四川省病案首页填写培训

1、 达州市各级医院达州市各级医院住院病案首页规范化培训住院病案首页规范化培训 达州市中心医院达州市中心医院 魏洪兵魏洪兵医济苍生医济苍生 爱泽天下爱泽天下7/6/ 病案首页的病案首页的重要性重要性： 是卫生信息的重要来源，是对医院宏是卫生信息的重要来源，是对医院宏观决策，医院评审评价工作的重要依观决策，医院评审评价工作的重要依据，可以结合疾病诊断相关分组（据，可以结合疾病诊断相关分组（DRGs），以及为医疗费用支付方式改），以及为医疗费用支付方式改革提供数据支撑，能够对各级医疗机革提供数据支撑，能够对各级医疗机构医疗质量进行动态监测，最终构医疗质量进行动态监测，最终各级各级医院卫生信息纳入全球云

2、计划医院卫生信息纳入全球云计划中。中。一、基本要求一、基本要求（一）凡本次修订的病案首（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照行说明的，仍按照卫生部卫生部关于修订下发住院病案首页关于修订下发住院病案首页的通知的通知（卫医发（卫医发20012001286286号）执行。号）执行。（二）签名部分可由相应（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员医师、护士、编码员手写手写签名签名或使用可靠的电子签或使用可靠的电子签名。名。 7/6/ （三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，的，应当在应当在“”内填写适当阿拉

3、伯内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的数字。栏目中没有可填写内容的，填写，填写“- -”。如：联系人没有电。如：联系人没有电话，在电话处填写话，在电话处填写“- -”。7/6/（四）疾病编码：指患者所罹患（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国疾病的标准编码。目前按照全国统一的统一的ICD-10ICD-10编码执行。编码执行。7/6/二、部分项目如何填写二、部分项目如何填写（一）（一）“医疗机构医疗机构”指患者住院指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按诊疗所在的医疗机构名称，按照照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登登记的机构名称填写。记的机构名称填写。 组织机构代码目

4、前按照组织机构代码目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由填写，代码由8 8位本体代码、连字位本体代码、连字符和符和1 1位检验码组成位检验码组成 7/6/7/6/（二）医疗付费方式分为：（二）医疗付费方式分为： 1.1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险； 2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险； 3.3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗； 4.4.贫困救助；贫困救助； 5.5.商业医疗保险；商业医疗保险； 6.6.全公费；全公费； 7.7.全自费；全自费； 8.8.其他社会保险；其他社会保

5、险； 9.9.其他。其他。 7/6/ 应当根据患者付费方式在应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险其他社会保险指生育保险、指生育保险、工伤保险、农民工保险等。工伤保险、农民工保险等。 7/6/（三）健康卡号：在已统一发放（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚的地区填写健康卡号码，尚未发放未发放“健康卡健康卡”的地区的地区填写填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或等患者识别码或暂不填写暂不填写。7/6/（四）（四）“第第N N次住院次住院”指患者在指患者在本医疗机构住院诊治的本医疗机构住院

6、诊治的总总次数次数。（五）病案号：指本医疗机构为（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗原则上，同一患者在同一医疗机构住院应当使用同一病案号机构住院应当使用同一病案号。7/6/ （六）年龄：指患者的（六）年龄：指患者的实足年龄实足年龄，为患，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满年龄满1 1周岁的，以实足年龄的相应整周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足数填写；年龄不足1 1周岁的按照实足年周岁的按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代

7、表实足月龄，分数部数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分分母为3030，分子为不足，分子为不足1 1个月的天数个月的天数，如，如“2 15/302 15/30月月”代表患儿实足年龄代表患儿实足年龄为为2 2个月又个月又1515天天 （七）（七）从出生到从出生到2828天为新生儿期。出天为新生儿期。出生日当天为第生日当天为第0 0天。天。产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院；新生儿期住院的患儿应当填写的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。7/6/ 新生儿出生体重新生儿出生体重指患儿出生后第一小指患儿出生后第

8、一小时内第一次称得的重量，要求精确到时内第一次称得的重量，要求精确到1010克；克； 新生儿入院体重新生儿入院体重指患儿入院时称得的指患儿入院时称得的重量，要求精确到重量，要求精确到1010克。克。7/6/7/6/（八）出生地：指患者出生时所在地（八）出生地：指患者出生时所在地点点（九）籍贯：指患者祖居地或原籍（九）籍贯：指患者祖居地或原籍（十）身份证号：除无身份证号或因（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，其他特殊原因无法采集者外，住院住院患者入院时要如实填写患者入院时要如实填写1818位身份证位身份证号。号。7/6/（十一）职业：按照国家标准（十一）职业：按照国家标准个

9、人基个人基本信息分类与代码本信息分类与代码（GB/T2261.4GB/T2261.4）要）要求填写，共求填写，共1313种职业：种职业：7/6/ 11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.公司职员公司职员 21.21.企业管理人员企业管理人员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人员无业人员 80.80.退（离）休人退（离）休人员员 90.90.其他。其他。 根据患者情况，填根据患者情况，填写职业名称，如：写职

10、业名称，如：公司职员；公司职员；但但“工工人人”应填写具体工应填写具体工种如煤矿工人、油种如煤矿工人、油漆工人等漆工人等7/6/（十二）婚姻：指患者在住院时的（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：婚姻状态。可分为：1.1.未婚；未婚；2.2.已已婚；婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他其他。 应当根据患者婚姻状态在应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。期的常住地址。7/6/（十四）户口地址：指患者户（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在籍登记所在

11、地址，按户口所在地填写。地填写。 （十五）工作单位及地址：指患（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址者在就诊前的工作单位及地址。7/6/（十六）联系人（十六）联系人“关系关系”：指联系人与患：指联系人与患者之间的关系，参照者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孙子、孙女或外孙子、孙子、孙女或外孙子、外孙女，外孙女，5.5.父母，父母，6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.8/9.其他其他。根据。根

12、据联系人与患者实际关系情况填写，如：联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。，并可附加说明，如：同事。 7/6/（十七）入院途径：指患者收治入（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或构诊治后转诊入院，或其他其他途径入途径入院。院。（十八）转科科别：如果超过一次（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用以上的转科，用“”转接表示。转接表示。7/6/（十九）实际住院天数

13、：（十九）实际住院天数：入院日与出入院日与出院日只计算一天，院日只计算一天，例如：例如：20132013年年6 6月月1212日入院，日入院，20132013年年6 6月月1515日出院，计日出院，计住院天数为住院天数为3 3天。天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。院证上填写的门（急）诊诊断。7/6/ 1、入院诊断：指病人入院后入院诊断：指病人入院后48小时内小时内由主治医师或上级医师首次查房所确由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断定的诊断。另外，。另外，24小时内入

14、出院记小时内入出院记录或录或24小时内入院死亡记录的诊断也小时内入院死亡记录的诊断也应写成入院诊断。应写成入院诊断。 2、但但 入院记录（包括首次病程记录）入院记录（包括首次病程记录）的诊断应写成初步诊断（的诊断应写成初步诊断（初步诊断：初步诊断：指经住院医师检查后做的诊断）。指经住院医师检查后做的诊断）。 7/6/入院情况入院情况 1.危：危：指病人生命体征（脉搏、呼指病人生命体征（脉搏、呼吸、血压等）不平稳，直接威胁病吸、血压等）不平稳，直接威胁病人的生命，须立即进行抢救。人的生命，须立即进行抢救。 2.急：急：指急性发病、慢性病急性发指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤，须立即

15、作、急性中毒和意外损伤，须立即对病人和伤者明确诊断和治疗。对病人和伤者明确诊断和治疗。 3.一般：一般：指除指除危急危急情况以外的其他情况以外的其他情况。情况。7/6/ 抢救次数和成功次数：抢救次数和成功次数：只要生命体只要生命体征不稳（指脉搏、呼吸、血压等）征不稳（指脉搏、呼吸、血压等）都须抢救，每一次抢救都有特别记都须抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。经抢救生命体征能和抢救经过）。经抢救生命体征能平稳平稳24小时，就是抢救小时，就是抢救1次，成功次，成功1次；如次；如24小时内经抢救死亡，就是小时内经抢救死亡，就是抢救抢救1

16、次，成功次，成功0次；如抢救次；如抢救3天上天上死亡，就是抢救死亡，就是抢救3次，成功次，成功2次。次。7/6/ 对对猝死病人猝死病人，就不需要写抢救，就不需要写抢救记录，只写所见病程记录即可记录，只写所见病程记录即可。另外，。另外，对慢性消耗性疾病患对慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算者临终前的救治不作抢救计算。 （二十一）（二十一）出院诊断：出院诊断：指患者住院指患者住院时，临床医师根据患者所做的各项时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析、手术情况、病理诊断等综合分析得出的出院时最终诊断。得出的出院时

17、最终诊断。7/6/7/6/ 疾病诊断顺序的基本原则疾病诊断顺序的基本原则：主要治：主要治疗的疾病在前，末治疗的疾病及陈疗的疾病在前，末治疗的疾病及陈旧性疾病在后；严重的疾病在前，旧性疾病在后；严重的疾病在前，轻微的疾病在后；本科疾病在前，轻微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；对于一个复杂的疾他科疾病在后；对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在病诊断的填写，病因在前，症状在后后7/6/ 1.1.主要诊断：主要诊断： 指患者住院过程中对身体健指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断多，住院时间最长的疾病诊断7/6/ 主要诊

18、断选择原则：住院患者情况很主要诊断选择原则：住院患者情况很复杂，有因疾病就诊，也有因创伤或复杂，有因疾病就诊，也有因创伤或中毒就诊，还有因康复性治疗（如某中毒就诊，还有因康复性治疗（如某肿瘤术后、放疗后、化疗后等）或疑肿瘤术后、放疗后、化疗后等）或疑诊而住院观察等等，总之，不管到医诊而住院观察等等，总之，不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的院求医者是否存在病理上或精神上的损害，只要是住院患者都应至少得到损害，只要是住院患者都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者，就需要选择主要诊断。者，就需要选择主要诊断。7/6/外科的主要诊断一般指患者住外科的主要诊

19、断一般指患者住院接受手术进行治疗的疾病。院接受手术进行治疗的疾病。手术并发症很严重的可以选为手术并发症很严重的可以选为主要诊断。主要诊断。急诊手术的并发症，如术后肺急诊手术的并发症，如术后肺栓塞应选为主要诊断；择期手栓塞应选为主要诊断；择期手术的并发症应选为其它诊断术的并发症应选为其它诊断7/6/产科的主要诊断指产科的主要手产科的主要诊断指产科的主要手术、主要并发症或伴随疾病，如剖术、主要并发症或伴随疾病，如剖宫产。宫产。患者有严重临床症状比原诊断要患者有严重临床症状比原诊断要严重的，如全身严重瘀斑可作为主严重的，如全身严重瘀斑可作为主要诊断。要诊断。多部位烧伤以烧伤程度最严重的多部位烧伤以烧

20、伤程度最严重的部位作为主要诊断。部位作为主要诊断。7/6/ 症状和体征不确定的可以发症状和体征不确定的可以发热、头痛，血尿等选为主要诊热、头痛，血尿等选为主要诊断，如检查清楚后选最重的疾断，如检查清楚后选最重的疾病为主要诊断；如两个相同时病为主要诊断；如两个相同时，以患者住院科室诊断为主要，以患者住院科室诊断为主要诊断。诊断。7/6/出院诊断不确定的疑似诊断也出院诊断不确定的疑似诊断也可以作为主要诊断，如肺癌？可以作为主要诊断，如肺癌？恶性肿瘤是第一次发现，无论恶性肿瘤是第一次发现，无论手术、放疗、化疗都以恶性肿手术、放疗、化疗都以恶性肿瘤作为主要诊断；以后以放、瘤作为主要诊断；以后以放、化疗

21、等住院时以放、化疗为主化疗等住院时以放、化疗为主要诊断等等。要诊断等等。7/6/ 2. 2.其他诊断：其他诊断：除主要诊断及医除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断院感染名称诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。，包括并发症和合并症。另外另外，患者住院期间发生意外情况患者住院期间发生意外情况，如意外跌倒骨折应作为其他，如意外跌倒骨折应作为其他诊断。诊断。7/6/ 强调什么是医院感染名称强调什么是医院感染名称：指：指在医院内获得的感染疾病名称在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开

22、始感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。或入院时已存在的感染。7/6/ 当院内感染成为主要治疗的当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染情况栏目中，同时在医院感染情况栏目中还要重复填写，但不必编码。还要重复填写，但不必编码。医院感染名称标准按卫生部诊医院感染名称标准按卫生部诊断标准执行。断标准执行。7/6/ （二十二）入院病情：指对患者入（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。院时病情评估情况。将出院将出院“诊断诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出出院诊断院诊断”在患者入院时是否已具有在患者入院时是否已

23、具有，分为：分为：1.1.有；有；2.2.临床未确定；临床未确定；3.3.情况不明；情况不明；4.4.无。根据患者具体情无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。阿拉伯数字。 1.1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因明确。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经，术后经病理亦诊断为乳腺癌。病理亦诊断为乳腺癌。7/6/7/6/ 2.2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在对应本出院诊断在入

24、院时临床未确定，或入院时该诊入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因断为可疑诊断。例如：患者因“乳乳腺恶性肿瘤不除外腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因缺入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定。出少病理结果，肿物性质未确定。出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。腺纤维瘤。7/6/ 3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口的潜伏期，因患者

25、入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。诊断或主观上未能明确此诊断。7/6/ 4. 4.无：无：在住院期间新发生的，在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。围手术期心肌梗死。7/6/ 出院情况：指治愈、好转、末愈、出院情况：指治愈、好转、末愈、死亡、其他。死亡、其他。 1 1、治愈治愈：指疾病经治疗后症状：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，应消失，但功能受到严重

26、损害者，应为好转，如肝癌切除术、胃壁为好转，如肝癌切除术、胃壁1 1型型切除术；如疾病症状消失，功能只切除术；如疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍算治愈，如胃受到轻微的损害，仍算治愈，如胃息肉切除术、阑尾炎切除术等。息肉切除术、阑尾炎切除术等。7/6/ 2 2、好转好转：指疾病治疗后，疾病：指疾病治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。症状减轻，功能有所恢复。 3 3、末愈末愈：指疾病经治疗后末见：指疾病经治疗后末见好转（无变化）或恶化。好转（无变化）或恶化。 4 4、死亡死亡：指住院病人的死亡，：指住院病人的死亡，包括末办理住院手续而实际上已收包括末办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。容

27、入院的死亡者。7/6/ 5 5、其他其他：包括患者入院后末进：包括患者入院后末进行治疗自动出院、转院以及其行治疗自动出院、转院以及其他原因而离院的患者（包括非他原因而离院的患者（包括非患者。患者。 另外，另外，什么叫末治患者什么叫末治患者：指患者来：指患者来院的主要目的因某种情况而末进行院的主要目的因某种情况而末进行处理的，如冠心病患者想做搭桥术处理的，如冠心病患者想做搭桥术，因有手术禁忌症或暂无材料等而，因有手术禁忌症或暂无材料等而出院者出院者7/6/7/6/ 特别强调：特别强调：什么叫非患者什么叫非患者： 指妊妇正常生产、人工流指妊妇正常生产、人工流产、引产；后续性治疗如癌症产、引产；后续

28、性治疗如癌症手术后手术后“化疗化疗”、“放疗放疗”；骨折患者骨折患者“取钢板取钢板”等均计入等均计入其他其他7/6/ （二十三）损伤、中毒的外部原（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。服农药。不可以笼统填写车祸、不可以笼统填写车祸、外伤等。外伤等。应当填写损伤、中毒的应当填写损伤、中毒的标准编码。标准编码。7/6/ （二十四）病理诊断：指各种活（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术

29、中冰冻的病理结果。包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理号：填写病理标本编号。7/6/ （二十五）药物过敏：指患者（二十五）药物过敏：指患者在在本次住院治疗以及既往就诊本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。物，如：青霉素。7/6/ （二十六）死亡患者尸检：指（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。以明确死亡原因。非死亡患者非死亡患者应当在应当在“”内填写内填写“- -”。7/6/（二十七）血型：指在本次住（二十七）血型：

30、指在本次住院期间进行血型检查明确，或院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者既往病历资料能够明确的患者血型。血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：数字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB；5.5.不详不详；6.6.未查。如果患者无既往血型资料未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按，本次住院也未进行血型检查，则按照照“6.6.未查未查”填写。填写。“RhRh”根据患者血根据患者血型检查结果填写。型检查结果填写。7/6/7/6/ . .诊断符合情况诊断符合情况: : 1 1、符合符合：指主要诊断完全相

31、符或：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符合时，为符诊断的前三个之一相符合时，为符合。合。7/6/2 2、不符合不符合：指主要诊断与所比：指主要诊断与所比较的诊断的前三个都不相符合较的诊断的前三个都不相符合时，为不符合。时，为不符合。3 3、不确定不确定：指疑诊或以症状、：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别时，为不确定而无法做出判别时，为不确定7/6/ 1 1、临床与病理诊断符合情况填写标、临床与病理诊断符合情况填写标准准

32、临床诊断是指出院诊断。出院诊临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下断与病理诊断符合与否的标准如下a a、出院主要诊断为肿瘤，无论病理、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性均视为符合。诊断为良性或恶性均视为符合。 .b .b、出院主要诊断为炎症，无、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。性感染，均视为符合。7/6/7/6/C C、病理诊断与出院诊断前三项诊断、病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。其中之一相符时为符合。d d 、病理报告未作诊断结论，但其、病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项

33、诊断相关为描述与出院诊断前三项诊断相关为不确定。不确定。7/6/ 2 2、放射与病理诊断符合情况填写标准：、放射与病理诊断符合情况填写标准： a a、诊断一致的为符合，不一致的为不符合诊断一致的为符合，不一致的为不符合。 b b、不肯定、不肯定：指报告单上未作诊断结论。放：指报告单上未作诊断结论。放射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊断的结论，仅有检查描述，如可疑性的诊断断的结论，仅有检查描述，如可疑性的诊断，带问号的诊断，建议做某种检查进一步明，带问号的诊断，建议做某种检查进一步明确诊断的结论等，都属于不肯定。确诊断的结论等，都属于不肯定。 C C、未

34、做、未做：病理或放射双方中有一方未做就：病理或放射双方中有一方未做就算未做。算未做。7/6/ （二十八）签名 1.1.医师签名要能体现医师签名要能体现三级医师负责制三级医师负责制。三级医师三级医师指住院医师、主治医师和具有指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。的医师。病案首页中病案首页中“科主任科主任”栏签名栏签名可以由科主任授权委托病区负责医师代可以由科主任授权委托病区负责医师代签名。三级医院以下必须科主任亲自签签名。三级医院以下必须科主任亲自签名名 2.2.主诊医师：主诊医师：指病区医疗小组负责医指病区医疗小组负责医师即师即医

35、疗组长。职称医疗组长。职称至少是至少是高年资主高年资主治医师及以上人员治医师及以上人员7/6/7/6/ 3.3.责任护士：指在已开展责任制护理的责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士科室，负责本患者整体护理的责任护士 4.4.编码员：指负责病案编目的分类人员编码员：指负责病案编目的分类人员 5.5.质控医师：指对病案终末质量进行检质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。查的医师。 6.6.质控护士：指对病案终末质量进行检质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。查的护士。 7.7.质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。 7/6/ （二十九）手术及操作

36、编码：目前按照（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的全国统一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码执行。表编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术和操作编码。 （三十）（三十）手术级别：手术级别：指按照指按照医疗技医疗技术临床应用管理办法术临床应用管理办法（卫医政发（卫医政发200920091818号）要求，建立手术分级管号）要求，建立手术分级管理制度。理制度。根据风险性和难易程度不同根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，手术分为四级，填写相应手术级别填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：对应的阿拉伯数字：7/6/7/6/ 1

37、.1.一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：）：指风险较低、指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；过程简单、技术难度低的普通手术； 2.2.二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：）：指有一定风险指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；的手术； 3.3.三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：）：指风险较高、指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；过程较复杂、难度较大的手术； 4.4.四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：）：指风险高、过指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。程复杂、难度大的重大手术。 （三十一）手术及操作名称：

38、指手术（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。作名称。7/6/ 1、手术：、手术：是医生用医疗器械在患者身是医生用医疗器械在患者身体上进行切除缝合等治疗。体上进行切除缝合等治疗。 2、操作：、操作：是按一定的程序和技术要求是按一定的程序和技术要求进行的活动。在一次住院期间有手术进行的活动。在一次住院期间有手术也有操作，先填写手术，后填写操作也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果很多，填满。

39、按时间顺序填写，如果很多，填满为止，填写不下的可以不填，但操作为止，填写不下的可以不填，但操作记录要在病程中体现。记录要在病程中体现。7/6/7/6/ 特别强调：特别强调：首页由出院时所在科室首页由出院时所在科室填写，手术后转科的，在转科时要填写，手术后转科的，在转科时要把把“首页首页”中手术及操作名称及相中手术及操作名称及相关项目填全。关项目填全。 （三十二）切口愈合等级，按以下（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：要求填写：7/6/ 1.01.0类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐

40、单孔腹腔镜手术等。经脐单孔腹腔镜手术等。 2.2.愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态等三种情况。合情况尚未明确的状态等三种情况。7/6/7/6/ 3.3.术后死亡的病例，术后死亡的病例，若死亡时已经拆线若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按写；若死亡时未拆线，切口的分级按I I，IIII，IIIIII级填写于级填写于“/ /” 的左上方，愈的左上方，愈合类别在右下方填合类别在右下方填“0 0”；术后

41、未拆线出；术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。凡是没有皮肤切口的手术在首页上写。凡是没有皮肤切口的手术在首页上填写填写“0/00/0”。 凡是诊断、治疗性的操作，凡是诊断、治疗性的操作，如椎管内如椎管内注入、穿刺等，注入、穿刺等，在在“/ /”处不填写。处不填写。7/6/7/6/ （三十三）麻醉方式：指为患者进（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、如全麻、局麻局麻、硬膜外麻等。、硬膜外麻等。 麻醉医师填写问题：如果没有麻醉麻醉医师填写问题：如果没有麻醉医师参与，仅仅是医师参与，仅仅是局部

42、局部麻醉时，可麻醉时，可以不填写以不填写。 7/6/ DDDDDD数：数： 抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）：以克数）：以克为单位为单位 DDD值：按照值：按照WHO推荐的药物限定日推荐的药物限定日剂量计算（剂量计算（defined daily doses , DDD），），同一通用名的药物剂型不同同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同值也不同，DDD值为药物主要适应症以成人每日常值为药物主要适应症以成人每日常用剂量作为标准剂量，用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗将不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与药量换算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单

43、位。物价格和配方无关的测量单位。 某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数该抗菌药数该抗菌药物消耗量（克）物消耗量（克）/DDD值值 抗菌药物累计抗菌药物累计DDD数所有抗菌药数所有抗菌药物物DDD数的加和数的加和7/6/7/6/7/6/ 临床路径临床路径CP的定义的定义 临床路径临床路径(Clinical pathway, cp,)是一种包融是一种包融了质量保证、循证医学以及质量改进思想了质量保证、循证医学以及质量改进思想的质量管理方法的质量管理方法,将将CP应用于医院住院诊疗应用于医院住院诊疗质量实时控制中，旨在探索一种更好的住质量实时控制中，旨在探索一种更好的住院诊疗质量管理方式院诊疗质量管

44、理方式,促进住院诊疗质量持促进住院诊疗质量持续性改进续性改进,达到质量效益最大化。达到质量效益最大化。 临床路径最早称临床路径最早称“关键路径法关键路径法(Critical Paths Method CPM)”是美国杜邦公司在是美国杜邦公司在1957年为年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术。当时应用比较广泛划的一种管理技术。当时应用比较广泛,成成为管理的基本技术之一。到了为管理的基本技术之一。到了1990年年,美国美国波士顿的新英格兰医疗中心将之用于健康波士顿的新英格兰医疗中心将之用于健康照顾系统。照顾系统。7/6/7/6/ 该医院中心研

45、究表明该医院中心研究表明:低劣质量的医疗低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床医疗服务往往与不合理、不规范的临床医疗行为有关。行为有关。医疗服务标准化医疗服务标准化,可改进医疗可改进医疗效果效果,对某些病例住院期间按预定的医疗对某些病例住院期间按预定的医疗护理计划进行护理计划进行,既可达到预期效果又可缩既可达到预期效果又可缩短住院天数短住院天数,节约医疗费用节约医疗费用,当时取名当时取名“关键路径关键路径”。此种模式提出后受到美国。此种模式提出后受到美国医院界的重视、试行、推广医院界的重视、试行、推广成为目前较成为目前较盛行的既能贯彻持续质量改进盛行的既能贯彻持续质量改进(CQI)、又、

46、又能节约资源的治疗标准化模式能节约资源的治疗标准化模式,并称之为并称之为临床途径临床途径临床路径。临床路径。7/6/ CP的变异是指个别病人偏离标准的变异是指个别病人偏离标准CP程序程序的过程中出现变差的现象。的过程中出现变差的现象。CP的变异也的变异也可以这样定义（定义可以这样定义（定义1）、变异是在假）、变异是在假设的标准中出现偏差的过程。（定义设的标准中出现偏差的过程。（定义2）、变异是在任何预期的决定中有所变）、变异是在任何预期的决定中有所变化的过程。（定义化的过程。（定义3）、在）、在CP的环境中的环境中，最基本的定义为：实际的病人或结果，最基本的定义为：实际的病人或结果偏离了预期的

47、偏离了预期的标准、规范、费用、目标标准、规范、费用、目标或期望的结果或期望的结果。尽管变异的定义多种多。尽管变异的定义多种多样，但其样，但其共同点是偏离了规定的标准共同点是偏离了规定的标准。7/6/ 临床路径变异分析临床路径变异分析 一、以变异的来源分类：与系统相关的一、以变异的来源分类：与系统相关的变异、变异、 与服务人员相关的变异、与病人相关的与服务人员相关的变异、与病人相关的变异变异 二、以变异的性质分类：正性变异和负二、以变异的性质分类：正性变异和负性变异性变异 三、以变异管理分类：以变异管理分类三、以变异管理分类：以变异管理分类7/6/临床路径存在的问题临床路径存在的问题 1、入路径

48、的疾病定义不清。不稳定性、入路径的疾病定义不清。不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/I20.1冠冠状动脉痉挛状动脉痉挛/I20.9心绞痛）；行冠状动心绞痛）；行冠状动脉内支架置入术（脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）；指南一般具有多条路径）；指南一般具有多条路径，有不同的住院天数，差异很大。因此，有不同的住院天数，差异很大。因此，在管理上无法按表单执行。，在管理上无法按表单执行。 7/6/2022 2、入

49、路径的疾病治疗差异较大。急性心力、入路径的疾病治疗差异较大。急性心力衰竭（衰竭（ICD-10 I05风湿性二尖瓣狭窄伴充血风湿性二尖瓣狭窄伴充血性心力衰竭性心力衰竭-I09风湿性二尖瓣病伴充血性心风湿性二尖瓣病伴充血性心力衰竭，力衰竭，I11高血压性伴充血性心力衰竭高血压性伴充血性心力衰竭-I13高血压性心脏病和肾脏病伴有高血压性心脏病和肾脏病伴有(充血性充血性)心力心力衰竭，衰竭，I20不稳定性心绞痛伴充血性心力衰不稳定性心绞痛伴充血性心力衰竭竭I21.急性心肌梗死伴充血性心力衰竭急性心肌梗死伴充血性心力衰竭I22急急性随后性心肌梗死伴充血性心力衰竭性随后性心肌梗死伴充血性心力衰竭I23急急

50、性心肌梗死后心脏破裂伴心包积血伴充血性心肌梗死后心脏破裂伴心包积血伴充血性心力衰竭性心力衰竭I24冠状动脉闭塞伴充血性心力冠状动脉闭塞伴充血性心力衰竭衰竭I25动脉硬化性心血管病伴充血性心力动脉硬化性心血管病伴充血性心力衰竭。衰竭。 3、单纯的病种在临床上较少见、单纯的病种在临床上较少见. 输血反应：指输血后一切不适的临床表现。7/6/7/6/（三十四）（三十四）离院方式：离院方式：指患者本次指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：伯数字。主要包括：1.1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：）：指患者本指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出

51、次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况院，回到住地进一步康复等情况。7/6/ 2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：）：指医疗指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于相应医疗机构进一步诊治，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。要填写转入医疗机构的名称。7/6/ 3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇乡镇卫生院（代码为卫生院（代码为3 3）：）：指医疗机构指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往

52、相根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展开展情况。如果接收患者的社区卫生服情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 4.4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：）：指患者未指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病

53、情决定，属于非医嘱人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。离院。7/6/7/6/ 5.5.死亡（代码为死亡（代码为5 5）。）。指患者在指患者在住院期间死亡。住院期间死亡。 6.6.其他（代码为其他（代码为9 9）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。 7/6/ （三十五）（三十五）是否有出院是否有出院3131天内再住天内再住院计划：院计划：指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安排天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术、透析、目的，如：进行二次

54、手术、透析、放化疗等。放化疗等。 （三十六）（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。7/6/ （三十七）住院费用：总费用指患者（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不院费用清单

55、的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写，应当填写“自付金额自付金额”。7/6/7/6/住院费用共包括以下住院费用共包括以下1010个费用类型：个费用类型：1.1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。疗服务项目发生的费用。（1 1）一般医疗服务费：包括诊查费、床）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用位费、会诊费、营养咨询等费用（2 2）一般治疗操作费：包括注射、清创）一般治疗操作费：包括注射、清创、换

56、药、导尿、吸氧、抢救、重症监护、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用等费用7/6/（3 3）护理费：患者住院期间等级护理费）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。用及专项护理费用。（4 4）其他费用：病房取暖费、病房空调）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用费用（1 1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。有关检查项目费用。 （2 2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项）实验室诊断费：患者

57、住院期间进行各项实验室检验费用。实验室检验费用。7/6/（3 3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、造影、CTCT、磁共振检查、磁共振检查、B B超检查、核素超检查、核素扫描、扫描、PETPET等影像学检查费用等影像学检查费用（4 4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。用。7/6/7/6/ 3.治疗类：（1 1）非手术治疗项目费：临床利用无创手）非手术治疗项目费：临床利

58、用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。焦超声治疗等项目产生的费用。 （2 2）手术治疗费：临床利用有创手段进行）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费

59、用。种介入、孕产、手术治疗等费用。 4.4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗用。包括康复评定和治疗 7/6/7/6/5.5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。用。6.6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。品和生物制品费用。（1 1）西药费：患者住院期间使用西药所产生）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。的费用。（2 2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于药物所产生的费用，包含

60、于“西药费西药费”中中。7/6/ 7. 7.中药类：包括中成药和中草药费用。中药类：包括中成药和中草药费用。（1 1）中成药费：患者住院期间使用中成）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。中药制品。（2 2）中草药费：患者住院期间使用中草）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。皮、骨、器官等）和矿物药组