脑出血诊疗指南诊疗规范

脑出血诊疗指南脑出血（Intracerebral-hemorrhage-lCH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。高血压是脑出血最常见的原因。绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称高血压性脑出血。其他病因包括：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。临床表现常发生于50～70岁，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰，病人可有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等。因出血部位及出血量不同而临床特点各异。1、基底节区出血：以壳核出血多见。（1）轻型：出血量数毫升至30ml,常有内囊损害体征为主要表现：即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，内囊出血的病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，主侧大脑半球病变常伴失语症；（2）重型：出血量超过30ml,发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物，两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位，常有双则瞳孔不等大，病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引起病理反射，如病情发展，则昏迷程度加深，出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热。2、丘脑出血：除对侧肢体瘫痪外，当出血位于侧后方，偏瘫又不重时，可出现丘脑性共济失调，此时通常伴有感觉障碍或感觉运动异常（如偏身共济失调，偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫），感觉障碍常较重、失语，行为异常在丘脑出血亦较常见，优势侧半球出血的患者，常常为经皮质感觉性或混合性失语，非优势侧出血时，常可出现疾病忽视、视空间忽视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等，上视麻痹和眼球固定，瞳孔对光反应迟钝最为常见。3、脑桥出血：出血量少时(5ml)可意识清楚，双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性偏瘫，出血量大（大于5ml）患者迅速进入昏迷，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热及中枢性呼吸障碍，四肢瘫痪和去大脑强直，多在48小时内死亡。4、小脑出血：起病突然，发病时神志清楚，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，无肢体瘫痪，瞳孔往往缩小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震颤，晚期病情加重，意识模糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕大孔疝。5、脑叶出血：以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍，空间构像障碍等。6、脑室出血：小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡。辅助检查1、CT检查：为首选检查，可显示新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，也可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应。2、MRI检查：急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血的检测优于CT。3、数字减影脑血管造影：怀疑脑血管畸形，Moyamoya病、血管炎等，尤其是血压正常的年轻患者应考虑行该项检查。4、脑脊液检查：颅内压升高，脑脊液多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查，且临床无明显颅内压增高表现时进行。怀疑小脑出血时禁行腰穿。5、其他辅助检查：血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电图等。诊断要点1、活动或情绪激动时突然发病，进展迅速。2、意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征。3、头颅CT检查发现高密度病灶。鉴别诊断1、脑梗死：安静或睡眠中起病多见，意识障碍可能较轻，头部CT表现为脑实质内低密度病灶等，详见脑梗死一章。2、蛛网膜下腔出血：发病年龄较轻，起病常较急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常亦可增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液为均匀一致血性，详见蛛网膜下腔出血一章。3、引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、CO）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症）：主要从病史，相关实验室检查提供线索，头颅CT无出血性改变。4、外伤性颅内血肿：多有外伤史，头颅CT可发现血肿。5、肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的脑出血、头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现。治疗1、内科治疗（1）保持安静，卧床休息，加强护理，有意识障碍、消化道出血宜禁食24～48小时，然后酌情放置胃管。（2）水电解质平衡和营养-防止低钠血症，以免加重脑水肿，（3）控制脑水肿1）20%甘露醇125～250ml,每6～8小时一次，疗程7～10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。2）利尿剂：速尿，每次40mg，每日2～4次静脉注射，常与甘露醇合用，增强脱水效果。3）甘油果糖：静脉滴注，成人一般每次200～500ml，每天1～2次，200ml需2.5～3小时滴完，疗程1～2周，剂量可视年龄和症状调整。宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快易发生溶血。（4）控制高血压：根据患者年龄，病前有无高血压；病后血压情况等确定最适血压水平，一般来讲收缩压大于230mmHg，舒张压大于140mmHg可考虑使用硝普钠0.5～1.0ug(kg.min)。收缩压180～230mmHg或舒张压105～140mmHg，宜口服卡托普利、倍他乐克等。收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内，可观察，而不用降压药。急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗把血压控制在较理想水平。急性期血压骤降则提示病情危重，应及时给予多巴胺，阿拉明等。（5）并发症的防治1）感染：早期病情较轻者，可不用抗生素，合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或留置尿管易合并尿路感染可给予预防性抗生素治疗。2）应激性溃疡：预防可用甲氰眯胍0.2～0.4g每天，静脉滴注。雷尼替丁150mg，口服，每日1～2次，一旦出血应按