护理核心制度

1、护理制度护理制度 培训目录目录CONTENTS规章制度患者约束技术轴线翻身技术皮内注射技术01020304核心制度 一、分级护理制度（2016年7月修订） 二、交接班制度（2016年7月修订） 三、护理查对制度（2016年7月修订） 四、抢救工作制度（2017修订） 五、病历书写基本规范与质量监管制度（修订） 六、病房医嘱计算机录入管理制度（新增） 七、执行医嘱制度（2016年7月修订） 分级护理制度患者在住院期间，医护人员根据病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。特级护理 特级护理 1.分级依

2、据： 符合以下情况之一，可确定为特级护理： 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者； 2.护理要求： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。一级护理 一级护理 1.分级依据： 符合以下情况之一，可确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 手术

3、后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 自理能力重度依赖的患者。 2. 护理要求： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。二级护理 二级护理 1 分级依据： 符合以下情况之一，可确定为二级护理： 病情趋向稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者 。 2 护理要求： 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

4、 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。三级护理 三级护理 1 分级依据： 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。 2 护理要求： 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。 附：死亡患者料理事项 1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。 2.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由

5、护士长保存。 3.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。 4.整理病室，撤下床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。 5.整理病案，完成护理记录。交接班制度病房护理人员实行轮班值班，值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房。认真地听取交班内容，阅读护理交班本及护理记录。要求做到护理记录要写清、口头要讲清、患者床头要看清，在接班者未到岗或未交接清楚之前，交班者不得

6、离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好护理交班本及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况必须详细交待，与接班者共同做好交接工作方可离去。白班为夜班做好物品准备，以便夜班工作。交班中如发现病情、治疗、器械等不符时，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后如因交班不清，凡发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 交接班内容 1患者概况：患者总数、出院（转科、转院）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数。 2重点病情： 新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征。 手术后患者回病房时间(手术名称及麻醉方式？)、生命体征、观察及治疗、护理重点；分

7、娩患者的分娩方式；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。 危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况。 死亡患者的抢救经过、死亡时间。 3特殊检查及治疗：交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。 4护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。 5物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，如毒麻药、贵重药、急救药和仪器设备等。若数量不符应及时与交班护士核对。 6床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、截瘫患者的意识、生命体征、输液、皮肤、

8、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。 7.交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 8.早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题提出改进措施，达到持续改进的目的。 9.医护共同早交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议或小讲课，也应在8:30am之前完成。护理查对制度 医嘱查对制度医嘱查对制度 操作查对制度操作查对制度 输血查对制度输血查对制度 手术查对制度手术查对制度 “腕带腕带”识别标识制度识别标识制度医嘱查对制度1.处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑

9、问必须问清楚后方可执行。2.每班护士对当日医嘱要进行查对，签全名。每周大核对医嘱一次，在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。3.长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。4.在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。操作查对制度1服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、 剂量、浓度、用药时间、用法和药品有效期。2操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚，有无变质、过期。3药物备好后必须经二人核对后方可执行。4发药、注射时如患者提出疑问，应及时查对，无误后方

10、可执行。5静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。使用易致过敏药物，用药前应询问过敏史，并按要求做过敏试验。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。6使用毒麻、精神性药物时，要经过二人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。7严格按医嘱给药。观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药的应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。输血查对制度1根据医嘱，输血及血制品的申请单，须经二人核对患者姓名、病案号、血型（含RH因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。2查采血日期、血液有无凝血块和溶血、血袋有无裂痕。3查对输血单与血袋标签上血型（含RH因子）、血量、血袋编号是否相符，交叉配血报告有

11、无凝集。4输血前必须经二人核对患者床号、姓名、住院号、血型、交叉配血报告，无误后方可输入。5输血后再次核对以上内容，将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。6血袋保留24小时，以备必要时送检。7输血单应保留在病历中。“腕带”标识制度1对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室中得到实施。2“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时需要经二人核对。查对要求：抽血、给药或输血时，应至少要求使用二种查对方法，并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。与患者沟通：实施任何介入

12、或其他有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与患者沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。完善关键流程查对措施，在各关键的流程中，均有改善患者查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。抢救工作制度提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、分工明确，紧密配合，行动敏捷，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科及护理部，夜间报告总值班。各种急救药品和器材定量储存，定位放置，定人保管，定期检查维修，使其处于备用状态。护士须每班核对，班班交接，做到账物相符。护士密切配合医生参加抢救。

13、医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道等。对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救过程中严密观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅。认真做好患者的基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，抢救有序。在抢救患者过程中，护士要及时、正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，经医师核对无误后方可执行；所用药品的安瓿必须暂时保留，抢救结束后，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生在抢救结束后6h内据实补记医嘱。对病情变化、抢

14、救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救未能及时书写记录的，应在抢救结束后6h据实内补记，并加以注明。危重患者需作辅助检查时，必须有医护人员陪同。抢救结束后，做好药品、物品、仪器的清理消毒及家属安抚工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。护理文件书写基本规范与质量监管制度基本要求1.本规范所指护理文件，指在病历书写基本规范（试行）中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、入院护理评估记录单和护理健康教育实施评价单。2.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3.护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可

15、以使用外文。书写用蓝黑水笔（特殊要求除外），一页中应使用同一种颜色笔书写。4.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，字改在上方，如上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写，并注明修改日期，签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页纸修改不超过3处，一份病例不超过10处。5.记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。6.护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应的注册护士签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并签名，修改用笔要与书写用

16、笔一致。7.因为抢救患者未能及时书写记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。8.归入病历的护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、出入量记录单、入院护理评估记录单、护理健康教育实施评价单、告知记录、风险评估单等。9.根据患者的病情现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；对病情观察描述时，应突出重点、简明扼要，各项记录内容与记录时间相对应，能客观反映病情变化、执行医嘱情况、护理措施及护理效果等。10.护理文件必须严格管理，保持其真实性、准确性、完整性。11.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。12.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要

17、求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。各种护理文件书写内容及要求1.体温单的书写内容及要求体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况。书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。书写要求护士在计算机内录入各项内容。 “日期”栏为患者实际住院日期，由计算机自动生成。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。年龄填写：新生儿72小时以内的以“小时”为单位；428天的以“天

18、”为单位；1岁以内的以“月”为单位；成人不填单位，体温单年龄随住院日期变化，新生儿每更换一张体温单，年龄应增加7天；一岁以内幼儿每周年龄栏内应增加一个月。14岁小儿用分数表示，如“2 7/12”。更改科室、病室、床号时，在原文字上用红笔划一横线，再用蓝色笔在其后书写更改后的科室、病室、床号。“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，显示红色。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二

19、次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如： 术日 1 2/术2 3/1 4/2。“体温/脉搏”栏A.在“4042”之间，在相应时间栏内纵向顶格记录“入院、转入、分娩、出院、死亡”时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。“转入”时间由转入科室填写。如体温、脉搏与上述内容相遇时，向右侧线上填写，出院时间与执行出院医嘱时间一致。 B.“体温”的记录：将每次测得的体温绘制在相应时间栏内。a.口腔温度以蓝点“”表示；腋下温度以蓝叉“”表示；直肠温度以蓝圈“”表示。相邻两次温度用蓝线相连。b.高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温

20、的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。c.体温不升时，在35线处画蓝叉“”（或蓝点、蓝圈）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“”，长度不超过两个小格。d.体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”（Verified，核实）。e.测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果赴外地检查或其它原因长时间离院时，在体温单3534之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。要求与医师记录内容相一致。C.“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，绘制于体温单相应时间栏内。a.脉

21、搏以红点“”表示，心率以红圈“”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。b.脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。c.当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再在外面画红圈“”。如腋下体温，先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外，表示脉搏，如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。d.7岁以下（含7岁）儿童免测脉搏，如病情需要测心率。“呼吸”栏A.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。B.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。“大便次数”栏A.记录患者前一日24小时的大

22、便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。B.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。“血压”栏A.填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如：收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。B.新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行，一级护理患者每日记录一次。一日内测量血压两次，则上午（手术、分娩前）血压写在前半格，下午（手术、分娩后）血

23、压写在后半格。7岁以下儿童免测血压。 “总入量、总出量”栏A.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。B.总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。“引流量”栏A.记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。B.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。“身高、体重”

24、栏A.“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。B.“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。在病情允许的情况下应及时补测，并记录在当天的相应位置。 “过敏药物”栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求病房医嘱计算机录入管理制度(一)系统支持：1.信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。2.要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管

25、理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。用户管理：1.医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2.操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。3.对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。医嘱处理1.录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。2.撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。3.停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。4.领药/退药凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。特殊药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。出院后仍需带药物者，按临时领