第二章 钾 酸碱2(第2周3学时)

1、【概述概述】 正常人体内约含的钾离子3500mmol ，其中细胞内占98%，是细胞内的主要阳离子，细胞外仅占2%，血清钾3.55.5mmol/L。 正常人每日需40mmol的钾（约34g) 钾80%由肾排出，受醛固酮的调节。 钾离子主要功能：参与和维持细胞代谢，维持细胞内渗透压、酸碱平衡、是维持神经、肌肉组织兴奋性及心肌生理功能。 临床常见的紊乱有低血钾和高血钾二种低血钾低血钾 (hypokalemia) 指血清钾低于3.5mmol/L【病因病因】1、摄入不足：禁食、又未及时补钾。2、排出增多：胃肠液丢失，组织破坏渗液、长期用利尿剂、应用大量皮质激素或醛固酮增多症，促进肾远曲小管Na+K+ 交

2、换。 3、钾离子转移细胞内：合成增多，伤口愈合，碱中毒等钾进入细胞内【临床表现临床表现】主要为缺钾三联征： 1、神经肌肉：乏力，腱反射减弱或消失，小儿不能抬头，重者软瘫，当血钾降至2.5mmol/L以下时，呼吸肌麻痹，呼吸困难，表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。 2、胃肠道：腹胀、恶心、呕吐、肠呜音沉寂。 3、心肌：张力降低，第一心音低钝、传导阻滞、心律不齐 。【辅助检查辅助检查】1、血液检查：血清钾低于3.5mmol/L。 PH值增高，常合并碱中毒时。2、尿液检查：尿比重下降，合并碱中毒时由于低钾，肾H+Na+交换增加，故尿呈酸性（称反常酸性尿）。3、心电图：早期T波低平或倒置，继而S-T段降

3、低、QT间期延长，出现U波。【处理原则处理原则】 低钾的处理关健关健是：尽快恢复饮食或口服补钾，无法口服时才考虑V补充钾盐。高血钾高血钾(hyperkalemia) 指血清钾高于5.5mmol/L称之。【病因病因】1、摄入过多：输钾多、快或大量输入库血、青霉素钾盐等。2、排钾障碍：肾衰、少尿或无尿，醛固酮减低。3、大量组织破坏：创伤、休克、溶血。4、酸中毒：钾从细胞内移出。H+Na+， K+Na+。【临床表现临床表现】 1、神经肌肉：轻者：手足感觉异常、肢体麻木，肌肉抽痛。重者四肢乏力，腱反射消失，软瘫（四肢肌躯干肌呼吸肌），甚至窒息。 2、胃肠道：出现恶心，肠绞痛、腹泻。 3、心血管系统：心

4、率慢而无力，心律失常，传导阻滞，重者心跳停搏于舒张期。【辅助检查辅助检查】 1、血清钾于5.5mmol/L。 2、尿含钾量增高 3、心电图：T波高而尖，QRS波群增宽，P-R间期延长（见图）【处理原则处理原则】（一）禁钾： 严禁进含钾饮食，防止再创伤，及时清除坏死组织（二）降钾：(钾细胞内转移)：碱化尿液5%碳酸氢钠液100200ml，静滴葡萄糖胰岛素液（10%GS500ml加胰岛素12.5U）复方氨基酸加丙酸睾丸酮25mg或苯丙酸若龙10mg，静滴。【处理原则处理原则】（三）抗钾： 心律不齐时,用10%葡萄糖酸钙10ml，静脉慢推。（四）排钾： 钠型离子交换树脂50g/日，分四次口服（每g可

5、移去K+1mmol） 腹膜透析或人工肾（是排钾最有效的办法） 恢复肾功，促进钾排出【护理评估护理评估】（一）健康史（有无导致钾代谢紊乱诱因）（二）身体状况 1、局部（有无神经肌肉兴奋性改变） 2、全身（消化道功能障碍、心功能障碍）（三）辅助检查（血清钾、心电图）（四）心理社会支持状况【护理诊断问题护理诊断问题】 【护理目标护理目标】1、活动无耐力 恢复正常血钾 活动耐力增强2、有受伤的危险 认知受伤的危险，采取防 范措施，无受伤现象3、潜在并发症 病人未出现心律失常 和心跳骤停等并发症【护理措施护理措施】（一）恢复血钾水平，增强活动耐受力 1、加强血钾监测 2、控制病因和诱因（低钾-禁丢失、补

6、充；高钾禁钾摄入） 3、维持血钾正常 （1）低钾遵医嘱补钾（补钾原则） （2）高钾遵医嘱禁钾、降钾、抗钾、排钾 4、增强病人活动耐受力，鼓励实施活动计划。补钾原则： 1、尽量口服补钾 2、见尿补钾（40ml/h ）。 3、控制总量在（每克氯化钾=13.4mm0l ） 60 80mm0l/日,即补充氯化钾36g/日。 4、浓度适宜（40mm0l/L,0.3%，即500ml液体中加入15ml 10%Kcl）。 5、速度勿快(60滴，或20 40mm0l /h) 6、严禁静脉推注！（最好有心电监护）。 【护理措施护理措施】（二）减少受伤的危险（三）并发症的预防和急救 加强心电监测，防止心律失常，如出

7、现心跳骤停应积极抢救。【护理评价护理评价】1、病人血清钾是否正常，是否活动耐力增加。2、病人有无受伤是否掌握预防受伤的有效措施。3、病人有无出现心律失常、心跳骤停等并发症。【健康教育健康教育】1、长期禁食或有呕吐者应注意补钾。2、肾功能减退和长期使用抑钾利尿剂应限钾摄入，以防高钾。【小结小结】钾是细胞内的主要阳离子，胞外仅占2%，血清钾3.55.5mmol/L。正常人每日需40mmol的钾（约34g)，钾80%由肾排出，受醛固酮的调节。若进钾少排钾多或钾细胞内转移即出现低钾，则出现低钾三联征和心电图改变，处理：去因、及时补钾（补钾注意事项）。若钾排出少，摄影入多，或大量组织破坏，会使血钾，出现

8、高钾，主要表现为神经肌肉软瘫，胃肠痉挛，心律失常并停搏。应紧急抢救。给禁钾、降钾、抗钾、排钾处理。护理重点在于：监则血钾、防止心律失常，针对病因进行补钾或禁钾、降钾、抗钾和排钾处理，严格遵循补钾原则，防止受伤等并发症。【复习思考题复习思考题】1、名词解释：低钾血症 高血钾症2、低钾血症主要表现？心电图有何变化？3、静脉补钾的注意事项？4、高血钾症主要表现？心电图有何变化？5、高血钾症处理原则？6、护理措施如何？第四节 酸碱平衡失调酸碱平衡的调节 正常情况下，酸碱平衡通过三个系统调节，酸碱平衡的调节不致使PH改变，如果超过代偿能力，就会出现酸碱平衡失调，血中HCO3-/H2CO3是重要的缓冲对，

9、其比值可反映出酸碱平衡失调情况。 PH值的改变，始发于HCO3-减少或增多者称代谢性酸、碱中毒。原发于H2CO3增多或减少者则称为呼吸性酸碱中毒PH值仍能维持在7.35 7.45时，示代偿性失调。PH值超过7.35 7.45范围时，为失代偿性失调酸碱平衡的调节肾肺HCO3- H2CO3 PH 7.4= =20 1肾排出固态酸，作用慢而持久，是维持酸碱平衡主要器官肺排出气态酸，快而调节有限缓冲系统 通过离解、生成调节 H2CO3=H2O+CO2减少增多增多减少HCO3- H2CO3常见的几种酸碱失衡 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒代谢性酸中毒概念 体内以HCO3-首先减少

10、引起代谢性酸碱平衡失调病因 1、产酸增多：高热、感染、休克 2、丢碱过多：胰漏、肠漏、腹泻 3、排酸障碍：肾功能不全（排酸，对HCO3重吸收）临床表现: 呼吸加深加快，呼出气体酮味，精神萎糜，嗜睡，口唇呈樱桃红，严重者血压下降。合并高钾时出现高钾症状。辅助检查： 化验尿呈酸性 pH CO2CP，BB，SB，BE负值大 合并高钾时心电图:T波升高,QRS波增宽,PR间距延长。治疗: 1、除因，护肾。 2、补充血容量（特别是钠与氯的补充） 3、补碱：（常用有碳酸氢钠） 1.25%为等渗液，临床多直接用5%高渗液（PH值8.6）静滴。代谢性碱中毒概念：体内以HCO3-首先增多引起代谢性酸碱平衡失调。

11、病因 1、丢酸过多：幽门梗阻、长期胃管减压导致CL-丢失多于Na，使细胞外液CL-含量减少，而HCO3-含量相对增高。即低氯性碱中毒。 2、输碱过多。 3、各种原因引起的低钾，导致排H+增多。临床表现: 呼吸浅慢、头晕、躁动、精神兴奋，手足麻木，甚至出现心律失常、谵妄、昏迷、手足抽搐，面部及全身肌肉抽动。（PH血清结合钙，而游离钙减少所致）。辅助检查 化验检查：K+，Na+ CL，CO2CP PH BB SBBE正值大尿呈碱性反应。治疗:1、除因2、低钙抽搐：补钙 10%葡萄糖酸钙20ml iv3、低钾：补钾4、补充生理盐水5、补酸呼吸性酸中毒概念：凡因呼吸功能障碍，血中碳酸增高，PH值下降而

12、引起的酸碱平衡失调称之病因 1、呼吸中枢抑制：麻醉过深、颅高压、高位截瘫等。 2、胸部活动受限：胸外伤、手术等， 3、呼吸道阻塞：喉痉挛、堵塞、血肿压迫。 4、肺泡微血管阻断：术后肺炎、肺不张、肺水肿、ARDS等。临床表现: 症状常被原发病所掩盖，常见为头痛、定向力丧失、呼吸困难、气促、紫绀，胸闷、重者血压下降、谵妄昏迷。辅助检查化验： CO2CP（代偿期）或正常，PH PCO2（正常值40mmHg）治疗:1、除因：解除梗阻，改善换气功能，必要时行气管切开术。2、吸氧3、有呼吸道感染者应用抗生素。4、有呼吸抑制给呼吸兴奋剂。5、适当补碱：最好用三羟甲基氨基甲烷（THAM）呼吸性碱中毒概念 肺通

13、气过度，使H2CO2含量减少而引起的酸碱平衡失调称之。病因 1、过度换气：休克、缺氧、高热、昏迷、癔病、激动、恐惧。 2、使用人工呼吸器：使呼吸过深过频。 3、脑外伤及病变。临床表现: 头晕、胸闷、反应迟钝（碱中毒氧全血红蛋白不易离解），呼吸由快深随后浅慢或不远见则，继而手足麻木、抽搐（碱中毒游离钙减少）。辅助检查 化验：PH PCO2 CO2CP（代偿期）。治疗:1、除因；2、对症处理：纸袋或长纸筒、口罩等盖住口鼻，增加死腔；3、输入含5%CO2的氧气。 正常情况下，酸碱平衡通过肾肾、肺肺和缓缓冲系统冲系统调节来维持。若PH值的改变，始发于NaHCO3减少或增多者称代谢性酸、碱中毒。原发于H2CO3增多或减少者则称为呼吸性酸碱中毒。临床以代谢性酸中毒多见代谢性酸中毒多见。 代谢性酸中毒代谢性酸中毒多因体内产酸增多或丢碱过多所。主要表现为：呼吸深快、呼出气体有酮味，精神萎糜等，化验CO2CP，BB，SB，BE负值大，临床以除因除因、补碱补碱来纠正。【小结】 代谢性碱中毒代谢性碱中毒，主要是丢酸过多所致，多见于幽门梗阻病人，表现为呼吸浅慢、头晕、躁动、精神兴奋，手足抽搐，重者谵妄、昏迷。化验：K+，Na+ CL，CO2CP PH BB SBBE正值大，处理应及时补充氯化钠补充氯化钠。 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒，多因呼吸道梗阻，