心跳骤停后的低温管理：争议中前进

1、嘉兴一院嘉兴一院 郁慧杰郁慧杰低温历史低温历史希波克拉底的著作里记载了冰希波克拉底的著作里记载了冰敷伤口可以止痛敷伤口可以止痛 5000年前年前17世纪世纪193850年代年代 Dr.Temple Fay发明了冰毯，将低发明了冰毯，将低温治疗引入现代医学温治疗引入现代医学 Williams等首次报道了患者等首次报道了患者 因接受低温治疗获得较好的预后因接受低温治疗获得较好的预后Dr James Curry 首次报道冷却对体温、脉搏首次报道冷却对体温、脉搏 和呼吸等生理参数的影响和呼吸等生理参数的影响医学领域的广泛应用医学领域的广泛应用心肺复苏后，神经功能保护心肺复苏后，神经功能保护严重颅脑创伤

2、，颅内高压严重颅脑创伤，颅内高压皮肤冷冻治疗组织反应轻，修复快，皮肤冷冻治疗组织反应轻，修复快，疤痕愈合良好，疮面毋需植皮；疤痕愈合良好，疮面毋需植皮；冷冻治疗肿瘤，周界明确、范围可预测冷冻治疗肿瘤，周界明确、范围可预测的冷冻坏死区。简便而无疼痛，很少出血。的冷冻坏死区。简便而无疼痛，很少出血。 必然的规律必然的规律肯定肯定争议争议理性评估理性评估及应用及应用一、低温脑保护作用的争议一、低温脑保护作用的争议 低温脑保护的实验验证和机制探索：低温脑保护的实验验证和机制探索：世纪年代开始大量动物和临床实验发现轻中度低温（）治疗也可以改善神经功能预后，且不良反应较深度低温明显减少。低温脑保护机制低温

3、脑保护机制降低脑代谢降低脑代谢保护血脑屏障、减轻脑水肿保护血脑屏障、减轻脑水肿降低脑热稽留降低脑热稽留改善脑对缺氧的耐受性改善脑对缺氧的耐受性抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡减轻氧化应激减轻氧化应激 影响血管活性物质分泌影响血管活性物质分泌抑制癫痫发作抑制癫痫发作影响基因表达影响基因表达Contents 1Contents 2改善细胞内外酸中毒改善细胞内外酸中毒低温治疗的副作用低温治疗的副作用 感染 凝血功能 伤口感染、褥疮 影响药物的性能 影响脏器功能感染及凝血感染及凝血 抑制免疫反应和炎症抑制免疫反应和炎症：抑制中性粒细胞和巨噬细胞的功能，并降低白细胞数量，抑制补体激活。 抗凝效应：抗凝效应：体温

4、时可出现轻度的血小板数量减少和功能障碍， 时凝血反应的某些环节也受抑制，增加出血的风险。药物的性能药物的性能 大多数酶介导反应的速度都是温度依赖性的，最佳的温度是38，低温降低这些反应的速度，使许多常药物的清除率降低，同时也影响了药物的效能，特别是血管活性药物、镇静和止痛药物。脏器功能的影响脏器功能的影响 1、心血管系统、心血管系统 心排血量减少、低血压、心动过缓和心房颤动。体温28可出现室颤，最终可致心脏停搏。其他脏器功能影响其他脏器功能影响 2.消化系统消化系统 胃肠道蠕动减弱，消化道出血，腹胀；肝脏解毒能力降低；并发急性胰腺炎和腮腺炎。 3.内分泌系统内分泌系统 高血糖症；甲状腺和垂体功

5、能受害。争议的暂时结束争议的暂时结束 年两项对院外患者进行轻度低温治疗的随机对照研究。亚低温对心跳骤停患者神经功能的保护 77例院外CA患者，亚低温43例，正常温度34例； 亚低温组有减小死亡率的趋势 神经系统预后良好比例明显升高 主要基于这两项证据，国际复苏联络委员会在年推荐“对于初始心律是室颤的院外成年患者，后但无意识的应该降温到并持续；这样的降温也利于院内的”患者。类似建议写入年心肺复苏和心血管急救指南。低温的划分低温的划分ContentsDescription of the contentsClick to add Text轻度低温轻度低温中度低温中度低温深度低温深度低温超深度低温超深

6、度低温二、目标温度（二、目标温度（TTM）的争议：最佳）的争议：最佳温度在哪里？温度在哪里？ 年一项对院外患者进行的前瞻性大样本研究进行，共纳入患者950例。和和两组患者有相似的病死率和两组患者有相似的病死率和神经功能预后神经功能预后 年心肺复苏和心血管急救指南年心肺复苏和心血管急救指南和协和协同指南一起发表的同指南一起发表的“国际复苏联络委员会高级生国际复苏联络委员会高级生命支持工作组的推荐声明命支持工作组的推荐声明”建议：后仍建议：后仍昏迷患者进行，目标温度（昏迷患者进行，目标温度（TTM）控制在）控制在之间的一个恒定值。之间的一个恒定值。最初节律为室颤或无脉室速的患者最初节律为室颤或无脉

7、室速的患者更低的目标温度更低的目标温度(32 (32 ) )使患者获得使患者获得更好的预后更好的预后争议仍然存在争议仍然存在目标温度的争议目标温度的争议 所以目前没有好的直接证据证明在之间哪个目标温度更加有效； 如Nielsen的研究中纳入的病例大部分为极早期复苏脑功能损伤较轻的患者（平均1 min开始初级生命支持，平均10 min开始高级生命支持）； 不同病因、不同复苏时间、复苏质量、脑功能损伤程度、合并症情况适合的温度不同； 临床医师个体化评估，进行更恰当的目标设定三、持续时间的争议三、持续时间的争议 目前大部分中目标温度的持续时间是，也有或。而这些研究中并没有不同持续时间的直接比较。32

8、327272小时与小时与33332424小时小时32327272小时与小时与33332424小时小时回顾性研究，回顾性研究，证据质量低。证据质量低。目前没有充足目前没有充足的临床证据证的临床证据证明哪个目标温明哪个目标温度持续时间是度持续时间是最佳的。最佳的。争议：争议：1. 1.低温持续的时间低温持续的时间是否应该与脑损是否应该与脑损伤病理生理过程伤病理生理过程持续时间相契合？持续时间相契合？不同患者持续时不同患者持续时间也不同。间也不同。2. 2.是否通过神经功是否通过神经功能评估、影像学能评估、影像学动态判断患者脑动态判断患者脑水肿的程度个体水肿的程度个体化持续时间更合化持续时间更合适？

9、适？颅脑创伤患者停用低温治疗后颅内压反跳颅脑创伤患者停用低温治疗后颅内压反跳四、的实施方法的争议 冰帽、冰毯、腋下腹股沟放置冰袋、温水或酒精擦拭身体及风扇等不能等同于的降温方法，但可以作为快速降温的辅助手段，ArcticSun温度管理系统更为合适，由覆盖患者部分体表的能量传递垫和水循环温度控制系统两部分组成。的实施方法的争议 两者达到目两者达到目标温度的速标温度的速度，出院存度，出院存活率和神经活率和神经功能恢复两功能恢复两者之间均无者之间均无显著差异。显著差异。 体表和血管内降温的比较体表和血管内降温的比较五、的开始时间的争议五、的开始时间的争议 年加拿大 指南建议最好后之内开始，虽然超出也是有益的，但延误时间越长获益就越少六、复温速度的争议六、复温速度的争议 反弹的发热.时会加重神经功能损伤，虽然目前没有高质量的临床证据证明具体的复温速度，临床上常把复温速度控制在（0.250.5)/。总结：争议中不断完善和前行总结：争议中不断完善和前行 是目前唯一被临床证实能提高是目前唯一被临床证实能提高CA、ROSC后昏迷患者的生存率并改善神经功后昏迷患者的生存率