《妇产科学》专科课件17、宫颈肿瘤

1、宫 颈 癌教学目标v1了解宫颈癌的高危因素v2掌握宫颈癌病人的临床表现、诊断及治疗原则v3了解宫颈癌的病理特点、转移途径 宫颈上皮内瘤变 （Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）vCIN是宫颈浸润癌的癌前病变。v双相的病理生理学发展过程。病因vHPV感染（属DNA病毒，有很多亚型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）v性生活紊乱v吸烟v经济状况低下v性传播疾病宫颈组织学特殊性 1.正常宫颈上皮的生理 宫颈阴道部鳞状上皮鳞状上皮 宫颈上皮 宫颈管柱状上皮柱状上皮 宫颈外口为交接部位原

2、始鳞柱交接部或鳞柱交界(squamo-columnar junction SCJ)。 2. 交接部随体内雌激素的水平变化 发生移位。 原始鳞柱-状交接与生理性鳞-柱交接之间的区域称为移行带区。宫颈癌的高发区病理学诊断和分级 I级 II级 III级轻度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3层 上皮下1/32/3层 占据上皮全层细胞核增大 核明显增大 核异常增大核质比例略增大 核质比例增大 显著增大核染色稍加深 核深染 核染色较深核分裂相少 核分裂相较多 核分裂相增多细胞极性保存 细胞极性尚存 无极性临床表现v无症状v阴道排液增多v接触性出血v体征：无病灶；局部红斑；白色上皮；或宫颈

3、糜烂表现诊断v宫颈刮片细胞学检查(pap smears) 最简单的辅助检查方法。v阴道镜检查 可了解病变区血管情况。v宫颈活组织检查 确诊的方法。治疗 CIN I：30%可发展为HSIL或宫颈浸润癌，因此需切除可见病灶。v范围小、局限的病灶 冷冻治疗（有效率约95%）v范围较大、阴道累及（片状或卫星状），或累及腺体的病变 激光治疗（有效率约93%）v病灶切除深度 粘膜下约67mm，以便排除宫颈浸润癌。vCIN II：可用冷冻治疗（有效率约94%左右）。病变范围大可选用激光治疗（有效率约92%）或宫颈锥形切除病灶。vCIN III：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术，

4、术后密切随访。 宫颈癌 （Cervical cancer）v最常见的妇科恶性肿瘤之一。v年龄分布双峰 3035岁和5055岁；v筛查使宫颈癌的发病率下降，死亡率下降。Cancers of the Female Reproductive Tract:Worldwide Statistics1Cervical470,000230,000Endometrial189,00045,000Ovarian192,000114,000USANorthern EuropeSouthern Europe23,80010,00010,20015,6007,2006,200病因v流行病学资料：危险因素1.婚育史：早

5、婚、早年分娩、密产、多产2.初次性生活过早, 性生活紊乱3 .病毒（单纯疱疹病毒II型herpes simplex virus，人乳头瘤病毒human papilloma virus16、18、33、35及45亚型、人巨细胞病毒 human cytomegalovirus）4. 高危男子 5. 吸烟v宫颈上皮化生过度活跃伴外来刺激时，具有分化潜能的储备细胞化生，进一步发生不典型增生，如致癌因素进一步作用，可发展为原位癌和浸润癌。病理v组织学分类1、鳞状细胞癌：最常见。发生在鳞-柱状上皮的移行区。可分为高中低三个等级。2、腺癌：较少见，发生于宫颈管柱状上皮或腺上皮。3、腺鳞癌：少见，恶性程度高，

6、转移早，预后差。病理1.巨检：外生型：最常见。病灶向外生长，菜花状，乳头状。内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。溃疡型：火山口样溃疡或空洞。颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。病理2.显微镜检宫颈上皮内瘤变（CIN）镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基底膜，深度5mm，宽度7mm 。宫颈浸润癌：浸润间质5mm，侵犯淋巴和血管细胞分化程度：I级：高分化-角化珠； II级：中等分化-无明显角化： III级：低分化小细胞型。转移途径v直接蔓延 最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。2.淋巴转移 一级组： 包括宫旁、宫颈旁、或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外

7、、髂总淋巴结二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。3.血行转移 少见，晚期时可有血转。可转移至肺、肾或脊柱宫颈癌临床分期v0期 原位癌vI 癌灶局限于宫颈 vIa 镜下早期浸润癌 a1 间质浸润深度3mm，宽度7mm。a2 间质浸润深度最深为35mm，宽度7mm。vIb 肉眼可见局限于宫颈的癌灶或显微镜下超出Ia2范围的癌灶b1 临床癌灶最大直径4cm。b2 临床癌灶最大直径4cm。v期 癌灶累及阴道，但未达阴道下1/3。癌灶已超出宫颈，侵犯宫旁，但未达盆壁。A 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润。B 有宫旁浸润。v期 癌灶累及阴道下1/3和（或）骨盆壁A 癌累及阴道为主，已达下1/3，但未达

8、骨盆壁B 癌灶已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾。v期 癌灶超出真骨盆或浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。A 癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜B 癌灶超出真骨盆，有远处转移。临床表现v症状 1.阴道流血 尤其是接触性出血，常发生在性生活后或妇科检查后。（1） 早期：流血量少；晚期侵蚀大血管造成大出血。（2） 外生型癌： 出血早，血量多。 内生型癌：出血晚， 血量少，易漏诊、误诊。（3）年轻患者也可表现月经失调；老年患者绝经后阴道出血应该警惕此病。2.阴道排液 阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。3.晚期癌的症状 ：疼痛（1）侵犯症状：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；（2）压

9、迫症状：严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后尿毒症。（3）疾病末期：恶病质。体征v早期病变，无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。v外生型：宫颈赘生物呈息肉状或乳头状突起，继而形成菜花状赘生物，易触血。v内生型： 宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状。v如阴道浸润，则阴道壁有赘生物；如宫旁组织有浸润，则子宫两侧增厚，呈结节状。诊断v根据病史、症状和体征，详细全身检查及妇科检查；v辅助检查：1.宫颈刮片： 用于筛查宫颈癌。注意：必须在宫颈移行带区刮片检查。涂片用巴氏染色，结果分五级。III级以上应重复刮片或行宫颈活检。II级消炎后复查。v2.碘试验 将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。(碘+糖原）

10、不着色处可能有病变。v3.阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查III级或III级以上，应行阴道镜检查，取宫颈组织活检。4.宫颈和宫颈管活组织检查： 是确诊宫颈癌及其癌前病变的方法。v选择宫颈鳞柱交接处3、6、9、12点处取4点活检v应用小刮匙刮宫颈管，活检物及刮出物分瓶送病检。5.宫颈锥切术v宫颈刮片多次检查为阳性，宫颈活检为阴性v活检为原位癌，不能排除浸润癌6.其他检查：胸部x线摄片，淋巴造影，膀胱镜，直肠镜检查等，以协助确定临床分期。鉴别诊断v慢性宫颈炎v宫颈结核v宫颈乳头状瘤v子宫内膜异位症v子宫内膜癌v子宫粘膜下肌瘤处理（1）手术治疗：IaIIa期早期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，

11、年龄不限，Ia1期：经腹全子宫切除术，卵巢正常者应保留。Ia2期：子宫改良根治术，卵巢正常者应保留，必要时行盆腔淋巴结清扫术。IbIIa期：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，如卵巢正常，患者年轻，则保留。处理（2）放射治疗：适应于IIbIV期术前术后，年老或有严重合并症的。包括腔内及体外照射。放射并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。v手术及放射综合治疗：术前缩小病灶或术后补充治疗。（3）化疗：主要晚期或复发转移的患者。现也有采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗。一般采用联合化疗。处理化疗方案：v鳞癌：PVB方案（顺铂、长春新碱、博来霉素）与BIP方案（博来霉素、异环磷酰胺与顺铂）。v腺癌：PM方案（顺铂及丝裂霉素）与FIP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺及顺铂）化疗途径：静脉或介入。预后 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。有淋巴转移者预后差。早期患者手术与放疗效果相似；腺癌放疗效果不如鳞癌；淋巴结无转移者，预后好。随访v时间：出院后1个月行第一次随访，以后每3个月随访一次。35年每6个月复查一次。第6年开始每年复查一次。v随访内容：盆腔检查，宫颈刮片，B超，胸透，血常规检查。预防v普及防癌知识，开