血液学巨幼细胞贫血

1、血液学巨幼细胞贫血血液学巨幼细胞贫血第1页/共43页 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血（megaloblastic anemiamegaloblastic anemia）第2页/共43页贫血（贫血（anemia)anemia)MCV: mean corpuscular volume 第3页/共43页贫血（贫血（anemia)anemia)MCV: mean corpuscular volume 正细胞性贫血正细胞性贫血 Normocytic anemiaNormocytic anemia大细胞性贫血大细胞性贫血 macrocytic anemiamacrocytic anemia小细胞性贫血小细胞性贫

2、血 microcytic anemiamicrocytic anemia第4页/共43页定定 义义 巨幼细胞贫血是由于血细胞巨幼细胞贫血是由于血细胞DNADNA合合成障碍所致的一种贫血，其共同的细胞成障碍所致的一种贫血，其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现出现“巨幼变巨幼变”。 由于叶酸和（或）维生素由于叶酸和（或）维生素B12B12缺乏缺乏是引起巨幼细胞贫血最常见原因。是引起巨幼细胞贫血最常见原因。第5页/共43页一、叶酸和维生素一、叶酸和维生素B12B12的代谢和功能的代谢和功能二、病因和发病机制二、病因和发病机制三、临床表现三、临床表现四、

3、实验室检查四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断六、治疗六、治疗 七、预防七、预防内内 容容 提提 要要第6页/共43页叶酸叶酸（folic acidfolic acid） 是蝶谷氨酸和具有类似生物活性的相关混是蝶谷氨酸和具有类似生物活性的相关混合物的总称，属水溶性合物的总称，属水溶性B B族维生素，叶酸性质族维生素，叶酸性质极不稳定，易被光及热分解。极不稳定，易被光及热分解。叶酸的代谢和功能叶酸的代谢和功能叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。人体不能合成，必须从食人体不能合成，必须从食物中获取。物中获取。第7页/共43页H2N-NNOHNN-

4、CH2 -NH-C-NH-CH-CH2-CH2-COOHCOOHO喋啶喋啶对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸谷氨酸谷氨酸叶叶 酸酸 结结 构构 图图喋酰谷氨酸喋酰谷氨酸 (pteroylglutamic acid)(pteroylglutamic acid)510第8页/共43页叶酸代谢叶酸代谢 叶酸叶酸 每日每日200g（孕妇，哺乳者（孕妇，哺乳者300500g （多谷氨酸形式）（多谷氨酸形式）5-甲基甲基四氢叶酸四氢叶酸甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶四氢叶酸四氢叶酸 （生化反应（生化反应） 叶酸受体叶酸受体 多谷氨酸盐形式多谷氨酸盐形式（储存（储存510mg ） 食物食物空肠空肠血浆血浆细胞细胞肝脏肝

5、脏肾脏肾脏肠道肠道 刷状缘分泌刷状缘分泌谷氨酰胺羧肽酶谷氨酰胺羧肽酶分解为单谷氨酸盐分解为单谷氨酸盐 （5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸)非特异性血清蛋白松散结合非特异性血清蛋白松散结合第9页/共43页叶酸功能叶酸功能活性辅酶形式活性辅酶形式：还原型四氢叶酸还原型四氢叶酸功能：分子间一碳基团转移的辅酶，脱氧尿苷功能：分子间一碳基团转移的辅酶，脱氧尿苷酸转变为胸苷酸反应中和嘌呤合成中均需叶酸酸转变为胸苷酸反应中和嘌呤合成中均需叶酸N5-MeTHFN5-MeTHFTHF结合的叶酸结合的叶酸receptorCb1甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶第10页/共43页甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨

6、酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)蛋氨酸蛋氨酸四氢叶酸四氢叶酸(THF)(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶叶酸为叶酸为DNA合成过程中的重要辅酶合成过程中的重要辅酶第11页/共43页维生素维生素B B1212代谢代谢维生素维生素B B1212又称钴胺，属于可啉类化合物又称钴胺，属于可啉类化合物人体不能合成人体不能合成VBVB1212 来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉

7、、来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、蛋、乳是蛋、乳是VBVB1212最丰富的来源。最丰富的来源。第12页/共43页食物食物Cb1-蛋白蛋白胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解降解胰蛋白酶胰蛋白酶IF-Cb1IF-Cb1回肠回肠IF-Cb1受体受体IF： 内因子内因子R ：R 蛋白蛋白Cb-转钴蛋白转钴蛋白II细胞细胞维生素维生素B12B12每日每日2-5g2-5g（生长（生长发育、孕妇，哺乳发育、孕妇，哺乳者需要量增加者需要量增加IFIF35mg肝肝肠肝循环肠肝循环排泄：尿，每日排泄：尿，每日30ng，泪液、唾液、乳汁亦可排出微量，泪液、唾液、乳汁亦可排出微量胰腺胰腺

8、第13页/共43页维生素维生素B12功能功能辅酶辅酶维生素维生素B12依赖性酶反应：依赖性酶反应：蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶( (维生素维生素B12;B12;甲基钴胺甲基钴胺) )：合成合成甲硫氨酸，又称甲基同型半胱氨酸，此反应中甲硫氨酸，又称甲基同型半胱氨酸，此反应中甲基来源为甲基叶酸；甲基来源为甲基叶酸；甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A A变位酶：变位酶：将甲基丙二酰辅将甲基丙二酰辅酶酶A转变为丁二酰辅酶转变为丁二酰辅酶A。第14页/共43页甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)甲基甲基同型半胱氨同型半胱氨四氢叶酸四氢叶

9、酸(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶叶酸和维生素叶酸和维生素B12均为均为DNA合成过程中的重要辅酶合成过程中的重要辅酶第15页/共43页dUMPdTMPdUTPGCATTTCTGGCATTTCTGGCATTTCTGCGUAAAGACGCATTTCTGCGUAAAGACCGACDNA复制复制切除切除错误的修补错误的修补第16页/共43页甲基丙二酰甲基丙二酰CoA丁二酰辅酶丁二酰辅酶A腺苷钴胺素腺苷钴胺素

10、甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A A变位酶变位酶丙酰丙酰CoA支链脂肪酸支链脂肪酸丙二酸辅酶丙二酸辅酶A鞘磷脂鞘磷脂脱髓鞘脱髓鞘神经功能障碍神经功能障碍甲基化受损甲基化受损同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)蛋氨酸（甲硫氨酸）蛋氨酸（甲硫氨酸）第17页/共43页病因和发病机制病因和发病机制B12缺乏缺乏*内因子缺乏内因子缺乏*小肠疾患小肠疾患*药物诱发药物诱发*其他其他叶酸缺乏叶酸缺乏*摄入不足摄入不足*吸收不良吸收不良*需求量增加需求量增加*药物影响药物影响第18页/共43页一、叶酸缺乏一、叶酸缺乏1 1、 摄入不足：摄入不足： 膳食不足（疏

11、菜缺乏或过分烹煮）酗酒膳食不足（疏菜缺乏或过分烹煮）酗酒2 2、需要量增加：、需要量增加： 妊娠及哺乳；婴幼儿生长及青少年发育妊娠及哺乳；婴幼儿生长及青少年发育期；甲状腺功能亢进、溶血性贫血、恶性肿瘤、某些皮肤期；甲状腺功能亢进、溶血性贫血、恶性肿瘤、某些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）病（皮肤癌、牛皮癣）3 3、 吸收不良：空肠手术；热带口炎性腹泻、麦胶性肠病。吸收不良：空肠手术；热带口炎性腹泻、麦胶性肠病。4 4、 药物影响：氨甲喋呤、苯妥英钠、抑氮磺胺吡啶药物影响：氨甲喋呤、苯妥英钠、抑氮磺胺吡啶5 5、 丢失过多：血液透析丢失过多：血液透析病病 因因第19页/共43页甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同

12、型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)蛋氨酸蛋氨酸四氢叶酸四氢叶酸(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶药物性巨幼细胞贫血药物性巨幼细胞贫血甲氨喋呤甲氨喋呤抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗病毒药物抗病毒药物第20页/共43页二、维生素二、维生素B12B12缺乏缺乏 1 1、摄入减少：、摄入减少：膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）；膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）；胃酸缺乏（萎

13、缩性胃炎及全胃切除术后）胃酸缺乏（萎缩性胃炎及全胃切除术后）2 2、吸收利用障碍：、吸收利用障碍：内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子细胞丢失）、恶性贫血（存在内因子抗体）、胃细胞丢失）、恶性贫血（存在内因子抗体）、胃粘膜损伤（腐蚀性或萎缩性）。粘膜损伤（腐蚀性或萎缩性）。小肠疾患：小肠细胞过度增殖综合征小肠疾患：小肠细胞过度增殖综合征药物诱发：对氨基水杨酸、乙醇等药物诱发：对氨基水杨酸、乙醇等其它：先天性转钴蛋白其它：先天性转钴蛋白II II缺乏、慢性胰腺炎、长缺乏、慢性胰腺炎、长期血液透析期血液透析病病 因因第21页/共43页食物食物Cb1-

14、蛋白蛋白胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解降解胰蛋白酶胰蛋白酶IF-Cb1IF-Cb1回肠回肠IF-Cb1受体受体IF 内因子内因子R R 蛋白蛋白恶性贫血恶性贫血第22页/共43页叶酸或维生素叶酸或维生素B B1212缺乏缺乏DNA合成障碍合成障碍N N5 5甲基甲基FH4FH4N N5 5，N N1010甲烯基甲烯基FH4FH4核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血 全血细胞、上皮细胞全血细胞、上皮细胞维生素维生素B B1212发发 病病 机机 制制脱髓鞘脱髓鞘神经功能障碍神经功能障碍第23页/共43页一、血液系统表现：一、血液系统表现： 贫

15、血症状、黄疸、少数患者脾大贫血症状、黄疸、少数患者脾大二、非血液系统表现二、非血液系统表现 消化系统：食欲不振、舌炎、舌乳头萎消化系统：食欲不振、舌炎、舌乳头萎缩，呈缩，呈“牛肉样舌牛肉样舌”； 神经系统：四肢远端麻木、深感觉障碍、神经系统：四肢远端麻木、深感觉障碍、精神症状精神症状 其它：体重下降、低热其它：体重下降、低热临临 床床 表表 现现第24页/共43页一、血象一、血象 大细胞性贫血、严重者三系减少大细胞性贫血、严重者三系减少 中性粒细胞分叶过多中性粒细胞分叶过多 网织红细胞正常或轻度增多网织红细胞正常或轻度增多二、骨髓象二、骨髓象 有核细胞增生活跃有核细胞增生活跃 各系细胞巨幼变，

16、胞核发育晚于胞浆各系细胞巨幼变，胞核发育晚于胞浆实实 验验 室室 检检 查查第25页/共43页normalMicrocytic Macrocytic MCV（平均红细胞体积）（平均红细胞体积）=红细胞容积红细胞容积/红细胞数红细胞数 （80-100 fL） MCH （平均红细胞血红蛋白量）（平均红细胞血红蛋白量）=血红蛋白量血红蛋白量/红细胞数红细胞数 （27-34 pg） MCHC （平均红细胞血红蛋白浓度）（平均红细胞血红蛋白浓度）=血红蛋白量血红蛋白量/红细胞容积红细胞容积 （32-35%）大细胞正色素性贫血大细胞正色素性贫血 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 小细胞低色素性贫血小细

17、胞低色素性贫血第26页/共43页normalmegaloblastic anemia一、血象一、血象第27页/共43页二、骨髓象二、骨髓象normalMegaloblastic anemia第28页/共43页骨髓象骨髓象第29页/共43页三、生化检查三、生化检查 1 1、叶酸和维生素、叶酸和维生素B12B12测定：测定：是诊断的重要依是诊断的重要依据，血清叶酸据，血清叶酸6.81nmol/L6.81nmol/L，红细胞叶酸，红细胞叶酸227nmol/L227nmol/L，血清维生素，血清维生素B1274Pmol/LB1274Pmol/L2 2、胆红质代谢：、胆红质代谢：胆红素轻度升高、尿胆原排

18、胆红素轻度升高、尿胆原排泄增多泄增多3 3、铁代谢：、铁代谢：如不伴缺铁，血清铁升高、骨髓如不伴缺铁，血清铁升高、骨髓细胞内外铁正常或轻度增高细胞内外铁正常或轻度增高4 4、红细胞酶类：、红细胞酶类：LDHLDH、G-6PDG-6PD、-羟丁酸羟丁酸脱氢酶脱氢酶5 5、其它、其它实实 验验 室室 检检 查查（1 1）schillingschilling试验：有助于试验：有助于判断维生素判断维生素B12B12缺乏的原因缺乏的原因（2 2）脱氧尿核苷抑制试验：）脱氧尿核苷抑制试验：有助于疑难病例诊断有助于疑难病例诊断 （3 3）胃液分析：恶性贫血）胃液分析：恶性贫血胃酸呈真性缺乏胃酸呈真性缺乏（4

19、 4）内因子抗体）内因子抗体 第30页/共43页一、诊断一、诊断 病病 史史体体 格格 检检 查查实验室检查实验室检查治疗反应治疗反应诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断叶酸和维生素叶酸和维生素B12B12摄入和需摄入和需求情况，贫血求情况，贫血表现表现 贫血貌贫血貌 “镜面舌镜面舌”大细胞贫血大细胞贫血中性粒细胞分叶过多中性粒细胞分叶过多骨髓三系造血细胞呈典型骨髓三系造血细胞呈典型 的巨幼变的巨幼变 试验性给予叶试验性给予叶酸、酸、VB12VB12，如果，如果4646天网织红细天网织红细胞上升，有助于胞上升，有助于诊断诊断第31页/共43页二、鉴别诊断二、鉴别诊断 与引起全血细胞减少和骨

20、髓中与引起全血细胞减少和骨髓中出现巨幼样变的疾病相鉴别出现巨幼样变的疾病相鉴别诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断再障再障红白血病红白血病MDSMDSPNHPNH第32页/共43页 一、病因治疗一、病因治疗二、叶酸治疗二、叶酸治疗 叶酸叶酸510mg510mg，每日，每日3 3次口服，吸收不良者，四氢叶次口服，吸收不良者，四氢叶酸钙酸钙36mg36mg肌注肌注 ，每日一次直至血象恢复正常，每日一次直至血象恢复正常 伴维生素伴维生素B12B12缺乏者，同时补充，否则会加重神经系缺乏者，同时补充，否则会加重神经系统症状统症状 三、维生素三、维生素B12B12治疗治疗 维生素维生素B12 100

21、B12 100g g，肌注，每日，肌注，每日1 1次，直至血象恢复次，直至血象恢复正常正常 全胃切除或恶性贫血者，需终生维持治疗，每月全胃切除或恶性贫血者，需终生维持治疗，每月1 1次。次。治治 疗疗第33页/共43页疗效判定疗效判定网织红：网织红：4-64-6天上升，天上升，1010天达高峰天达高峰骨髓巨幼变迅速改变骨髓巨幼变迅速改变血象：血象：1-21-2个月内恢复正常个月内恢复正常第34页/共43页治 疗注意事项：注意事项：* 注意合并缺铁注意合并缺铁* 注意低钾血症注意低钾血症* 一般不单用叶酸一般不单用叶酸第35页/共43页 改善膳食改善膳食 加强孕、产妇、哺乳、婴幼儿营养加强孕、产

22、妇、哺乳、婴幼儿营养 治疗肠道疾病治疗肠道疾病 替代治疗替代治疗预预 防防第36页/共43页重点：重点：1. 叶酸与维生素叶酸与维生素B12代谢；代谢； 难点难点2.病因和发病机制；病因和发病机制；3. 临床表现；临床表现；4.实验室检查；实验室检查；5.诊断和鉴别诊断；诊断和鉴别诊断；6. 治疗及疗效判定治疗及疗效判定课程小结课程小结第37页/共43页谢谢大家谢谢大家HAVE A GOOD DAY!第38页/共43页维生素维生素B B1212代谢代谢维生素维生素B B1212又称钴胺，属于可啉类化合物又称钴胺，属于可啉类化合物人体不能合成人体不能合成VBVB1212 来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、蛋、乳是蛋、乳是VBVB1212最丰富的来源。最丰富的来源。第39页/共43页dUMPdTMPd