支气管哮喘详解学习教案

1、会计学1支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)详解详解第一页，共80页。哮喘(xiochun)突发而死因哮喘(xiochun)医治无效而死第2页/共80页第二页，共80页。运动n如 美国跳水名将洛加尼斯第3页/共80页第三页，共80页。第4页/共80页第四页，共80页。第5页/共80页第五页，共80页。平滑肌收缩(shu su)治疗(zhlio)策略支气管扩张剂解痉为主第6页/共80页第六页，共80页。上皮脱落(tulu)，受损炎症(ynzhng)，水肿粘液，血浆渗出治疗策略 吸入激素长期抗炎提 倡高剂量第7页/共80页第七页，共80页。平滑肌上皮肺泡(fipo)隔上皮脱落(tulu)，受损炎

2、症，水肿粘液，血浆渗出平滑肌收缩治疗策略：抗炎+解痉联合治疗第8页/共80页第八页，共80页。哮喘的本质是气道炎症哮喘的本质是气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛哮喘的病理生理特征是气道高反应性哮喘的病理生理特征是气道高反应性哮喘并非都有喘息症状，不典型的可表现为咳嗽哮喘并非都有喘息症状，不典型的可表现为咳嗽(k su)、胸闷等、胸闷等哮喘是可逆性气流受限，可自行缓解或治疗缓解。但哮喘是可逆性气流受限，可自行缓解或治疗缓解。但随病程延长可发生气道重塑和不可逆性狭窄随病程延长可发生气道重塑和不可逆性狭窄第9页/共80页第九页，共80页。儿童高于成人，男女发病率大致相同，发达国高于发展中国家，城市高于农

3、村儿童高于成人，男女发病率大致相同，发达国高于发展中国家，城市高于农村(nngcn)。部分病人有家族史。部分病人有家族史。第10页/共80页第十页，共80页。第11页/共80页第十一页，共80页。第12页/共80页第十二页，共80页。豚草花粉(hufn) 栎树(l sh)花粉 槭树花粉(hufn) 杂草花粉 第13页/共80页第十三页，共80页。回病因(bngyn)第14页/共80页第十四页，共80页。第15页/共80页第十五页，共80页。1、免疫、免疫-炎症炎症(ynzhng)机制：机制： （二）发病（二）发病(f bng)机制机制第16页/共80页第十六页，共80页。抗原抗原(kngyun

4、)DC等细胞等细胞(xbo)加工处理加工处理抗原抗原Th2淋巴淋巴细胞细胞B淋巴淋巴细胞细胞IgE肥大、嗜肥大、嗜碱细胞碱细胞结合结合抗原抗原交交联联释放多种活性介质释放多种活性介质平滑肌收缩平滑肌收缩黏液分泌黏液分泌血管通透性增加血管通透性增加炎症细胞浸润炎症细胞浸润第17页/共80页第十七页，共80页。第18页/共80页第十八页，共80页。 l 活化的活化的Th2因子直接激活多种炎症细胞，使之在气道因子直接激活多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集，炎症细胞相互作用导致浸润和聚集，炎症细胞相互作用导致50多种炎性介质和多种炎性介质和25种以上的细胞因子，炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相种以上的

5、细胞因子，炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络作用构成复杂的网络(wnglu)，相互作用和影响，使气，相互作用和影响，使气道炎症持续存在，导致气道反应性增高，气道收缩，黏膜道炎症持续存在，导致气道反应性增高，气道收缩，黏膜水肿，黏液分泌增加，血管渗漏，上皮细胞脱落等。水肿，黏液分泌增加，血管渗漏，上皮细胞脱落等。第19页/共80页第十九页，共80页。肥大细胞、嗜酸粒细胞等肥大细胞、嗜酸粒细胞等在气道内浸润在气道内浸润(jnrn)和聚和聚集集相互作用相互作用分泌分泌(fnm)多种炎症介质多种炎症介质(组胺组胺及及PG、LT、PAF、ECF、NCF、TX等等)复杂复杂(fz)的的炎症

6、网络炎症网络细胞因子细胞因子（ThTh2 2细胞）细胞）渗出、黏膜水肿渗出、黏膜水肿黏液分泌增加黏液分泌增加气道狭窄气道狭窄气流受限气流受限 喘喘长期：气道重塑长期：气道重塑 COPD?黏膜上皮破坏黏膜上皮破坏平滑肌收缩（LAR)第20页/共80页第二十页，共80页。第21页/共80页第二十一页，共80页。气道上皮细胞气道上皮细胞ET-1、MMP、TGF-成纤维细胞成纤维细胞(xbo)平滑肌细胞平滑肌细胞(xbo)气道重塑气道重塑第22页/共80页第二十二页，共80页。第23页/共80页第二十三页，共80页。因为：因为：1、多种炎症、多种炎症(ynzhng)细胞、介质、因子为收缩反应细胞、介质

7、、因子为收缩反应（主要是变态反应导致）做好了充分的准备。（主要是变态反应导致）做好了充分的准备。恶性循恶性循环环2、气道上皮损害、气道上皮损害上皮下神经末梢上皮下神经末梢(shn jn m sho)裸露裸露2、气道高反应、气道高反应(fnyng)性：性：气道高反应性（气道高反应性（airway hyperresponsiveness,AHR):气道对各种刺激因子表现出的过早过强的是收缩反应。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道对各种刺激因子表现出的过早过强的是收缩反应。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。炎症炎症3、平滑肌增生、肥大、平滑肌增生、肥大收缩能力收缩能力解释反复发作

8、第24页/共80页第二十四页，共80页。肾上腺素能神经肾上腺素能神经(shnjng)胆碱能神经胆碱能神经(shnjng)非肾上腺素能非胆碱能神经非肾上腺素能非胆碱能神经(shnjng)受体受体2受体受体M受体受体平衡平衡(pnghng)失调失调 M4、神经、神经(shnjng)机制机制收缩收缩松弛松弛收缩收缩第25页/共80页第二十五页，共80页。气道炎症气道炎症 本质第26页/共80页第二十六页，共80页。三三 哮喘的病理哮喘的病理(bngl)(bngl)改变改变肉眼：早期没变化，以后可见肺气肿改变；气道肉眼：早期没变化，以后可见肺气肿改变；气道 分泌物积聚，黏液栓，黏膜充血水肿，分泌物积聚

9、，黏液栓，黏膜充血水肿，皱皱 襞形成。襞形成。镜下：镜下： 以嗜酸细胞为主的炎症细胞浸润。以嗜酸细胞为主的炎症细胞浸润。 支气管上皮损伤支气管上皮损伤(snshng)、脱落。、脱落。 黏膜下腺体、杯状细胞增生，分泌亢进黏膜下腺体、杯状细胞增生，分泌亢进。 黏膜下组织血管扩张，黏膜水肿。黏膜下组织血管扩张，黏膜水肿。 平滑肌和纤维组织增生，基底膜增厚导平滑肌和纤维组织增生，基底膜增厚导 致气道重构。致气道重构。第27页/共80页第二十七页，共80页。平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脱落上皮脱落粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张哮喘时支气管病理改变哮喘

10、时支气管病理改变第28页/共80页第二十八页，共80页。哮喘哮喘(xiochun)时的上皮损伤及基膜时的上皮损伤及基膜重塑重塑哮喘哮喘(xiochun)正常正常(zhngchng)第29页/共80页第二十九页，共80页。o气管(qgun)镜下气管(qgun)粘膜图片第30页/共80页第三十页，共80页。(fgn)。寂静胸（沉默肺）。寂静胸（沉默肺）第31页/共80页第三十一页，共80页。第32页/共80页第三十二页，共80页。第33页/共80页第三十三页，共80页。第34页/共80页第三十四页，共80页。1、通气、通气(tng q)功能检测：阻塞性通气功能检测：阻塞性通气(tng q)功能障碍

11、功能障碍 2、支气管激发试验：、支气管激发试验： 前提前提(qint)：FEV170% 用途：测定气道反应性用途：测定气道反应性 阳性判断：阳性判断：FEV1下降下降 20%FEV1 /FVCFEV1 /FVC ，FEV1 % MMFR ， PEF第35页/共80页第三十五页，共80页。3、支气管舒张、支气管舒张(shzhng)实验：实验： 前提：前提：FEV170%预计值预计值 用途：测定气道气流受限的可逆性用途：测定气道气流受限的可逆性 阳性判断：阳性判断：FEV1增加增加 12%且绝对值增加且绝对值增加 200ml4、PEF及其变异率测定：及其变异率测定： 测定气道气流测定气道气流(ql

12、i)受限的可逆性受限的可逆性 阳性：阳性： PEF变异率变异率 20% 第36页/共80页第三十六页，共80页。第37页/共80页第三十七页，共80页。第38页/共80页第三十八页，共80页。第39页/共80页第三十九页，共80页。（二）分期、分级（二）分期、分级急性发作期：气促、胸闷急性发作期：气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生或、咳嗽等症状突然发生或加重，常加重，常 伴呼吸伴呼吸困难，以呼气流量降低为困难，以呼气流量降低为特征，常因接特征，常因接 触变应触变应原等刺激或治疗不当所致原等刺激或治疗不当所致。慢性持续期：每周均有不慢性持续期：每周均有不同程度或频度出现症状。同程度或频度出现症状。缓

13、解期：经治疗或未经治缓解期：经治疗或未经治疗，症状体征消失疗，症状体征消失(xiosh)，肺功能恢复到，肺功能恢复到 急性发作前急性发作前的水平，并维持的水平，并维持3月以上月以上第40页/共80页第四十页，共80页。临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常30次/分钟 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率120次/分钟120次/分钟或脉率变慢或不规

14、则奇脉（1025mmHg） PaO2（吸空气）正常6080mmHg60mmHg PaCO245mmHg SaO2（吸空气） 95%90%95%90% 第41页/共80页第四十一页，共80页。第42页/共80页第四十二页，共80页。白天症状白天症状活动受限活动受限夜间症状夜间症状/夜醒夜醒需要缓解症状药物需要缓解症状药物肺功能肺功能 (PEF或或 FEV1)急性发作急性发作第43页/共80页第四十三页，共80页。第44页/共80页第四十四页，共80页。八、并发症八、并发症1、气胸、气胸(q xin)、纵隔气肿、纵隔气肿2、慢支、肺气肿、肺心病、慢支、肺气肿、肺心病第45页/共80页第四十五页，共

15、80页。治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化 治疗治疗 发作期发作期: 快速快速(kui s)缓解症状，抗炎、缓解症状，抗炎、平喘平喘 缓解期缓解期: 长期控制症状，抗炎；降低气道长期控制症状，抗炎；降低气道高反应性；高反应性； 防止气道重塑；避免激发因素；做防止气道重塑；避免激发因素；做好自我好自我 管理管理第46页/共80页第四十六页，共80页。提倡提倡(tchng)吸入疗吸入疗法法 吸入疗法与口服给药相比，具有(jyu)以下优势药物直达肺部用量小作用快安全性高疗效好-副作用少第47页/共80页第四十七页，共80页。第48页/共80页第四十八页，共8

16、0页。第49页/共80页第四十九页，共80页。（二）药物（二）药物(yow)治疗治疗药药物物(yow)止喘药止喘药（缓解哮（缓解哮喘喘(xiochun)发作发作）抗炎药抗炎药（控制哮（控制哮喘喘(xiochun)发作发作）2受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类糖皮质激素糖皮质激素第50页/共80页第五十页，共80页。一）支气管扩张剂一）支气管扩张剂1、 2受体激动剂受体激动剂 ：控制症状：控制症状(zhngzhung)首选首选 返茶碱(chjin)机制：兴奋机制：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞胞 内内cAMP增加，游离增加，游离Ca2+减少，从而使

17、平减少，从而使平 滑肌舒张。长效药物有抗炎作用，增加纤滑肌舒张。长效药物有抗炎作用，增加纤 毛黏液运输功能。毛黏液运输功能。特点：起效迅速，是控制急性发作首选特点：起效迅速，是控制急性发作首选(shu xun)药。药。药物：短效（沙丁胺醇、特布他林，药物：短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小时）小时） 长效（沙美特罗、福莫特罗，长效（沙美特罗、福莫特罗，12小时）小时）第51页/共80页第五十一页，共80页。第52页/共80页第五十二页，共80页。返治疗(zhlio) 机制：阻断胆碱能受体（机制：阻断胆碱能受体（M受体），降低迷受体），降低迷走神走神 经兴奋性而舒张经兴奋性而舒张(shzhng)

18、支气管。支气管。减少黏液分泌。减少黏液分泌。 特点：不易耐药，吸入后约特点：不易耐药，吸入后约10分钟起效，比分钟起效，比2受受 体激动剂梢慢。尤适用夜间哮喘和痰体激动剂梢慢。尤适用夜间哮喘和痰多的多的 患者。患者。 药物：异丙托溴胺（对药物：异丙托溴胺（对M受体无选择性）受体无选择性） 噻托溴胺（选择作用噻托溴胺（选择作用M3、M1受体）受体） 副作用：口干，口苦，眼压高，尿潴留等。副作用：口干，口苦，眼压高，尿潴留等。 2.抗胆碱能药物抗胆碱能药物(yow)吸入制剂吸入制剂第53页/共80页第五十三页，共80页。第54页/共80页第五十四页，共80页。机机制制(j(jzhzh) )抑制炎症

19、细胞的趋化、活化抑制炎症细胞的趋化、活化抑制炎症介质的合成抑制炎症介质的合成(hchng)(hchng)和释放和释放抗渗漏作用抗渗漏作用提高提高受体的反应性受体的反应性阻止气道重塑阻止气道重塑二）抗炎药二）抗炎药1 1、糖皮质激素、糖皮质激素第55页/共80页第五十五页，共80页。糖皮质激素糖皮质激素。嗜酸性(sunxn)细胞-淋巴细胞肥大细胞巨嗜细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏受体腺体分泌数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量56第56页/共80页第五十六页，共80页。糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用的抗炎作用(zuyng)(zuyng)机制机制皮

20、质激素受体皮质激素受体热休克热休克(xik)(xik)蛋白蛋白9090核膜核膜(h m)mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶环氧酶环氧酶2 (COX-2)2 (COX-2)磷脂酶磷脂酶 A A2 2 NKNK2 2- -受体受体内皮素内皮素-1-1 脂皮素脂皮素 -1-1 - -受体受体内核酶内核酶中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGREGRE糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.第57页/共80页第五十七页，共80页。第58页/共80页第五十八页，共80页。用药用

21、药(yn yo)(yn yo)途径：途径： 吸入（倍氯米松、布地奈德吸入（倍氯米松、布地奈德、福替卡松）、福替卡松）口服口服( (强的松）强的松）静脉（地米、甲强龙、氢化静脉（地米、甲强龙、氢化可的松）可的松） 第59页/共80页第五十九页，共80页。第60页/共80页第六十页，共80页。2-受体受体 激素对激素对2-受体的作用受体的作用 激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001第61页/共80页第六十一页，共80页。(Barnes, N. Eng. J. Me

22、d.1995)第62页/共80页第六十二页，共80页。第63页/共80页第六十三页，共80页。第64页/共80页第六十四页，共80页。第65页/共80页第六十五页，共80页。快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA2002年)第66页/共80页第六十六页，共80页。治疗方案治疗方案(fng n)(fng n)： GINA GINA(global initiative (global initiative for asthma)for asthma) 全球哮喘防治创全球哮喘防治创议议 分期分级治分期分级治疗疗第67页/共80页第六十七页，共80页。（三）、急性（三）、急性(jxng)(

23、jxng)发作期：发作期： 止喘止喘缓解气道狭窄缓解气道狭窄气道气道狭窄狭窄(xi(xizhizhi) )原原因因平滑肌痉挛平滑肌痉挛(jn (jn lun)lun)炎症炎症: :黏膜水肿：黏膜水肿：2 2受体激动剂受体激动剂茶碱茶碱抗胆碱药抗胆碱药糖皮质激素糖皮质激素第68页/共80页第六十八页，共80页。抗胆碱能药抗胆碱能药或口服激素。必要时静脉注射茶或口服激素。必要时静脉注射茶碱。碱。第69页/共80页第六十九页，共80页。第70页/共80页第七十页，共80页。（四）慢性（四）慢性(mn xng)(mn xng)持续期：抗持续期：抗炎炎 + + 止喘止喘分级治疗分级治疗(zhlio)(zhlio)（长期）：长期）：* *