二甲复审全院自评报告修改后

1、自评报告第一章、医院功能任务第一节、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院按照卫生行政部门设置的“二级综合医院基本标准”开展医疗服务，医院保持适度规模发展。医院设立单独的重症医学科，承担了县内及周边地区的急危重症和疑难疾病的诊疗任务。重症医学科床位占全院总床位的3%，单独设置急诊科、预防保健科、康复科，医技部门可以为急诊患者提供24小时诊疗服务。医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定的二级医院设置标准并获得执业许可登记，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合上级卫生行政部门设定的标准，有卫生行政部门批准的临床重点科室2个。医技科室人员、设施、技术等符合上

2、级卫生行政部门标准。主要问题：由于工程技术专业人员缺乏，我院目前还没有此类专业技术人员。第二节、科学规范的内部管理机制医院发展一直坚持公益性，始终将维护人民群众健康权益作为发展中心，积极参加各级卫生行政部门指定的公益项目。我院未设特需门诊，无特需病床。医院评选出临床住院医师培训师资，按照培训要求完成住院医师培训各项工作，定期总结评估并征求住院医师意见，力求持续改进。医院制订了围场满族蒙古族自治县医院临床路径工作实施方案，我院为提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系统调研，采取大量切实可行措施降低等候时间和住院时间，取得明显成效。医院按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集规范医师处方

3、行为。主要问题：仍需进一步采取措施保障基本药物优先合理使用。第三节、承担政府指令性任务医院将对口支援纳入院长目标责任制及医院年度计划中，由医务科专人负责方案实施，针对受援医院的需求制定扶持计划并组织实施。医院按照中华人民共和国传染病防治法和突发公开卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 设立院前急救与院内急救绿色通道，有连贯的服务流程。复合伤，多发伤等疑难病例设立多部门多科室协调机制，确保患者及时得到抢救。医院针对本地区人群健康状况开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性社会活动，接受各级行政部门指令，开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志，

4、基本达到无烟医院标准。医院在国家医疗保险制度，新型农村合作医疗制度框架内建立和实施双向转诊制度和服务流程。定期和转诊单位沟通，共同改进双向转诊工作。 根据统计法与卫生行政部门规定向卫生行政部门报送各类数据，信息真实可靠。在近三年内未发生任何信息错误或者虚报瞒报数据现象。主要问题：职能部门对对口支援工作有待进一步加强第四节、应急管理遵守国家的法律法规，严格执行中华人民共和国突发事件应对法突发公共卫生事件应急条例国家卫生应急队伍管理办法（试行）以及河北省突发公共卫生事件应急预案河北省突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案，并结合医院工作实际，制定围场县医院紧急医学救援类卫生应急队伍管理办法，成立了院

5、长为组长各临床及职能部门负责人为组员的指挥组，成立了紧急医学救援类卫生应急队。下设四个工作组分别负责医疗、护理、信息、感染管理、协调督导及后勤保障等方应急领导小组办公室设在医务科。制定并不断完善各种应急预案如围场县医院医疗应急预案护理部风险预案与处理流程后勤职责与制度及安全应急预案汇编等。医院制定了突发公共卫生事件应急培训制度，应急培训项目列入医院继续教育项目，可以授予院内继续教育学分。总务科制定了关于医院停电事件的应急预案， 第五节、临床医学教育及科研及成果推广（一）我院为二级综合甲等医院，医务科负责住院医师规范化培训工作，每月初对住院医师及转科人员进行培训，月末进行考核总结 。近三年参加临

6、床住院医师规范化培训人数共计2772人。（二）我院95%以上实现了市继续医学教育要求，医务科负责院内职工进修学习，负责院内继续医学教育学分的管理，将继续医学教育与专业技术职务晋升挂钩。 （三）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。每年接纳进修人员进百余人次，统筹安排进修生，确保进修医师的质量。（四）成立对口支援工作领导小组，每年应受援医院要求分别派数个专科的医生进行支援，共同研究制定了支援方案。主要问题：院内职工的各类继续教育学分的统计尚未形成一个完善的系统。第二章、医院服务第一节、预约诊疗服务2014年7月份起我院实施现场预约和电话预约两种形式的预约诊疗服务，对门诊和

7、出院复诊患者实行中长期预约，对所有专家门诊和普通门诊提供预约服务,并专设预约电话和专门预约窗口。有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。医院成立门诊部负责统一协调管理预约挂号工作。在院领导的领导与支持下，门诊部于2014年7月形成预约挂号制度，对预约挂号工作人员的行为进行了规范。对爽号、退号也做出了相应规范。主要问题：出院病人复诊预约有待进一步完善。第二节、门诊流程管理优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，有急危重症患者优先处置的制度与程序。为满足患者需求，开展了专家门诊及普通门诊预约服务。门诊大厅设置简易门诊，简化就医流程。以“三好一满意”活

8、动为目标，提升自身的服务理念，加强医患沟通，主动为患者提供优质服务。完善一站式服务中心建设，方便患者就医。公开竞聘了院长代表，及时为患者解决投诉、纠纷、不满意的问题等等。为患者就诊提供便利，同时开展了窗口及门诊科室患者满意度调查，大大提高了门诊服务质量。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提前一周安排下一周门诊专家出诊，对紧急停诊的专家，需向门诊部报告，门诊部负责停诊并出紧急公示。如有预约挂号挂出，专人负责处理后续事宜。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合，合理分流病人。制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，医院门诊实行一周七天工作制。制订了门诊部突发

9、事件应急预案、门诊医疗突发事件应急处理规定，及时协调突发事件保障发生紧急情况时，能够从容处置。便于门诊部工作制度化、规范化。第三节、急诊绿色通道管理急诊科医疗区按区域功能分级分区，每区标识清晰、功能明确，责任到人，每区分管护士职责明确。有“急救绿色通道”管理制度，急诊病人实施分诊分级分区就诊，严格保证危急病人优先就诊，保证特殊人群、特殊病种、群体性病人及时救治。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。医院建立首诊负责制度，接诊医师为首诊医师，首诊医师及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。医院建立抢救病人绿色通道管理制度，接诊医师可根据病情启动“绿色通道

10、”，为病人提供更有效快捷的医疗服务。建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕产妇、高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与规范。科内对急救流程和职责制度有培训学习及考核记录并进行效果分析改进。实施急诊抢救登记，定期总结、分析、反馈及持续改进。根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。医院应急管理组织健全。根据突发事件的不同类型合理调配人力资源，保证抢救工作的顺利完成。主要问题：急诊急救水平还需不断加强第四节、住院、转诊、转科服务流程管理完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。医院建立患者入院、出院、转科/转院制度医务科

11、对患者入院评估、转科等工作定期进行检查、督导。为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与流程。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。急诊科对入院患者有经过培训的专职人员护送，有严格转科交接制度，并在“交接记录本”上双方签字。加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。转院患者做好相关专科指示健康指导，并与转往医院做好交接制度，协助转运。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。主要问题：出院患者健康教育和随访还需进一步加强第五节、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务

12、收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。成立了围场县医院医保（新农合）医疗领导小组，有专人负责基本医疗保障管理工作，制定了基本医疗保障管理制度，人员职责，相关人员熟悉并遵守各项制度，提供快捷的基本医疗保障预付服务。对医务人员进行了医保、新农合相关知识培训，职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检查和总结反馈。（二）、公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目，在大厅、走廊公开公示了医疗价格收费标准、基本医疗保障支付项目。对住院患者实行费用“一日清单”制度，出院时提供总费用清单。医保办、新农合窗口为患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。要求临床科室严格执行医保制度和政策，在

13、尊重医疗原则的前提下，向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检查和总结反馈。（三）、保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。（四）、要求各级医务人员严格执行相关制度和规定，坚持依法行医，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。医保办对保障参保患者知情同意权利工作进行督导检查和总结反馈。因病情需要使用超出目录的自费药物，及实施特殊诊疗项目、特殊服务设施、应当告知病人或家属，并经其签字同意。存在问题：先诊疗后结算做不到。第六节、患者的合法权益医院建立患者知情同意告知制度。患者知情同意是患

14、者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下，有选择、接受、拒绝的权利。对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。我院未开展实验性临床医疗（临床人体试验）。医院建立新业务、新技术管理制度，保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。医院建立保护患者隐私制度，来完善保障患者合法权益、保护患者隐私，尊重患者民族习惯和宗教信仰。切实保障患者权益，。制定了医患沟通制度，严格落实患者授权委托。同时，举行各种形式的教育及培训活动，让所有医院职工了解执行上述各种规定，医务处等职能部门对上述制度的落实进行定期检查，及时整改出现的问题，以不断改进。第七节、投诉管

15、理围场满族蒙古族自治县医院有院领导接待室，并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话；院长代表和医患关系办公室专职接待医疗纠纷投诉；实行“首诉负责制”，接待的部门配有完善的录音录像设备。医患关系办公室制定医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；有法律顾问、律师提供相关法律支持；相关人员熟悉流程并履行相应职责；职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；有持续改进有成效记录。建立健全投诉档案，书面、音像档案资料；定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。建立患者及员工投诉渠道，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。将投诉与绩效考核、医

16、师考核和职能部门工作评价相结合；医院每年不定期对全员工进行纠纷防范及处理的专门培训，提高全员医护人员的质量及安全意识，促进医疗质量及安全持续改进。 第八节、就诊环境管理在门诊大厅设立一站式服务中心，为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门诊建立了门诊导医、导诊人员工作职责文件来规范工作。医院在门诊一楼大厅设立咨询服务台，由院长代表常年工作，有导医负责分诊和答复患者咨询任务，导诊主动引领，热情服务。在医院各交通要道设立医院楼栋指引标示标牌。大厅一站式服务中心设有残疾人辅助用轮椅设备，竭诚为患者提供各种便民措施：设立饮水处、提供一次性纸杯、针线、健康宣传单、“绿色通道牌”（优先排队，方便危重病人缴费

17、和取药）。医院卫生设施齐全，各卫生间有专供残疾人使用的卫生设施。有专职保洁人员定期清洗卫生间，保证医院建筑和卫生间清洁、卫生。在对地面进行清洁时，放置防滑警示牌。医院建立规范停车场和停车位，方便就诊患者停车。救护车通道完整畅通。有专职电梯员负责手术专梯运行。医院工作人员佩戴工作牌，临床及医技人员穿白大褂，方便患者识别。客服部对上述内容定期进行检查与分析，以便提高改进。第三章、患者安全第一节、确立查对制度，识别患者身份在诊疗活动中，医院严格执行“查对制度”，护理部制订医嘱查对制度，服药、注射、输液查对制度和输血查对制度等。有标本采集，给药，输血或血制品等制度。核对患者身份时使用住院号，姓名，床号

18、，年龄等多种患者身份识别方式，相关人员熟悉上述各项制度。各科室严格执行查对制度，医务科和护理部定期对上述工作进行督导，检查，定期总结并要求相关科室进行改进。 重点科室有完善的患者识别措施，有健全的转科交接登记制度。医院各科室有转科交接登记，医务科和护理部对上述工作进行督导，检查，总结，提出问题并督促各临床科室落实改进措施并反馈。主要问题：进一步加强和完善对转科病人交接流程和制度的落实，尤其是转科病人身份识别的管理。第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤药师对医生开具的处方执行查对制度，有药物处方点评制度来防范处方书写不规范及错误。在发药时进行药物清单的详细核对，避免出现差错。

19、建立医嘱查对制度及服药、注射、输液查对制度，避免用药错误。护理人员对新医嘱、更改医嘱每天查对。由1人口诵医嘱内容，1-2人核对，并有记录，核对者签名。所有医嘱每周大查对二次。执行医嘱应严格“三查七对”，查对无误方可执行。发现问题及时补救。医院有开具医嘱相关制度与规范。一般情况下，护士不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱2次，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。医院在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记，有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程，有危急

20、值报告制度和流程，各科室有记录。对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施主要问题：需要完善信息系统自动识别、提示危急值等功能，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误建立手术安全核查表，将手术安全核查制度各项内容细化，落实未执行到位的制度。根据手术安全核查制度的内容建立了手术病人信息及手术部位确认制度、手术病人核对制度，并将上述制度落实到临床工作中。根据手术安全核查制度的内容，定期对制度的执行情况进行督导和质控检查主要问题：手术风险评估制度落实有待进一步加强。第四节、执行手卫生规范，落实医院

21、感染控制的基本要求加强手卫生管理，定期培训、考核。手卫生设施完善，每季度统计各科室手消毒剂消耗量，包括每床日使用量，修订了医院感染管理标准，明确普通科室、ICU的使用量分别达到3ml/床日及6ml/床日的要求。主要问题：手卫生依从性尚未达到80%第五节、加强特殊药物的管理，提高用药安全为保证药物使用安全，医院建立了相关制度及操作规程。有麻醉药品管理制度规范麻醉类药品合理安全使用。特别强调注射药、口服药、外用药分开存放，标志醒目，符合率达到100%；高危药品应专柜存放，并上锁。药剂师对医生开具的处方实行查对制度，发现不合理的药物配置立即予以反馈。有药物处方点评制度来防范处方书写不规范及错误。在发

22、药时进行药物清单的详细核对，避免出现差错。改进药剂科工作流程，敦促各科室改进药物使用规范，减少药物不良事件的发生，并强化职工培训。护理部建立定期清点、检查、登记制度，记录时间、班次、数量及清点人。使用高危药品专用盒，一般药品实行定量存放，凭医嘱补充，及时清理过期、变质药品。护理部将药品清点落实情况纳入到护理管理中，每月检查一次，对有库存不足、过期药品等，与科室的护理质量分挂钩。减少药物不良事件的发生。主要问题：尚未建立医院药品质量监测网络(平台)、药品不良事件报告网络信息平台。第六节、临床“危急值”报告制度医院制定了完善的危急值管理制度。各临床科室有危急值登记本，科室人员了解危急值报告流程。医

23、技科室发现危急值后由工作人员电话联系临床科室医护人员，报告危急值，接获危急值报告的医护人员完整准确的记录相关信息，并进行登记，及时向主管医师报告。主管医师在接获报告之后采取相应处置措施后在病程记录中详细记录；医院将危急值报告制度的执行情况纳入科室医疗质量考核指标，定期对医技科室及临床科室危急值报告制度的执行情况进行督查，有效的促进医疗质量持续改进。第七节、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部制定了护理不良事件及安全隐患报告制度以及患者意外伤害预防及报告制度、预防病人坠床跌倒的管理制度等系列制度，护理部规定对有跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等高危患者，需采用相应的风险评估表进行评估，并主动

24、向护理部报告跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等危险，采取有效措施防止意外事件的发生，一旦发生护理不良事件或安全隐患，要求口头或书面24小时内呈报至护理部，并做好相关登记工作。护理安全委员会每季度对护理不良事件及安全隐患进行讨论和分析，制订改进措施，并反馈给科室。护理部制订有患者跌倒，坠床等意外事件报告制度，处置预案与工作流程。患者跌倒，坠床等意外事件报告，处置流程知晓率超过95%。护理部定期对患者跌倒，坠床等护理不良事件进行讨论和分析，制订改进措施，并反馈给科室第八节、防范与减少患者压疮发生 医院护理部制定有压疮风险评估与报告制度以及工作流程。有压疮诊疗与护理规范。责任护士采用病人需求评估表评估患

25、者的需求，并给予针对性的护理。采用跌倒风险评估表、压疮风险评估表等，评估患者的风险并给予上报，采取防范措施。护理部规定对有压疮患者，需采用相应的风险评估表进行评估，并主动向护理部报告。医院有预防压疮的护理规范及措施，要求全院护理人员掌握压疮诊疗操作规范，护理部将其纳入护理质量考评体系，护理部每季度对压疮等护理不良事件及安全隐患进行讨论和分析，制订改进措施，并反馈给科室。护理无非预期压疮事件发生。第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件 临床医疗、医技科室有兼职报告人，由科主任直接负责，负责收集、报告及处理医疗不良事件。建立有完善的医疗安全事件报告制度及流程，并持续改进。鼓励而非处惩罚性要求员工积极

26、上报各种不良事件，并进行收集整理，分析。对于各种医疗安全不良事件，定期进行分析、处理、反馈。做到医疗质量和医疗安全的持续改进。发现临床出现ADR，相关监测人员应及时了解情况，分析ADR发生的原因、进行因果关系评估。对临床出现的ADR提出处理意见。对于临床出现的严重ADR和群体性药品不良事件，应及时向药学部报告。监测人员对ADR应及时填报医疗机构药品不良反应/不良事件报告表。主要问题：护理不良事件不能网上上报，利用信息资源加强管理，第十节、患者参与医疗安全建立各项操作告知制度，通过各种方式鼓励、告知患者参与医疗安全，包括用药、有创检查等诊疗活动。每年进行各种不同形式的宣传，为患者及其家属提供相关

27、健康知识教育，协助患者做出正确的理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全活动，如在诊疗操作时，要求病人或家属陈述病人姓名等进行身份识别；手术前进行手术部位的确定等等。主要问题：医务科对患者参加医疗安全活动有监管有待进一步加强。第四章、医疗质量安全管理与持续改进第一节、质量与安全管理组织质量一直是医院发展的重中之重，始终倡导“以病人为中心，持续质量改进”的服务理念， 制定医院全年总体规划和目标。 医院质量管理与安全管理委员会统一领导和协调全院各相关委员会工作，医务科、门诊部办公室、护理部、院感办等职能部门负责日常医疗质量与安全监督管理，定期进行医疗质量督查活动，发现问题并及时整改，考核结果纳入每月科

28、室绩效考核中。医院实行科主任负责制，各科有质量控制登记本，明确科室质量管理小组每月必须完成的工作内容。第二节、医疗质量管理与持续改进医院制定了县医院医疗质量管理及持续改进方案每月根据方案对全院所有临床医技科室进行监督检查，结果纳入科室绩效考核。医院建立了完善的医疗管理制度，编制了围场县医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编、围场县医院病历书写质量要求及相关规章制度汇编 特别是核心医疗制度的落实情况作为重点内容，严格规范临床医务人员的执业行为，合理检查、合理用药。 医院将医疗规章制度、规范等培训纳入住院医师规范化培训和临床技能培训及考核中。医院不定期举办各种医疗质量与安全培训。为加强医疗风险管理

29、，提高医疗质量，保障医疗安全，坚持重点科室、重点人员和重点环节的防范；同时通过医院信息化系统实现电子病历 。第三节、医疗技术管理按照相关法律、法规、部门规章和行业规范的要求，医院对医疗技术严格管理，医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求；医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，医务科落实一、二、三类医疗技术的管理，同时为规范医师执业行为，保障医疗质量和医疗安全，对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制等。主要问题：医疗技术分级分类管理监管有待进一步加强；对技术分级、准入、中止实施动态管理。第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径开展10个科

30、室，13个病种,全部是纸质表单填写。未在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。主要问题：临床路径入组率偏低，没有信息台帐。单病种上报病例数不全，指标填写不完整，未有定期分析单病种质量指标信息。费用指标也不符合要求。第五节、住院诊疗管理与持续改进医院制定了患者病情评估制度，积极开展临床路径管理和单病种质量控制，目前共开展临床路径管理13个病种，严格按照抗菌药物临床应用管理办法和卫生部抗菌药物专项整治活动的有关要求，切实规范抗菌药物临床使用行为，切实进行监管。严格三级医师查房制度，对上级医师查房时限、次数及查房内容有严格要求，医院制定了会诊制度，有院内院外会诊管理制度与流程。

31、病历书写规范对出院小结书写有明确要求。医院各专科均建立了科室质量管理小组，工作职责明确， 要求每月必须完成相应工作，完成情况纳入每月医疗质量考核。建立住院超过30天的患者管理制度。新生儿病房床位数能满足患儿救治需要，且做到一床一患且各种设备齐全。所有设备均定期保养检修，专人管理登记，保持在性能良好状态。第六节、手术治疗管理与持续改进为了确保临床医疗安全，防止差错、事故发生，规范临床手术科室的诊疗、手术规范，在工作中建立和完善了各项制度与工作流程。确立了手术医生资格分级授权管理及手术医师分级管理制度，对临床手术医师的手术级别有了明确的规定，建立完善了患者术前准备制度、病情评估、术前讨论制度、重大

32、手术的报告与审批制度、急诊手术登记与管理制度、病历书写制度、术前抗菌药物的临床应用制度以及非计划的再次手术的登记管理制度，非计划再次手术的登记与管理制度 。主要问题：手术后并发症的风险评估未落实；对手术后并发症数据的监测和管理不足。第七节、麻醉管理与持续改进医院麻醉科有先进的管理理念，健全的管理制度。全科8名医师全部取得本科以上学历，学科人员梯队完整。麻醉科依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。分为：住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。各年资住院医师须在上级医师指导下，根据ASA分级开展麻醉。麻醉科制定了

33、麻醉术前访视和评估制度，麻醉医生须术前一天到病房对病人做麻醉风险的评估和履行麻醉知情同意手续，使患者充分了解麻醉方案、相关操作及风险。为每一位手术患者制订麻醉计划，每天晨会交班随时抽查术前访视情况，对疑难和高风险的麻醉开展全科讨论，保障病人的手术安全。医院现拥有手术台7张，麻醉科由科主任负责，由2名副主任医师，4名住院医师组成疼痛服务专门小组，根据科室制定的操作流程和相关指南进行围术期急性疼痛管理。对术后患者的疼痛治疗有专门的记录单，并术后及时随访跟踪镇痛质量，质控小组对疼痛治疗效果定期分析结果，总结经验，逐步降低镇痛副作用，不断提高镇痛效率。主要问题：1、麻醉数据库还未建立。 2、 麻醉恢复

34、室未已建立未运行。第八节、重症医学管理与持续改进围场县医院重症医学科2007年开始筹备建设，2008年选派优秀医护人员到“承德医学院附属医院、华北煤医附属医院”进修学习，2009年1月正式开放接诊。我科严格按照卫生部ICU规范化管理指南指导意见、二级综合医院评审标准实施细则等规定落实ICU各项工作和管理。逐步完善各项制度、流程、规范指导临床医疗护理工作。由科主任、护士长、主治医师组成质量与安全管理团队，制定了符合本学科特点的核心管理制度、岗位职责、诊疗规范、应急预案、质量与安全指标，督查落实，确保重症患者的医疗和护理安全。日常诊疗活动遵循三级医师查房制度。对入住患者实行APACHEII评分，评

35、估病情的严重程度和预后。实行重症医学科与专科医师联合查房，为重症患者提供专科诊疗支持。对疑难危重患者，实行多学科会诊，为患者制订最佳的诊疗方案。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，对传染病、药物过敏等特殊患者设有床头识别卡。严格执行“危急值”报告制度与流程，对危急情况及时发现，及早干预。遵照手卫生规范，减少医源性交叉感染。把呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导管相关性尿路感染、多重耐药菌感染等院感防控工作作为一项长期任务执行，不懈怠、不放松。主要问题：部分医务人员手卫生的依从性仍需加强；院内感染控制工作需进一步加强。第九节、感染性疾病管理与持续改进按照传染病防治法和医院感染管理办法，设立感

36、染性疾病科。感染性疾病科。有健全的组织构架和规章制度，人员结构合理。近几年无传染病的流行和医源性感染的责任事件发生。感染性疾病科的工作人员均按照培训计划进行岗前培训，考核合格后方可上岗。感染性疾病科严格预检分诊制度，根据传染病防治法的有关规定和诊疗规范，执行“首诊负责制”，按照传染病报告时限及时报告传染病疫情。新发传染病和监测病例及时通知县疾控中心，对监测病例进行流行病学调查、采样，有处理流程。对高发传染病按上级部门的要求落实控制传染病传播。医院有符合国家标准的消毒和防护用品及预防措施；有职业暴露的应急预案、处理流程和职业暴露费用的报销。根据医疗废物管理条例制度医疗废物处理规范，医院感染管理科

37、定期监督检查，医疗废物和污水处理，有完整的监测资料，并通过环保部门评估检查。院感科根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法制定了医院突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制定和流程，按照传染病报告时限，实行网络直报。定期对临床医生进行传染病知识和技能及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，对传染病疫情的报告、登记完整，有奖惩制度，将传染病漏报列入医疗质量考核之中。采用健康教育大课堂和疾病宣传日如世界艾滋病日、结核病日、疟疾日等，开展多种形式的传染病预防知识的健康教育和咨询活动。 主要问题：进一步加强职业暴露的应急演练和传染病处置的演练。第十节、中医管理与持续改进围场县医院中医科

38、开设中医门诊、针灸室、中医按摩室，建立起较为严格的员工工作制度、较为详细的岗位责任制度和较为系统的中医临床诊疗规范，科室通过对规章制度执行情况的定期自查、评估、分析和整改，使得医疗和学术水平不断提高。中医科成立了以科主任、护士长、门诊组长为核心人员的医疗质量控制小组，定期检查各项医疗制度的落实情况；建立了安全控制指标和评价考核制度，使各项医疗工作得以持续改进。主要问题：1、无中药煎药室。2、中医科未开展疑难危急症的病情评估。第十一节、康复治疗管理与持续改进我科依据评审细则认真研究，按照规范的康复治疗指南，对不同患者实施康复评定、治疗，制定明确的目标。我科成立了以医生和物理治疗师为主的专门小组对

39、神经内科、骨科、ICU和其他需要早期处理的患者进行早期床边康复治疗。对于每位住院康复治疗的患者我们就治疗方法、目标和可能出现的风险均等告知患者和家属并希望其积极参入配合康复治疗，对患者可能出现的意外医、护和治疗部门都有相应的紧急预案,以确保患者在康复医学科住院治疗期间安全。科室从事康复治疗的各级人员均从正规康复医院进修学习，同时定期或者不定期参加专业范围的继续教育学习和提高,康复治疗技术和素养在临床实践中得到不断完善。康复治疗质量控制体系健全，涉及治疗与评定的方法、技术、疗效、质量和服务等方面，对各项治疗记录、各项评定和康复计划的制定、治疗所提供的服务、患者的满意度及其他医疗指标每月有检查,发

40、现问题并督促改进。主要存在问题：1、我科康复治疗师人员不足。2、我科平均住院日达不到医院要求。十四节、药事和药物使用管理与持续改进我院设有健全的药事管理体系，对医院的药事工作进行监督管理。药事管理委员会定期组织召开药事管理工作会。药剂科下设门诊中西药房、中西药库、住院药房，部门岗位职责明确，严格执行药品调剂制度，遵守调剂标准操作规程；对患者进行用药指导，提供用药咨询服务。同时设有专门的质量与安全管理小组，开展质量与安全管理工作；建立了有效的药品质量监控体系，落实相关合理用药质量安全指标；制定了特殊药品管理规范及特殊药品应急预案，保障患者用药安全。药剂科建立有多项规章制度并不断完善，持续改进。科

41、室定期组织业务学习，不断提升人员专业技术水平。临床药学室配备专职临床药师，参与临床药物治疗，定期开展处方点评，并对不合理处方进行干预。医院重视抗菌药物的合理使用，建章立制，形成监控管理的长效运行机制；对微生物送检率、抗菌药物使用率、外科围手术期抗菌药物使用率进行常规监控。主要问题：1、尚未建立医院药品质量监测网络(平台)，无全院集中的静脉药物配制中心(室)。2、合理用药监控软件系统不完善，3、药师查房工作有待完善。第十五、临床检验管理与持续改进检验科开设尽可能全面的检验项目，提供24小时急诊服务，并尽量缩短急诊检验报告时间。建立了完善的危急值报告制度；项目、设备和试剂的管理程序并规范执行。在开

42、设新项目方面，严格审批及实施流程，充分征求临床科室专家的意见。建立了完善的实验室安全手册。在实验室安全管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜绝了安全事故的发生。检验科对实验室内各级各类人员制定了明确的资质要求，并规范执行。检验科质控小组每月都会进行检验质量控制活动，取得良好效果。制定了严格的控制目标，充分保证每一项检验结果的准确性。规范了检验报告单的格式，包括双签的要求。建立了完善的试剂和校准品的管理程序，并规范执行。对使用的各环节环节进行控制，确保检验结果的准确。检验科在科主任的领导下，组建了科室管理层，在科室管理、质量和安全等方面进行了全面有效的管理。 主要问题：由于急诊标本较多，

43、在上午高峰期无法做到门诊30分钟出报告；对于标本的采集运输缺乏多科合作的监管；医院建立了POCT管理制度，有待进一步完善。第十六、病理科管理与持续改进临床病理实际占地面积约120平方米，科室内部布局基本合理，配备各类专业技术设备, 开展各项辅助检测项目，能较全面地满足日常病理诊断和临床治疗的需求。近年来，每年完成HE切片病理诊断2千800余例、细胞学诊断2千200余例，术中冷冻切片检查与诊断180余例，免疫组化284项、各类分子病理检测约12例。病理科长期从事病理学临床病理诊断正高职1人，临床病理诊断经验丰富、技术水平较高，市级名医、承德市病理副主任委员。在岗医师1名具有大学本科学历。在医院的

44、关心和支持下，正在进行取材室改造，改造后将进一步改善取材室空气质量，加强人员职业安全保护。科主任及其领导的病理科质控小组，根据医院核心制度，以临床为中心，病理报告诊断规范、疑难病例科内讨论会诊制度、临床病理联系制度、病理档案管理制度等，并不断加以修订完善。使各级医技人员和管理人员的岗位职责更加明确。每月定期抽查各项制度履行情况，定期抽查病理报告、HE切片、冰冻切片、特染切片和免疫组化切片质量，并进行评估，定期检查仪器运行、试剂保存情况及质控记录。主要问题：病理标本质量管理有待进一步加强十七、医学影像管理与持续改进（一）医学影像服务项目与医院功能任务一致，提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检

45、查服务。所有项目明确且有时限规定，及时完成检查。各类检查统一编码。PACS系统运行良好，具备3年以上离线存储功能。工作站具备3年在线查询。医、技人员配备符合规范，科室内人员均具有相应的资质和执业资格。专业组齐全、设置合理，人员梯度结构合理。各检查病区均配备有齐全的抢救用的药品及器材，科室有紧急意外抢救预案，科室人员具备紧急抢救能力，熟悉抢救流程，发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救并对抢救过程有记录和讨论。（二）建立各项规章制度和技术操作规范。（三）科室设备设有专人管理并记录每天设备运行情况，定期对放射设备进行检测和维护。设备完好运行率达95%以上。（四）科室有专门的质量与安全管理小组，每天

46、对图像质量和报告质量进行评价。（五）科室有诊断报告书写规范，审核制度和流程。有重点病例随访和反馈制度。（六）对放射设备和场所定期检测。影像检查室门口设置电离辐射警告标志，影像科通过环境评估。（七）有完整的放射防护器材。放射工作人员佩戴放射剂量计，定期体检。无放射安全不良事件。有放射安全事件应急预案，处置流程。（八）有科室质量和安全管理小组。有医疗安全不良事件事件报告。（九）开展质量和安全管理，落实相关措施。大型X线设备阳性率50%，CT阳性率60%主要存在问题：质量和安全管理考核结果没有应用于个人考核。第十八、输血管理与持续改进依据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，我院成立了临床输血

47、管理委员会，负责贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。临床输血管理委员会下设输血质量管理小组。负责临床输血质量管理及具体考核评价工作；制定专业技术人员培训计划，组织开展院内临床输血知识的教育与培训；监督、指导临床输血科学，推广临床输血新技术、新材料、新业务，促进临床安全、合理用血；积极参与医院疑难、大量输血的指导与协调；积极协调相关科室用血，调剂血源，减少因血液及其制品

48、过期造成的浪费；健全协调机制，应对临床紧急用血、特殊用血。并且我院按照二级综合医院评审有关输血管理的要求，制定和完善了一系列相关流程、规范、预案、方案，实施并持续改进。第十九、医院感染管理与持续改进医院感染管理组织健全。围场县医院一直成立有医院副院长任主任委员的医院感染管理委员会，院感染科主任每月参加绩效考核会议，能及时发现、沟通协助解决医院感染管理中存在的问题。院感染科共有专职人员3人，近几年无重大感染责任事故。医院感染管理制度健全。医院感染管理科于2013年将“围场县医院感染管理制度”重新修订与更新，重点科室制定有科学的SOP,院科两级医院感染管理组织每月进行临床科室医院管理考核，并通过内

49、网及医院感染简讯及时反馈各科室负责人员，促进了质量的持续改进。医院感染管理培训有计划，考核、相关资料完整。规范开展医院感染管理监测，每年开展一次现患率调查，根据医院感染管理监测规范要求，开展目标性监测。多重耐药菌多部门合作管理，有管理制度、培训、监测、干预。多部门合作机制，每季召开多部门联席会议，强化了多重耐药菌的管理。参与抗菌药物临床使用管理。严格落实医院消毒隔离工作，医院消毒隔离工作制度健全，设备设施齐全。防护用品合格。发现问题及时整改。消毒供应中心流程合理，灭菌合格率100%。主要存在问题：微生物室尚无开展同源性分析；，医院感染信息系统达不到标准要求。二十、血液净化管理与持续改进血液透析

50、室人员配备合理。拥有天创双级反渗直供式水处理设备一台，可提供高标准的透析专用反渗水。给透析病人提供优质的一体化治疗和护理。血液透析室作为医院的重点感染控制科室，直接在医院感染管理办公室的垂直管理下成立血液透析室感染控制组，接受院感专职人员的感染监测。各项感染管理制度齐全，建有血液透析室医院感染管理小组工作职责；血液透析室感染控制组工作计划；血液透析感染控制制度；血液透析质量控制管理规范；医护人员职业暴露后处理及上报流程；医院医疗废物管理规定；医务人员职业暴露后管理制度。医务人员严格执行。严格执行血液净化sop规范，做好水机，透析机，透析液的监测工作。科主任的领导下全体医护人员学习演练紧急处理预

51、案常见并发症的处理，并进行考核。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。主要问题：信息化工作较落后，导致透析病人管理数据统计分析工作落实不好。第二十三节、病历（案）管理与持续改进为每一位急诊和住院患者建立符合书写规定的病案记录。病历及时归档，按病历复印管理规定查询复印。采用了卫生部发布的疾病分类ICD-10进行分类编码。建立了出院病人的病案查询系统。主要问题：病例归档还需进一步加强管理 第五章、护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系院领导高度重视护理工作，确立了在分管护

52、理的副院长领导下的二级护理组织管理体系，即护理部总护士长病区护士长二级垂体护理组织管理体系。在护理副院长的领导下，设护理部设护理质量与安全委员会、对护理工作实施目标管理。各层级护理管理岗位为：总护士长 1人，护士长组长5人，病区护士长18人，人员职责明确，护理管理体系运行良好。配合医院“创建二甲医院”的目标和总体发展规划，护理制定了“三年护理发展规划”，年度护理工作计划等，将具体开展的工作落实到月计划中执行并有总结。各种计划和总结内容以文字材料、会议培训等形式向全院护士进行传达，各项措施由各护理委员会落实，追踪分析，持续改进护理工作。按照护士条例的规定，制定本院护理人力资源管理制度等相关制度。

53、并根据医院相关制度实施护理人员分层级管理、培训与考核，建立完善的护士技术档案。病房按照责任制整体护理管理制度，实施责任制整体护理工作模式，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。病房和护理部定期自查、分析、整改，持续改进护理工作。护理部制定了护理质量管理制度，构建了以病人为中心的优质护理服务组、以管理为核心的护理管理及文件书写督导组、以护士行为规范为重心的分级护理及病房管理组、以药品及设备运行为重点的安全生产考核组。科室按照质量标准及实施细则开展工作，护理部定期对科室的各项护理质量进行检查、评价、分析，每月召开全院护理质量总结分析会议，反馈各专科护理质量及存在问题，制定护理措施，改进护理工作。护

54、理部制定了临床护理常规、护理技术操作规程、危重患者抢救常规及危重患者抢救流程等以及查对制度、交接班制度、安全输血管理制度、分级护理等各项核心制度，护理部及科室组织护士对上述内容进行培训，护士知晓并落实在工作中，全面落实护士职责。主要问题：护士条例落实情况成效评价还需加强。二、护理人力资源管理按照护士条例有关规定，制定了聘用护理人员相关管理制度及执行方案，并落实同工同酬，护理人员每年离职率10%。护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务，按职称、经验、学历、技术水平和能力对护士进行分层使用，并充分体现工作性质、工作任务、责任轻重、技术难度等要素，每位责任护士分管病人数10

55、人，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。责任护士对所分管病人进行有针对性的个性化服务，护理服务细节措施到位。科学调配护理人力资源，将资源护士人数扩充至32人，在护理部的直接领导下，为临床提供充足的护理人力资源，有效解决临床短期缺编情况。科学绩效考评，以护理单元为单位进行二次分配，实行按劳分配，多劳多得，优劳优得，同工同酬 的工效挂钩原则。确定绩效考核指标，包括：护理专业的岗位职称、工作年资、学历、工作量、工作效果、病人满意度等。根据护理人员培训制度及护理人员考核制度，每年对护理人员在职继续教育培训制定了详细的培训考核计划，医院对护理人员培训培训模具及设备给予大力支持，考核结果与评优、晋升

56、等挂钩。主要问题 紧急情况下护理人力资源调配演练不够。三、临床护理质量管理与改进护理部依据综合医院分级护理指导原则制定了符合医院实际情况的分级护理制度，各科室进一步结合专科情况细化的分级护理内容、护理措施及标准，并进行公示。 依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范，护理部及科室分别制定了优质护理服务规划、目标及实施细则，规范护理行为，优质护理服务落实到位。全院优质护理服务病房覆盖率达85%。 有责任制整体护理管理制度，临床护理人员实施“以病人为中心”的整体护理，并充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素，责任护士每天从病情、生活自理能力、治疗、特

57、殊检查、基础护理、健康教育、心理需求等方面全面评估病人，为患者制定个性化护理服务需求计划，科室及护理部对责任制整体护理工作进行定期检查，评价和分析，对存在的问题及时反馈并进行改进。根据危重病人抢救工作管理制度、危重病人安全管理制度等，护理部制定了危重患者护理理论及技术培训计划，不断提高危重病人的护理水平。 根据卫生部2011版临床护理实践指南，制订了符合我院的围手术期护理常规、评估制度和处置流程，手术科室按制度执行并落实围手术期病人的护理，护理部定期进行围手术期护理评价，不断改进围手术期患者的护理质量。 护理部制定了执行医嘱制度、护理查对制度、输血查对制度、输血安全管理制度、输血反应预防、应急处理及报告制度及输血技术操作规范等相关制度和流程，护理人员知晓并严格执行。并对各种相关制度及操作规范等进行培训，护士掌握输血技术操作规范，在输血时严格执行双人查对制度，并按要求进行记录。护理部定期检查、督促和改进。护理人员知晓仪器使用制度与操作规程，并能熟练应用。护理部定期对仪器设备管理的督查及仪器设备使用规范的督导。根据病历书写基本规范，制定护理文件书写标准及质量考评标准，护理人员知晓并按照相关规