规范手术后疼痛的管理

1、会计学1规范手术后疼痛的管理规范手术后疼痛的管理第1页/共90页第2页/共90页第3页/共90页第4页/共90页第5页/共90页第6页/共90页第7页/共90页第8页/共90页第9页/共90页第10页/共90页第11页/共90页第12页/共90页第13页/共90页第14页/共90页第15页/共90页第16页/共90页第17页/共90页第18页/共90页第19页/共90页躯体来源躯体来源非癌症疾病非癌症疾病 癌癌 症症衰弱的症状衰弱的症状治疗副作用治疗副作用压抑压抑失去社会地位失去社会地位失去工作失去工作( (威信、收入威信、收入) )家庭中的地位家庭中的地位慢性疲劳、失眠慢性疲劳、失眠身体变形

2、身体变形愤怒愤怒官僚作风造成失误官僚作风造成失误朋友不探视朋友不探视推迟诊断推迟诊断庸医庸医治疗失效治疗失效忧虑忧虑医院及家庭护理医院及家庭护理担心家庭担心家庭担心死亡担心死亡精神不安、内疚精神不安、内疚担心疼痛担心疼痛家庭经济家庭经济身体失控身体失控不确定的未来不确定的未来第20页/共90页第21页/共90页第22页/共90页第23页/共90页第24页/共90页第25页/共90页对因治疗对因治疗对症治疗对症治疗抗感染治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗药物治疗药物治疗 三阶梯药物止痛疗法三阶梯药物止痛疗法 心理学方法心理学方法麻醉麻醉末梢神经阻滞末梢神经阻滞肌筋触点注射肌筋触点注射自主神经阻断

3、自主神经阻断鞘内神经阻滞鞘内神经阻滞神经外科手术神经外科手术手术手术放疗放疗化疗化疗第26页/共90页第27页/共90页第28页/共90页第29页/共90页围手术期疼痛治疗不足围手术期疼痛治疗不足治疗不足的原因治疗不足的原因第30页/共90页疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼疼 痛痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和

4、最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)第31页/共90页外周神经元外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛第32页/共90页第33页/共90页第34页/共90页第35页/共90页第36页/共90页第37页/共90页第3

5、8页/共90页第39页/共90页第40页/共90页第41页/共90页第42页/共90页第43页/共90页第44页/共90页第45页/共90页第46页/共90页第47页/共90页第48页/共90页第49页/共90页第50页/共90页第51页/共90页 常常用用的的非非鸦鸦片片类类癌癌痛痛止止痛痛药药物物分分 类类常常用用有有效效剂剂量量(每每 46 小小时时， mg)给给药药途途径径主主要要副副作作用用阿阿司司匹匹林林2501000口口服服过过敏敏、胃胃剌剌激激、血血小小板板功功能能障障碍碍扑扑热热息息痛痛5001000口口服服肝肝、肾肾毒毒性性布布洛洛芬芬200400口口服服胃胃肠肠道道剌剌激

6、激、血血小小板板减减少少非非鸦鸦片片类类萘萘普普生生250500口口服服胃胃肠肠道道剌剌激激第52页/共90页第53页/共90页 常常用用的的弱弱鸦鸦片片类类止止痛痛药药 药药名名 成成份份 剂剂型型 价价格格( (元元) ) 磷磷酸酸可可待待因因 3 30 0m mg g/ /片片 0 0. .5 59 9 达达宁宁 丙丙氧氧芬芬 5 50 0m mg g/ /片片 1 1. .3 39 9 扑扑热热息息痛痛 2 25 50 0m mg g/ /片片 路路盖盖克克 双双氢氢可可待待因因 1 10 0m mg g/ /片片 1 1. .8 83 3 扑扑热热息息痛痛 5 50 00 0m mg

7、 g/ /片片 诺诺福福丁丁 可可待待因因 1 15 5m mg g/ /片片 4 4. .2 25 5 扑扑热热息息痛痛 3 30 00 0m mg g/ /片片 曲曲马马多多 1 10 00 0m mg g/ /片片 6 6. .9 90 0 曲曲马马多多 1 10 00 0m mg g/ /支支 1 18 8. .3 30 0 第54页/共90页第55页/共90页第56页/共90页第57页/共90页第58页/共90页轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如: 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如: 髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌

8、面外科颌面外科如如: 开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs (排除禁忌症排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或

9、阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射第59页/共90页超前镇痛和预防性镇痛超前镇痛和预防性镇痛Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前普遍理解的

10、临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用用持续的、多模式的镇痛持续的、多模式的镇痛。通过阻止。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性术后的有效镇痛手段

11、，降低术后慢性疼痛的发生。疼痛的发生。超前镇痛超前镇痛（preemptive analgesia）预防性镇痛预防性镇痛（Preventive Analgesia）第60页/共90页第61页/共90页 同时抑制同时抑制COX-1和和COX-2，从而，从而抑制前列腺素表抑制前列腺素表达达1 具有抗炎作用具有抗炎作用1 无阿片类相关不无阿片类相关不良反应良反应1 降低运动性疼痛降低运动性疼痛2 多模式镇痛多模式镇痛1 胃肠道不良反应，胃肠道不良反应，尤其对于会发生应尤其对于会发生应激性溃疡的术后患激性溃疡的术后患者更加危险者更加危险1 影响血小板功能，影响血小板功能，增加围术期出血风增加围术期出血风

12、险险1 封顶效应封顶效应3 肾脏功能衰竭患者肾脏功能衰竭患者慎用慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et

13、 al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用机制 临床优势主要限制第62页/共90页非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康氯诺昔康塞来昔布塞来昔布注射用注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布备注备注 原则上所有原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼中度疼痛的镇痛痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式

14、镇痛的组成部分第63页/共90页中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物

15、中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项第64页/共90页不良反应不良反应阿司匹林阿司匹林非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂血小板功能血小板功能不可逆性不可逆性 可逆性改变可逆性改变不影响不影响消化道损伤消化道损伤 低于非选择性低于非选择性NSAIDs肾脏损伤肾脏损伤 心血管副作用心血管副作用 备注是否选择性是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物类药物的类反应的类反应第65页/共90页第66页/共90页第67页/共90页第68页/共90页第69页/共90页第70页/共90页 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时