常见症状评估3

1、十三、腹泻十三、腹泻学习目标学习目标 了解腹泻的病因与发生机制。了解腹泻的病因与发生机制。 熟悉腹泻类型、临床表现及相关护理诊断。熟悉腹泻类型、临床表现及相关护理诊断。 掌握腹泻的概念及护理评估要点。掌握腹泻的概念及护理评估要点。 一、定义一、定义（二）急性腹泻与慢性腹泻（二）急性腹泻与慢性腹泻（一）腹泻（一）腹泻(diarrhea)(diarrhea)u排便次数增多排便次数增多, ,明显超过平日习惯的频率明显超过平日习惯的频率u粪质稀薄、水分增加粪质稀薄、水分增加u可混有粘液、脓血和未消化食物可混有粘液、脓血和未消化食物 分分急性腹泻急性腹泻和和慢性腹泻慢性腹泻两类两类 急性腹泻急性腹泻发病

2、急剧，病程在发病急剧，病程在2-32-3周之内。周之内。 慢性腹泻慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻。指病程在两个月以上的腹泻。二、腹泻发生机制二、腹泻发生机制（一）分泌性腹泻：肠粘膜分泌增加（一）分泌性腹泻：肠粘膜分泌增加 （二）渗透性腹泻：肠腔内渗透压增高（二）渗透性腹泻：肠腔内渗透压增高（三）渗出性腹泻：异常渗出（三）渗出性腹泻：异常渗出（四）动力性腹泻：肠蠕动过快（四）动力性腹泻：肠蠕动过快（五）吸收不良性腹泻：吸收面积减少或功能障碍（五）吸收不良性腹泻：吸收面积减少或功能障碍 （一）肠粘膜分泌增加（一）肠粘膜分泌增加某些因素某些因素( (霍乱、沙门氏菌属感染霍乱、沙门氏菌属感染) )

3、肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍电解质转运机制障碍水和电解质水和电解质分泌过多分泌过多分泌性腹泻分泌性腹泻 肠内液体肠内液体 吸收障碍吸收障碍 渗透性腹泻渗透性腹泻服用不易吸收的溶质服用不易吸收的溶质（二）肠腔内渗透压增高（二）肠腔内渗透压增高血浆血浆大量渗出大量渗出渗出性腹泻渗出性腹泻病变处血管通透性增加病变处血管通透性增加肠粘膜完整性受损肠粘膜完整性受损（三）异常渗出（三）异常渗出（四）肠蠕动过快（四）肠蠕动过快肠蠕动过快肠蠕动过快食糜停留时间过短食糜停留时间过短液体未液体未充分吸收充分吸收肠蠕动增强性腹泻肠蠕动增强性腹泻三、病因三、病因1.1.急性腹泻：急性腹泻： (1)(

4、1)急性肠道疾病急性肠道疾病：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫 (2)(2)急性中毒：急性中毒： 植物性：如毒蕈、桐油等。植物性：如毒蕈、桐油等。 动物性：如河豚、鱼胆等。动物性：如河豚、鱼胆等。 药物与化学毒物：如有机磷、砷等药物与化学毒物：如有机磷、砷等 (3)(3)急性全身性感染：急性全身性感染：败血症、伤寒败血症、伤寒 (4)(4)其他：其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎过敏性紫癜、变态反应性肠炎2 2慢性腹泻慢性腹泻(1)(1)消化系统疾病消化系统疾病：胃部疾病胃部疾病肠道感染：肠道感染：肠道非感染病变肠道非感染病变肠道肿瘤肠道肿瘤胰腺疾病胰腺疾病肝胆疾病肝胆疾

5、病(2)(2)全身性疾病：全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病内分泌及代谢障碍疾病药物副作用药物副作用神经功能紊乱神经功能紊乱其他其他四、临床表现四、临床表现（一）急、慢性腹泻的表现（一）急、慢性腹泻的表现（二）不同类型腹泻的临床特点（二）不同类型腹泻的临床特点（三）腹泻患者的身心反应（三）腹泻患者的身心反应1 1、急性腹泻：急、短、急性腹泻：急、短、1010次次/ /天天2 2、慢性腹泻：慢、长、数次、慢性腹泻：慢、长、数次/ /天天1.1.分泌性腹泻分泌性腹泻2.2. 渗出性腹泻渗出性腹泻3.3. 渗透性腹泻渗透性腹泻4.4. 肠蠕动增强性腹泻肠蠕动增强性腹泻 （二）不同类型腹泻的临床特点（二

6、）不同类型腹泻的临床特点n 水样便、量大水样便、量大n 无脓血及粘液无脓血及粘液n 与进食无关与进食无关n 可伴或不伴腹痛可伴或不伴腹痛1. 1. 分泌性腹泻分泌性腹泻1.1.分泌性腹泻分泌性腹泻2.2. 渗出性腹泻渗出性腹泻3.3. 渗透性腹泻渗透性腹泻4.4. 肠蠕动增强性腹泻肠蠕动增强性腹泻 （二）不同类型腹泻的临床特点（二）不同类型腹泻的临床特点2. 2. 渗出性腹泻渗出性腹泻（1 1）有脓血或粘液）有脓血或粘液（2 2）多伴有腹痛和发热）多伴有腹痛和发热u小肠疾病：脐周疼痛小肠疾病：脐周疼痛u结肠疾病：下腹部疼痛结肠疾病：下腹部疼痛u直肠病变：有里急后重直肠病变：有里急后重1.1.分

7、泌性腹泻分泌性腹泻2.2. 渗出性腹泻渗出性腹泻3.3. 渗透性腹泻渗透性腹泻4.4. 肠蠕动增强性腹泻肠蠕动增强性腹泻 （二）不同类型腹泻的临床特点（二）不同类型腹泻的临床特点n 粪便常含有未消化食物粪便常含有未消化食物n 禁食后腹泻缓解禁食后腹泻缓解n 多不伴腹痛多不伴腹痛3. 3. 渗透性腹泻渗透性腹泻1.1.分泌性腹泻分泌性腹泻2.2. 渗出性腹泻渗出性腹泻3.3. 渗透性腹泻渗透性腹泻4.4. 肠蠕动增强性腹泻肠蠕动增强性腹泻 （二）不同类型腹泻的临床特点（二）不同类型腹泻的临床特点n 多不伴有腹痛多不伴有腹痛n 无脓血及粘液无脓血及粘液4. 4. 肠蠕动增强性腹泻肠蠕动增强性腹泻n

8、 含大量脂肪及泡沫含大量脂肪及泡沫n 量多而臭量多而臭n不伴腹痛，禁食后缓解不伴腹痛，禁食后缓解5.5.吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻1.1. 急性严重腹泻急性严重腹泻n失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒n肛周皮肤糜烂及破损肛周皮肤糜烂及破损2.2. 长期慢性腹泻长期慢性腹泻n营养不良营养不良3.3. 心理反应心理反应（三）腹泻患者的身心反应（三）腹泻患者的身心反应五、护理评估要点五、护理评估要点1.1.疾病病史或不洁饮食。疾病病史或不洁饮食。2.2.腹泻腹泻次数、粪便量、颜色、性状和气味，使腹泻加重次数、粪便量、颜色、性状和气味，使腹泻加重或缓解的因素或缓解的因素3.

9、3.腹泻对病人的影响腹泻对病人的影响 主要为：主要为：有无脱水、消瘦、肛周皮肤破损等营养与代谢形态有无脱水、消瘦、肛周皮肤破损等营养与代谢形态的改变；的改变； 有无睡眠与休息形态的改变有无睡眠与休息形态的改变。 六、相关护理诊断六、相关护理诊断1 1腹泻腹泻 与肠道感染有关；与结肠癌有关；与胃大部与肠道感染有关；与结肠癌有关；与胃大部切除有关等。切除有关等。2 2体液不足体液不足/ /有体液不足的危险有体液不足的危险 与急性腹泻所致与急性腹泻所致体液丢失过多有关。体液丢失过多有关。3 3营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻与长期慢性腹泻有关。有关。4 4有皮肤完整性

10、受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与排便次数增多及与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤的刺激有关。排泄物对肛周皮肤的刺激有关。霍乱霍乱: :呈米泔水样；呈米泔水样；伤寒伤寒: :稀糊状；稀糊状；白色念珠菌性肠炎粪便常呈蛋清样；白色念珠菌性肠炎粪便常呈蛋清样；粘液血便或脓血便可见于细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠粘液血便或脓血便可见于细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠炎、结肠直肠癌、炎、结肠直肠癌、阿米巴痢疾阿米巴痢疾: :常呈果酱样。常呈果酱样。十四、便秘十四、便秘1 1便秘的病因与临床表现。便秘的病因与临床表现。2. 2. 便秘的问诊要点便秘的问诊要点 学习重点学习重点1. 1. 严重便秘对患者的影响。严重便

11、秘对患者的影响。 2. 2. 便秘的临床表现与护理诊断的联系。便秘的临床表现与护理诊断的联系。学习难点学习难点便秘便秘(constipation)(constipation)：n 排便次数减少（排便次数减少（7 7天内排便少于天内排便少于2-32-3次）次）n 粪质干硬粪质干硬n 排便困难排便困难一、定义一、定义二、发生机制二、发生机制小肠小肠结肠结肠食糜食糜直肠直肠神经中枢神经中枢便意便意排便反射排便反射粪团粪团直肠平滑肌收缩直肠平滑肌收缩肛门括约肌松弛肛门括约肌松弛腹肌与膈肌收缩，腹肌与膈肌收缩， 腹压增高腹压增高粪粪 便便排排 出出1. 1. 足够的肠内容物足够的肠内容物2. 2. 肠道

12、无梗阻且蠕动正常肠道无梗阻且蠕动正常3. 3. 排便反射正常排便反射正常4. 4. 参与排便的肌肉功能正常参与排便的肌肉功能正常正常排便所需条件正常排便所需条件三、分类与病因三、分类与病因（一）功能性便秘（一）功能性便秘 （二）器质性便秘（二）器质性便秘 ( (一一) ) 功能性便秘功能性便秘n 进食太少或食物缺乏纤维素进食太少或食物缺乏纤维素n 腹肌和盆底肌松弛腹肌和盆底肌松弛n 年老体弱或缺乏活动年老体弱或缺乏活动n 某些药物如吗啡、抗胆碱能某些药物如吗啡、抗胆碱能药药n 长期滥用泻药或灌肠长期滥用泻药或灌肠n 排便反射减弱或消失排便反射减弱或消失1 1、直肠、肛门疼痛性病、直肠、肛门疼痛

13、性病变变 2 2、结肠梗阻或痉挛、结肠梗阻或痉挛( (二二) )器质性便秘器质性便秘3 3、腹腔或盆腔内肿瘤压、腹腔或盆腔内肿瘤压迫迫4 4、全身性疾病致肠肌松弛、排便无力、全身性疾病致肠肌松弛、排便无力四、临床表现四、临床表现（一）排便障碍的表现（一）排便障碍的表现 （二）便秘患者的身心反应（二）便秘患者的身心反应 1. 1. 腹胀、直肠肛门处坠胀感腹胀、直肠肛门处坠胀感2. 2. 排便时肛门疼痛，肛裂或痔疮出血排便时肛门疼痛，肛裂或痔疮出血3. 3. 可有头昏不适、食欲不振可有头昏不适、食欲不振4. 4. 紧张、焦虑紧张、焦虑五、护理评估要点五、护理评估要点（一）了解便秘的原因和诱因（一）

14、了解便秘的原因和诱因（二）便秘特点（二）便秘特点（三）便秘对身心的影响（三）便秘对身心的影响（四）诊断、治疗及护理经过（四）诊断、治疗及护理经过（一）了解便秘的原因和诱因（一）了解便秘的原因和诱因1.1.疾病史、用药史、手术史疾病史、用药史、手术史2.2.饮食情况饮食情况3.3.运动情况运动情况4.4.排便习惯排便习惯5.5.环境因素环境因素6.6.精神状态精神状态 1.1. 排便频度、粪便性状与量排便频度、粪便性状与量2.2. 排便费力程度排便费力程度3.3. 便秘时间（突然出现便秘时间（突然出现 / / 偶尔发生偶尔发生 / / 长期存在）长期存在） （二）便秘特点（二）便秘特点（三）（三

15、） 便秘对身心的影响便秘对身心的影响有无肛周疼痛有无肛周疼痛有无肛裂、痔疮出血有无肛裂、痔疮出血有无食欲减退有无食欲减退有无焦虑、紧张有无焦虑、紧张六、相关护理诊断六、相关护理诊断 1. 1. 便秘便秘 与饮食中纤维素量过少有关；与运动量少有关；与饮食中纤维素量过少有关；与运动量少有关；与排便环境改变有关；与长期卧床有关。与排便环境改变有关；与长期卧床有关。 2. 2. 疼痛疼痛 与粪便过于干硬、排便困难有关。与粪便过于干硬、排便困难有关。 3. 3. 组织完整性受损组织完整性受损 与便秘所致肛周组织损伤有关。与便秘所致肛周组织损伤有关。 4. 4. 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关排便机制及促进排

16、便的知识。缺乏有关排便机制及促进排便的知识。学习目标u了解胆红素的正常代谢。了解胆红素的正常代谢。u熟悉黄疸的病因、发生机制及相关护理熟悉黄疸的病因、发生机制及相关护理诊断。诊断。u掌握黄疸的概念、临床表现及护理评估掌握黄疸的概念、临床表现及护理评估要点。要点。 黄疸黄疸（jaundicejaundice）: :是由于血液中胆红素增高，而致皮是由于血液中胆红素增高，而致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体症。肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体症。隐性黄疸隐性黄疸: :血中胆红素浓度增高在血中胆红素浓度增高在17.1-34.2 17.1-34.2 umolumolL L之间，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸

17、者之间，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者血清胆红素浓度超过血清胆红素浓度超过34.2 34.2 umolumolL L，即可出现黄疸，即可出现黄疸一、概 念1 1胆红素的形成胆红素的形成 衰老衰老RBCRBC单核单核- -巨噬细胞系统的破坏和巨噬细胞系统的破坏和分解释放出分解释放出HbHb ( (含血红素珠蛋白含血红素珠蛋白)去掉去掉珠蛋白珠蛋白血红素血红素 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素（未结合）（未结合）二、胆红素的正常代谢脂溶性脂溶性肾无法排出肾无法排出水溶性水溶性肾可排出肾可排出胆红素的正常代谢胆汁的生成途径三、病因与发病机制临床上根据黄疸的发生机制将其分为以下临床上根据黄疸的发生机制将

18、其分为以下3 3种种类型。类型。红细胞破坏增加红细胞破坏增加 溶血性黄疽；溶血性黄疽；肝细胞病变肝细胞病变 肝细胞性黄疸；肝细胞性黄疸；肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻 梗阻性梗阻性( (或阻塞性或阻塞性) )黄疸；黄疸；1. 1. 基本原因：红细胞破坏过多基本原因：红细胞破坏过多3. 3. 溶血性黄疸的溶血性黄疸的发生机制发生机制2. 2. 溶血性黄疸的溶血性黄疸的常见病因常见病因 - - 先天性溶血性贫血先天性溶血性贫血 - - 获得性溶血性贫血获得性溶血性贫血（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸病因病因 先天性或与遗传因素有关的溶血性贫血先天性或与遗传因素有关

19、的溶血性贫血：如珠：如珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症、蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症、蚕豆病。蚕豆病。 获得性免疫性溶血性贫血获得性免疫性溶血性贫血：自身免疫性溶血性：自身免疫性溶血性贫血、同种免疫性溶血性贫血贫血、同种免疫性溶血性贫血( (如误输异型血、新生如误输异型血、新生儿儿RhRh溶血病溶血病) )、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤。、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤。 （三）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸2 2、病因、病因 病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、 脂肪肝、钩端螺旋体病等。脂肪肝、钩端螺旋体病等。（四）胆汁淤积性黄疸

20、(三)胆汁淤积性黄疸病因病因 1 1肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积： 肝内泥沙样结石、癌栓、肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病寄生虫病 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积 、妊、妊娠期黄疸等娠期黄疸等 2 2肝外胆汁淤积性肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等虫及肿瘤等 四、临床表现(一) 溶血性黄疸浅柠檬黄色浅柠檬黄色颜色加深颜色加深颜色不变颜色不变急性溶血时急性溶血时, , 尿呈酱油色尿呈酱油色n 急性溶血急性溶血 高热、头痛及腰背痛，高热、头痛及腰背痛， 贫血，可发生肾衰贫血，可发生肾衰全身表现全身表现: :4 4临

21、床特点临床特点a.a.巩膜多见轻度黄染，巩膜多见轻度黄染，b.b.皮肤无瘙痒；皮肤无瘙痒；c.c.有脾大；有脾大；d.d.有骨髓增生旺盛的表现；有骨髓增生旺盛的表现；e.e.血清总胆红素增高，一般不超过血清总胆红素增高，一般不超过85mol/L85mol/L，主要为非结合胆红，主要为非结合胆红素增高；素增高；f.f.尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱油色，慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，油色，慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，2424小时粪中尿胆原排出小时粪中尿胆原排出量增加；量增加；(二二) 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸浅黄或深

22、黄浅黄或深黄颜色不变颜色不变或变浅或变浅颜色加深颜色加深3 3、临床特点、临床特点a.皮肤和巩膜呈皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；，皮肤有时有瘙痒；b.血中血中非结合和结合非结合和结合胆红素均增高；胆红素均增高；c.尿中胆红素阳性，尿胆原常增加尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；量可正常、减少或缺如；d.血清转氨酶明显增高；血清转氨酶明显增高；e.血中肝炎病毒标记物常阳性；血中肝炎病毒标记物常阳性；f.肝活组织检查对弥漫性肝病

23、的诊断有重要意义。肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。 (三三) 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸暗黄或黄绿暗黄或黄绿颜色变浅颜色变浅颜色加深颜色加深3 3、临床特点、临床特点 a.肤色肤色暗黄、黄绿或绿褐色暗黄、黄绿或绿褐色；b.皮肤瘙痒皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；显著，常发生于黄疸出现前；c.血中胆红素增高，以结合胆红素为主血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验，胆红素定性试验呈直接反应；呈直接反应；d.尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；e.粪中尿胆原减少或缺如，粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色粪便显浅灰色或陶土色；f.血清总胆固

24、醇、碱性磷酸酶、血清总胆固醇、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶增高、脂谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白蛋白-X阳性。阳性。 （一）确定有无黄疸（一）确定有无黄疸鉴别（二）黄疸的严重度（二）黄疸的严重度 皮肤色泽，粪尿颜色，皮肤色泽，粪尿颜色， 有无瘙痒及程度有无瘙痒及程度n 胡萝卜素血症胡萝卜素血症n 药物性黄染药物性黄染四、护理评估要点（三）黄疸的原因与诱因（三）黄疸的原因与诱因n相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史（四）黄疸的身体反应（四）黄疸的身体反应n有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损n有无睡眠改变有无睡眠改变（五）黄疸的心理反应（五）黄

25、疸的心理反应五、相关护理诊断1.1.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与皮肤瘙痒有关。与皮肤瘙痒有关。2.2.自我形象紊乱自我形象紊乱 与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关。黄有关。3.3.焦虑焦虑 与病因不明，创伤性病因学检查有关。与病因不明，创伤性病因学检查有关。4.4.不舒适不舒适 瘙痒瘙痒思考题思考题: :1、黄疸、黄疸 2、隐性黄疸、隐性黄疸 3、胆红素的肠肝循环、胆红素的肠肝循环 5、各种类型黄疸的病因及临床表现、各种类型黄疸的病因及临床表现6、主要护理评估要点、主要护理评估要点抽搐与惊厥抽搐与惊厥 学习内容学习内容一、定义一、定义二、发生机制二、发生机制三、病因

26、三、病因四、临床表现四、临床表现五、问诊要点五、问诊要点六、相关护理诊断六、相关护理诊断教学目标教学目标1.1.抽搐与惊厥的临床表现及其个体的反应。抽搐与惊厥的临床表现及其个体的反应。2.2.抽搐与惊厥的问诊要点。抽搐与惊厥的问诊要点。3.3.意识障碍的临床表现及其个体的反应。意识障碍的临床表现及其个体的反应。4.4.意识障碍的问诊要点。意识障碍的问诊要点。一、概念一、概念v抽搐抽搐：指全身或局部骨骼肌非自主的抽动指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，产生关节运动和强直。或强烈收缩，产生关节运动和强直。v 当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时称当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时称惊惊厥。厥。v

27、惊厥的抽搐常为全身性、对称性，可伴有或惊厥的抽搐常为全身性、对称性，可伴有或不伴有意识丧失。不伴有意识丧失。二、病因与发生机制二、病因与发生机制发生机制尚未完全明了发生机制尚未完全明了常见病因有：常见病因有： 1 1脑部疾病脑部疾病(1)(1)感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿。感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿。(2)(2)外伤：产伤、颅脑外伤。外伤：产伤、颅脑外伤。(3)(3)肿瘤：原发性脑肿瘤、脑转移瘤肿瘤：原发性脑肿瘤、脑转移瘤(4)(4)血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧(5)(5)寄生

28、虫病：脑型疟疾、脑囊虫病等。寄生虫病：脑型疟疾、脑囊虫病等。(6)(6)其他：先天性脑发育障碍、核黄疸等。其他：先天性脑发育障碍、核黄疸等。 2 2全身性疾病全身性疾病 (1) (1)感染：感染：小儿高热惊厥主要由急性感染所致。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。 (2) (2)心血管疾病：心血管疾病：AdmnsAdmnsStokesStokes综合征。综合征。 (3) (3)中毒：中毒： (4) (4)代谢障碍：代谢障碍： (5) (5)风湿性疾病风湿性疾病 (6) (6)其他其他3 3神经官能症神经官能症 【临床表现】【临床表现】1 1全身性抽搐全身性抽搐v 以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型

29、者为癫痫大发以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，表现为突然意识模糊或丧失，全身肌肉强直，继而作，表现为突然意识模糊或丧失，全身肌肉强直，继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，二便失禁、发绀。四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，二便失禁、发绀。v 发作持续发作持续1-21-2分钟，可反复发作甚至呈持续状态。分钟，可反复发作甚至呈持续状态。v 发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性等。射阳性等。v 发作停止不久意识恢复，醒后有头痛、全身乏力、酸发作停止不久意识恢复，醒后有头痛、全身乏力、酸痛等症状。痛等症状。2 2局限性抽搐局限性抽搐v以

30、身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于手以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于手足、口角、眼睑。足、口角、眼睑。v低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈“助产士手助产士手”；踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似“芭蕾舞芭蕾舞足足”。【护理评估要点】【护理评估要点】1 1有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。发因素。2 2发作严重程度、频率、持续和间隔的时间，发作时的意识发作严重程

31、度、频率、持续和间隔的时间，发作时的意识状态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外。状态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外。3 3有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状。伴随症状。4抽搐与惊厥对人体功能性健康形的影响抽搐与惊厥对人体功能性健康形的影响 包括：包括： 排泄形态的改变；排泄形态的改变； 压力与压力应对形态的改变。压力与压力应对形态的改变。 【相关护理诊断】【相关护理诊断】1 1完全性尿失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关。完全性尿失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关。 2 2排便失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失

32、有关。排便失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关。 3 3有受伤的危险：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关。有受伤的危险：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关。 4 4有窒息的危险：与抽搐与惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌物误吸有有窒息的危险：与抽搐与惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌物误吸有关；与抽搐与惊厥发作所致舌后坠堵塞呼吸道有关。关；与抽搐与惊厥发作所致舌后坠堵塞呼吸道有关。 5个人家庭应对无效：与无能力处理突发抽搐与惊厥有关。个人家庭应对无效：与无能力处理突发抽搐与惊厥有关。 意识障碍意识障碍 学习要求学习要求n了解意识障碍的发生机制n熟悉意识障碍的病因n掌握意识障碍的临床表现、患者的身

33、心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测一、定义一、定义 意识？意识？ 意识障碍？意识障碍？人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉能力障碍的一种精神状态能力障碍的一种精神状态意识内容意识内容“开关系统开关系统”意识意识外界剌激外界剌激复杂运动复杂运动语言、感官语言、感官情感情感理解、定向理解、定向记忆、思维记忆、思维觉醒状态觉醒状态激活激活维持维持二、发生机制二、发生机制三、病因三、病因（一）感染性因素（一）感染性因素（二）非

34、感染性因素（二）非感染性因素（一）感染性因素（一）感染性因素u颅内感染颅内感染 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等u全身严重感染全身严重感染 中毒性菌痢、败血症、伤寒中毒性菌痢、败血症、伤寒（二）非感染性因素（二）非感染性因素u颅脑疾病颅脑疾病脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫u内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖u心血管疾病心血管疾病重度休克、严重心律走失常引起的重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokesAdams-stokesu4. 4. 中毒中毒各种化学毒品和药

35、品各种化学毒品和药品u5. 5. 物理损伤物理损伤电击、中暑、淹溺等电击、中暑、淹溺等四、临床表现四、临床表现（一）嗜睡（一）嗜睡（二）意识模糊（二）意识模糊（三）昏睡（三）昏睡（四）昏迷（四）昏迷（五）谵妄（五）谵妄（六）对机体的影响（六）对机体的影响（一）嗜睡（一）嗜睡 somnolencesomnolenceu持续睡眠，可被唤醒，持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和并能正确回答问题和作出各种反应，反应作出各种反应，反应迟钝迟钝（二）意识模糊（二）意识模糊 confusionconfusionu保持简单的精神活动保持简单的精神活动u时间、地点、人物等定向力障碍时间、地点、人物等定向力障碍

36、（三）昏睡（三）昏睡 stupor stupor u沉睡状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答沉睡状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答非所问非所问（四）昏迷（四）昏迷 coma coma u浅度昏迷浅度昏迷u意识大部丧失，无自主运动，意识大部丧失，无自主运动， 对声、光对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳生命体征平稳u中度昏迷中度昏迷u对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼防御反射，角

37、膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化球无运动，生命体征可有变化u深度昏迷深度昏迷u意识完全丧失，意识完全丧失， 对任何剌激无反应，对任何剌激无反应， 深、浅反射深、浅反射消失，生命体征常改变消失，生命体征常改变浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷（五）谵妄（五）谵妄 delirium delirium u意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱安，言语杂乱u见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进

38、食咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿无自主运动无自主运动感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变意识障碍意识障碍易受伤害、生活自理能力改变易受伤害、生活自理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染照顾者压力照顾者压力（六）对机体的影响（六）对机体的影响五、问诊要点五、问诊要点1.1. 有无与意识障碍相关的疾病史或诱因有无与意识障碍相关的疾病史或诱因2.2. 意识障碍程度（动态观察）意识障碍程度（动态观察）给予言语和各种剌激，观察患者反应给予言语和各种剌激，观察患者反应格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, (Glasgow coma scale, GCS)GCS)3.3. 生