护理风险管理

1、v1. 1. 风险管理背景材料风险管理背景材料 v2. 2. 风险管理的基本概念风险管理的基本概念v3. 3. 风险管理类型风险管理类型 v4. 4. 风险管理程序风险管理程序v5. 5. 护理人员在风险管理中的角色护理人员在风险管理中的角色 2001.9.11恐怖分子劫持飞机撞击美国纽约世贸中心和华盛顿五角大楼恐怖分子劫持飞机撞击美国纽约世贸中心和华盛顿五角大楼 医院风险管理起源于医院风险管理起源于2020世纪世纪8080年代，美国年代，美国一些医疗机构将商业策略融入健康照顾机构中，一些医疗机构将商业策略融入健康照顾机构中，把工业企业中的产品责任预防机构借鉴到医院。把工业企业中的产品责任预防

2、机构借鉴到医院。将风险管理的原理和方法引入医疗风险的管理，将风险管理的原理和方法引入医疗风险的管理，能够更有效地发现、处理和控制医疗活动中的能够更有效地发现、处理和控制医疗活动中的各种风险，更有效地减少民众健康权益损失。各种风险，更有效地减少民众健康权益损失。医疗风险管理的研究已经成为医疗活动管理的医疗风险管理的研究已经成为医疗活动管理的热点。热点。 v美国杜克大学对医疗风险的定义美国杜克大学对医疗风险的定义：“遭受损失的可能性遭受损失的可能性”。v存在于医疗机构内部的、整个诊疗过程存在于医疗机构内部的、整个诊疗过程中的，中的，可能会导致医疗机构和患者各可能会导致医疗机构和患者各种损失和伤害的

3、不确定性。种损失和伤害的不确定性。 在病人的诊断、预防、治疗和护理过程中，在病人的诊断、预防、治疗和护理过程中，病人权益因医护人员病人权益因医护人员临床实务不当临床实务不当而遭受侵而遭受侵害，致使医疗机构和医护人员承担相应的民事、害，致使医疗机构和医护人员承担相应的民事、行政或刑事责任，进而遭受经济赔偿损失、社行政或刑事责任，进而遭受经济赔偿损失、社会名誉毁坏、医疗市场削减、组织目标实现受会名誉毁坏、医疗市场削减、组织目标实现受阻等多种不良后果的可能性。阻等多种不良后果的可能性。 李庆功李庆功护理风险管理护理风险管理临床实务不当：错误、差错、疏忽、违规等各种不安临床实务不当：错误、差错、疏忽、

4、违规等各种不安全行为、或故意侵权行为和犯罪行为全行为、或故意侵权行为和犯罪行为。临床风险管理临床风险管理v临床风险管理是医疗风险管理和护理风险管临床风险管理是医疗风险管理和护理风险管理的统称。理的统称。v是指通过一系列是指通过一系列主动的主动的、以、以管理为导向的专业活管理为导向的专业活动动，在最大程度上降低临床风险、减少医疗事故，在最大程度上降低临床风险、减少医疗事故以及由此而导致的医院经济损失和名誉损害，保以及由此而导致的医院经济损失和名誉损害，保证医院组织目标的顺利实现。证医院组织目标的顺利实现。v护理风险管理是临床风险管理一个重要组成部分，护理风险管理是临床风险管理一个重要组成部分，适

5、用于护理工作中的适用于护理工作中的。临床风险因素临床风险因素v临床风险因素种类繁多，从医疗机构的病人安全和临床风险因素种类繁多，从医疗机构的病人安全和损失预防这两方面来看，可分为下列不同的范畴：损失预防这两方面来看，可分为下列不同的范畴：医护人员的不安全行为；医护人员的不安全行为；医护人员不安全行为的促发因素；医护人员不安全行为的促发因素；医护人员的故意侵权与犯罪行为；医护人员的故意侵权与犯罪行为；医疗机构的系统性病人安全问题；医疗机构的系统性病人安全问题；健康服务的产业性病人安全问题；健康服务的产业性病人安全问题；临床伦理冲突临床伦理冲突临床风险损害临床风险损害临床风险损害也叫做病人安全事故

6、损害，临床风险损害也叫做病人安全事故损害，是临床风险事件损伤的各种不良后果。是临床风险事件损伤的各种不良后果。临床风险损害不仅限于病人的机体结构和临床风险损害不仅限于病人的机体结构和生理功能的损伤后果，还包括病人及其家生理功能的损伤后果，还包括病人及其家庭的心理、社会和经济等各方面的种种不庭的心理、社会和经济等各方面的种种不良后果和损失。良后果和损失。 v病人生活质量、生理功能、心理和经济损失等的病人生活质量、生理功能、心理和经济损失等的损损害，包括：损损害，包括：身体痛苦、各种残疾、植物人状态和死亡等生身体痛苦、各种残疾、植物人状态和死亡等生命健康损失；命健康损失；震惊、愤怒、精神痛苦、焦虑

7、和抑郁，对康复震惊、愤怒、精神痛苦、焦虑和抑郁，对康复的忧虑和对进一步治疗的恐惧等心理损害；的忧虑和对进一步治疗的恐惧等心理损害；工资损失、医疗费用支出和家属为了照顾病人工资损失、医疗费用支出和家属为了照顾病人而耽误工作等各种经济损失；而耽误工作等各种经济损失；自理能力、家庭生活能力、工作能力、社交能自理能力、家庭生活能力、工作能力、社交能力丧失等生活品质损失，或由此导致的失业和力丧失等生活品质损失，或由此导致的失业和婚姻破裂等严重的社会后果。婚姻破裂等严重的社会后果。 临床风险损害临床风险损害v医疗机构及其医护人员也要承受医疗机构及其医护人员也要承受相应的损害，例如被起诉、赔偿相应的损害，例

8、如被起诉、赔偿损失、纪律处分、专业声誉破坏、损失、纪律处分、专业声誉破坏、自尊心和自信心受损等多重不良自尊心和自信心受损等多重不良后果。后果。护士条例护士条例的护理临床风险管理的有关规定的护理临床风险管理的有关规定v第三十一条，护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医第三十一条，护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。疗事故处理的有关规定承担法律责任。v第十一条，县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立第十一条，县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将该记录本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将该记录记入护士执业信

9、息系统。护士执业不良记录包括护士因违记入护士执业信息系统。护士执业不良记录包括护士因违反本条例以及其它卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技反本条例以及其它卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。v第二十六条，医疗卫生机构建立护士岗位责任制并进行监第二十六条，医疗卫生机构建立护士岗位责任制并进行监督检查；护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，督检查；护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做

10、出处理，并将调查处理情况告知投卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。诉人。v病人因素病人因素v医源性因素医源性因素v医疗护理业务技术因素医疗护理业务技术因素v药物性因素药物性因素v医院卫生学因素医院卫生学因素v医疗设备因素医疗设备因素v组织管理因素组织管理因素v环境因素（职业安全）环境因素（职业安全）v管理的策略错误或失误、制度不健全、执管理的策略错误或失误、制度不健全、执行力、管理措施不到位；行力、管理措施不到位；v监控缺乏力度，对潜在的风险因素，缺乏监控缺乏力度，对潜在的风险因素，缺乏预见性；预见性；v教育培训不重视或培训教育流于形式；教育培训不重视或培训教育流于形式；v

11、资源配置不足、人员配置不合理或缺编。资源配置不足、人员配置不合理或缺编。组织管理的因素组织管理的因素风险因素风险因素v与病区环境有关：与病区环境有关：地滑没提醒标志导致病人摔伤；地滑没提醒标志导致病人摔伤；意识障碍、烦躁病人未置床栏导致病人坠床；意识障碍、烦躁病人未置床栏导致病人坠床；危险品管理、使用不当危险品管理、使用不当, ,如氧气如氧气, ,电源插座等检电源插座等检查不及时影响抢救。查不及时影响抢救。v与急救药品、设备、用品有关：与急救药品、设备、用品有关：不常用仪器疏于管理不常用仪器疏于管理, ,出现故障延缓救治出现故障延缓救治操作不熟练延误抢救时机或引致纠纷操作不熟练延误抢救时机或引

12、致纠纷配套用品质量不符合要求配套用品质量不符合要求潜在风险问题潜在风险问题v与操作有关：与操作有关：操作不当导致的病人意外、并发症操作不当导致的病人意外、并发症昏迷、瘫痪、神经血管受损病人用热疗时昏迷、瘫痪、神经血管受损病人用热疗时, ,不不交代注意事项而致烫伤交代注意事项而致烫伤; ;生活不能自理者协助翻身不慎损伤皮肤或各种生活不能自理者协助翻身不慎损伤皮肤或各种原因引发的压疮；原因引发的压疮；v“慎独慎独”精神欠缺引发的风险精神欠缺引发的风险：有章不循或有章不循或“慎独慎独”精神不够精神不够, ,导致责任风险；导致责任风险；v与合法权益告知有关：与合法权益告知有关：如术前术后注意事项告知；

13、化验标本留取方如术前术后注意事项告知；化验标本留取方法、目的注意事项的告知不当影响诊疗效果；法、目的注意事项的告知不当影响诊疗效果；特殊费用的提前告知不执行。特殊费用的提前告知不执行。潜在风险因素潜在风险因素v与医疗费用有关：与医疗费用有关：不规范的收费，未提供清单等导致纠纷。不规范的收费，未提供清单等导致纠纷。患者欠费患者欠费, ,催费时不注意技巧或对所收费用不催费时不注意技巧或对所收费用不能圆满解释能圆满解释三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则v二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进v4.2.4.1.4.2.4.1.建立医疗风险防范确保患者安全的机制建立医

14、疗风险防范确保患者安全的机制有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。分析、处理和监控等内容。有针对主要风险制定的相应制度、流程、预案或规有针对主要风险制定的相应制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件发生。范，并严格落实，防范不良事件发生。根据情况医院对员工做医疗风险的预警通告。根据情况医院对员工做医疗风险的预警通告。对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施进措施建立跨部门的协调讨论机制建立跨部门的协调讨论机制有信息化的医疗风险监控与预警系统。有信息化的医疗风险

15、监控与预警系统。落实患者安全目标落实患者安全目标三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则v二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进v4.2.4.3.4.2.4.3.开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育培训。能的教育培训。有防范医疗风险的相关教育与培训、其中包括患者安全有防范医疗风险的相关教育与培训、其中包括患者安全典型案例的分析。典型案例的分析。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育培训的课程有针对共性及各科室专业特点制定相关教育培训的课程内容。内容。有针对性医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案有针对性医疗

16、风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。等进行培训的计划并实施。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率80%80%对培训效果进行追踪评价，有持续改进。对培训效果进行追踪评价，有持续改进。风险风险识别识别 风险风险 评估评估选择风险选择风险管理技术管理技术风险管理风险管理效果评价效果评价进入下一个风险管理周期进入下一个风险管理周期v直接风险：直接风险：v来自于护理人员的临来自于护理人员的临床失误，床失误，v例：给药差错、药物例：给药差错、药物渗漏、血标本标识错渗漏、血标本标识错误、住院期发生压疮、误、住院期发生压疮、热敷导致烫伤、护理热敷

17、导致烫伤、护理不当导管脱出等。不当导管脱出等。v间接风险间接风险v如输液器不合格、医如输液器不合格、医疗设备故障、护理用疗设备故障、护理用品供应不充足；或行品供应不充足；或行政管理系统不完善，政管理系统不完善，人员配置不充足、不人员配置不充足、不合理，人员缺乏相关合理，人员缺乏相关培训等。培训等。 识别风险的方法识别风险的方法v反思历年的质量问题和不良事件反思历年的质量问题和不良事件v借鉴外部医疗护理不良事件的资讯借鉴外部医疗护理不良事件的资讯v审查医疗和护理记录；审查医疗和护理记录；v观察临床医疗和护理活动过程；观察临床医疗和护理活动过程；v考核护理人员能力考核护理人员能力v审查投诉、调查问

18、卷信息（病人或医护人员）审查投诉、调查问卷信息（病人或医护人员）v审查常规的临床绩效数据审查常规的临床绩效数据达成的质量指标达成的质量指标v通过模拟一种疑难病人诊疗护理情境，以预测临床通过模拟一种疑难病人诊疗护理情境，以预测临床风险风险v设定某一复杂个案的诊疗护理过程路径与环节，提设定某一复杂个案的诊疗护理过程路径与环节，提出可能出现的风险出可能出现的风险 护理风险护理风险“三重点三重点”的识别的识别v高风险环节和高风险时段：高风险环节和高风险时段：治疗抢救、交接班、病人接送、调换床位等环节治疗抢救、交接班、病人接送、调换床位等环节工作繁忙、团队合作、交接班前后、中午、夜班、工作繁忙、团队合作

19、、交接班前后、中午、夜班、节假日等时段节假日等时段v高风险的护士人群：高风险的护士人群：新入职、转岗、操作不规范、知识老化、责新入职、转岗、操作不规范、知识老化、责任心不强、业务水平较差、实习护士以及那任心不强、业务水平较差、实习护士以及那些陷入家庭纠纷与精神困扰的护理人员。些陷入家庭纠纷与精神困扰的护理人员。 高风险的病人高风险的病人v高风险病人包括，但不限于：高风险病人包括，但不限于：需要转送的病人需要转送的病人长期卧床的病人长期卧床的病人躁动不安或精神异常的病人躁动不安或精神异常的病人病情危重的病人或病情复杂的病人病情危重的病人或病情复杂的病人恶液质的病人恶液质的病人静脉输入刺激性药物的

20、病人静脉输入刺激性药物的病人老年人、婴幼儿、孕产妇等特殊患者人群老年人、婴幼儿、孕产妇等特殊患者人群不遵从医嘱者不遵从医嘱者危重病人的查核管理危重病人的查核管理关键过程的识别关键过程的识别特殊病人的查核管理特殊病人的查核管理转床、转科、检查过程管理转床、转科、检查过程管理围手术期病人查核管理围手术期病人查核管理输血与药物使用查核管理输血与药物使用查核管理风险识别风险识别v护理风险既可以来自护士，也可以来护理风险既可以来自护士，也可以来自病人。对于护士安全而言，护理风自病人。对于护士安全而言，护理风险识别，也包括识别护士遭受职业暴险识别，也包括识别护士遭受职业暴露、工作场所暴力、遭受被诉侵权、露

21、、工作场所暴力、遭受被诉侵权、遭受诉讼、赔偿的风险等等遭受诉讼、赔偿的风险等等。 临床风险水平的识别临床风险水平的识别v1.1.轻度风险：立即实施又快又简单的治理措施，当轻度风险：立即实施又快又简单的治理措施，当资源允许时，进一步作出治理行动几乎。资源允许时，进一步作出治理行动几乎。v3.3.高度临床风险：尽可能快地采取治理措施，行动高度临床风险：尽可能快地采取治理措施，行动期限不得晚于半年。期限不得晚于半年。v4.4.极高临床风险：采取紧急行动，包括通知医院高极高临床风险：采取紧急行动，包括通知医院高层领导，立即组织实施各种补救措施。层领导，立即组织实施各种补救措施。潜在影响潜在影响定义定义

22、0无伤害无伤害对健康没有伤害对健康没有伤害1轻微伤害轻微伤害对个人工作和完成目前劳动没有伤害对个人工作和完成目前劳动没有伤害2小伤害小伤害对完成目前工作有影响，如某些行动不便或需对完成目前工作有影响，如某些行动不便或需要一周以内的休息才能恢复要一周以内的休息才能恢复3重大伤害重大伤害导致对某些工作能力的永久丧失或需要经过长导致对某些工作能力的永久丧失或需要经过长期恢复才能工作期恢复才能工作4一人死亡一人死亡一人死亡或永久丧失全部工作能力一人死亡或永久丧失全部工作能力5多人死亡多人死亡多人死亡多人死亡表表1 1：风险事件对人的影响：风险事件对人的影响潜在影响潜在影响定义定义0无损失无损失对财产、

23、设备没有损坏对财产、设备没有损坏1轻微损失轻微损失对设备使用没妨碍，只需要少量的修理费用对设备使用没妨碍，只需要少量的修理费用2小损伤小损伤给设备操作带来轻度不便，需要停工修理给设备操作带来轻度不便，需要停工修理3局部损失局部损失设备局部损害，修理可以重新开始设备局部损害，修理可以重新开始4严重损失严重损失设备部分丧失，必须停工设备部分丧失，必须停工5特大损失特大损失设备全部丧失或报废，大范围损失设备全部丧失或报废，大范围损失表表2 2：风险事件对财产的影响：风险事件对财产的影响潜在影响潜在影响定义定义0无影响无影响没有环境影响没有环境影响1轻微影响轻微影响可以忽略的环境影响，当地环境破坏在小

24、范围内可以忽略的环境影响，当地环境破坏在小范围内2小影响小影响破坏大到足以影响环境，单项超过基本或预定的标破坏大到足以影响环境，单项超过基本或预定的标准准3局部影响局部影响环境影响多项超过基本的或预设的标准，并超出了环境影响多项超过基本的或预设的标准，并超出了一定范围一定范围4严重影响严重影响严重的环境破坏，组织机构被责令把污染的环境恢严重的环境破坏，组织机构被责令把污染的环境恢复到污染前水平复到污染前水平5巨大影响巨大影响对环境的持续严重破坏或扩散到很大区域，对组织对环境的持续严重破坏或扩散到很大区域，对组织机构造成业务影响或严重经济损失，持续破坏预先机构造成业务影响或严重经济损失，持续破坏

25、预先规定的环境界限规定的环境界限表表3 3：风险事件对环境的影响：风险事件对环境的影响潜在影响潜在影响定义定义0无影响无影响没有社会公众反应没有社会公众反应 1轻微影响轻微影响公众对事件有反应，但是没有公众表示关注公众对事件有反应，但是没有公众表示关注 2有限影响有限影响受到一些当地公众关注或一些指责；一些媒体有报道受到一些当地公众关注或一些指责；一些媒体有报道 3很大影响很大影响引起整个区域公众的关注，大量的指责，当地媒体大量引起整个区域公众的关注，大量的指责，当地媒体大量反面的报道；国家媒体或当地反面的报道；国家媒体或当地/国家政策的可能限制措施国家政策的可能限制措施或许可证影响；引发群众

26、集会或许可证影响；引发群众集会 4国内影响国内影响引起国内公众的反应，持续不断的指责，国家级媒体的引起国内公众的反应，持续不断的指责，国家级媒体的大量负面报道；地区大量负面报道；地区/国家政策的可能限制措施或许可证国家政策的可能限制措施或许可证影响；引发群众集会影响；引发群众集会5国际影响国际影响引起国际影响和国际关注；媒体大量反面报道或国际政引起国际影响和国际关注；媒体大量反面报道或国际政策上的关注；受到群众的压力；对承包方或业主在策上的关注；受到群众的压力；对承包方或业主在其他国家的经营产生不利影响其他国家的经营产生不利影响 表表4：事件对声誉的影响：事件对声誉的影响重大事件稽查（重大事件

27、稽查（SEASEA） v“重大事件重大事件”可以是不良的医疗可以是不良的医疗/ /护理事件，也可护理事件，也可以是优良的事件，既可从反面的临床失误中吸取经以是优良的事件，既可从反面的临床失误中吸取经验教训，也可从正面的优质个案中学到有价值的病验教训，也可从正面的优质个案中学到有价值的病人安全经验。人安全经验。促进医疗团队沟通；促进医疗团队沟通；增进医护人员对于职责的理解；增进医护人员对于职责的理解；参与决策；参与决策；提供表达意见和共享信息的机会；提供表达意见和共享信息的机会；增进医疗团队的凝聚力；增进医疗团队的凝聚力；提供打消医护人员顾虑的机会。提供打消医护人员顾虑的机会。吸取护理失误的经验

28、教训吸取护理失误的经验教训v根本原因分析（根本原因分析（RCARCA关键事故分析）关键事故分析）v所谓的所谓的“根本原因根本原因”，是存在于医院系统过程中，是存在于医院系统过程中的导致病人安全事故（显性失误）的各种潜在原的导致病人安全事故（显性失误）的各种潜在原因（隐性失误）。如果能够识别和控制它们，就因（隐性失误）。如果能够识别和控制它们，就可以避免安全事故的再次发生。可以避免安全事故的再次发生。 v针对选定的不良事件进行详尽的回溯性调查的一针对选定的不良事件进行详尽的回溯性调查的一种分析技术，以便更好地理解临床失误的各种影种分析技术，以便更好地理解临床失误的各种影响因素，既包括促发因素和防

29、御性因素。响因素，既包括促发因素和防御性因素。v这个过程必须有多学科的专业人员参与，因为可这个过程必须有多学科的专业人员参与，因为可以从不同的专业角度提出意见和建议。以从不同的专业角度提出意见和建议。选择风险管理技术（风险控制）选择风险管理技术（风险控制）v风险教育：风险教育：v风险预防风险预防v风险控制风险控制v风险接纳风险接纳v风险滞留风险滞留v风险转移风险转移v风险取消风险取消v风险处理中的法律事项准备与应付风险处理中的法律事项准备与应付对风险管理手段的效益性和适用性的分析检查、对风险管理手段的效益性和适用性的分析检查、评估和修正，为下一个周期提供更好的决策。评估和修正，为下一个周期提供更好的决策。效果评价信息反馈，效果评价信息反馈，如护理各项指标的达成情况、护理文书合格率是否提如护理各项指标的达成情况、护理文书合格率是否提高、护士的法律意识和防范风险意识是否增