慢性心力衰竭药物治疗要点

1、 (药物治疗)n I类 : 已 经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗n II类 :某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点 IIa 类 : 有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效; IIb 类 : 有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效n III类 :已经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用n证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析n证据水平B:资料来源于单项随机试验或多项非随机试验n证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果n利尿剂、ACEI(或ARB)和受体阻滞剂是常规治疗心衰联合使用三大类药物n地高辛

2、是第四个联用的药物n醛固酮受体拮抗剂,则可应用于重度心衰患者合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一n如利尿剂用量不足造成液体滞留，会降低对ACEI的反应，增加使用受体阻滞剂的风险。n不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的风险n 所有心衰患者有液体储留的证据或原先有过液体储留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体储留，不需应用利尿剂。n 利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用。而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。n 应用利尿剂后，即使心衰症状得到控

3、制、临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗，利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(I类，c级)。n襻利尿剂应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度液体储留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类,B级)n利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25m g/d,呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d)，逐渐加量，氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体储留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂且的指标。n长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反

4、应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现 n在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体储留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体储留，则低血压和液体储留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。n出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策:呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10-40 mg/h);可2种或2种以上利尿剂联合使用;或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100- 250ug/min) n全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF26

5、5.2umol/L( 3m g/dl) ,(3)高血钾症(5.5 m mol/L),( 4 )低血压(收缩压90mm Hg)，经处理、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI, (5)左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。n ACEI一般与利尿剂合用，如无液体储留亦可单独应用。nACEI与受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊 nACEI的应用方法:(1)采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。(2)从极小剂量开始，如能耐受则每隔1一2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受

6、量即可长期维持应用。(3)起始治疗后1 -2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30%一50%为异常反应，ACEI应减量或停用。(4)应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI.nARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生;亦可用于不能耐受ACEI的B,C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率;对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB n各种ARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确

7、。nARB应用注意事项同ACEI,需监测低血压、肾功能不全和高血钾等 n 所有慢性收缩性心衰、NYHAII 一III级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF 2kg.立即加大利尿剂用量，如病情恶化，可将受体阻滞剂量暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酣酶抑制剂较受体激动剂更为合适。(3)心动过缓和房室传导阻滞:如心率55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用.n应用地高辛的主要目的是改善慢性

8、收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI(或ARB),受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI或ARB),受体阻滞剂和利尿剂同时应用 n地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效 n地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA I级患者 n急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颤n急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛 n地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器;与能抑制窦房结或房室结功能的药物(

9、如胺碘酮.受体阻滞剂)合用时，必须谨慎 n地高辛需采用维持量疗法(0.25mg/d);7 0 岁以上，肾功能减退者宜用0.125 mg,l次/d或隔日1次。n与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量 n适用于NYHA III一IV级的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF 40%的患者亦可应用n 螺内酯应用方法为起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d,酌情亦可隔日给予 。依普利酮(我国目前暂缺)国外推荐起始剂量为25 m岁d，逐渐加量至50 mg/dn本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.

10、8(女性)一221.0(男性)umol/L( 2.0 - 2 .5mg/d1)以下，血钾低于5.0 m mol/L n一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量 n 这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率(III类，C级)n 心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平 n 心衰患者即使合并高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB(包括维拉帕米、地尔硫卓及短效二氢吡啶类药物)，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌

11、力作用，应避免与受体阻滞剂合用n 具有负性肌力作用的CCB(如维拉帕米和地尔硫卓）对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用 n直接作用的血管扩张剂在慢性心衰的治疗中并无特殊作用(III类，A级)。也没有证据支持应用受体阻滞剂治疗心衰(III类，B级)n硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(IIa类，C级);至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药应至少间隔10 h。近期报告硝酸酷类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国应用n这类药物系指环一磷酸腺甘(cAMP)依赖性正性肌力药，包括肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺

12、以及磷酸二醋酶抑制剂如米力农n临床应用建议:由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对慢性心衰患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3一5天n应用方法:多巴酚丁胺剂量100 250ug/min，多巴胺剂量250 500ug/min，米力农负荷量为2.5一3 mg、继以20一40ug/min，均为静脉给予。n积极控制血压:舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压标准，即收缩压130 mm Hg，舒张压80 mm Hg(I类，A级)。n控制房颤心率和心律:心动

13、过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议:(1)慢性房颤应控制心室率(I类，C级);(2)房颤转复并维持窦律，可能有益(IIb类，C级)。 n应用利尿剂:可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级) n血运重建治疗:由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建(IIa 类，C级) n逆转左室肥厚，改善舒张功能:可用ACEI,ARB,受体阻滞剂等(IIb类,C级)。维拉帕米有益于肥厚型心肌病 n地高辛不能增加心肌的松弛性,不推荐应用于舒张性心衰(IIb类，C级)。n如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主n控制

14、液体储留:这一阶段患者的症状常与钠、水储留有关，因此控制液体储留是治疗成功的关键(1类，B级)。 可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。n神经内分泌抑制剂的应用:此类患者对ACEI和受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全。受体阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压80 mm Hg，则二药均不宜应用。如有显著液体储留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用受体阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固

15、酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群。对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症n静脉应用正性肌力药或血管扩张剂:静脉滴注正性肌力药(如多巴酚丁胺、米力农)和血管扩张剂(如硝酸甘油、硝普钠)可作为姑息疗法，短期(3一5天)应用以缓解症状( IIb类，C级)。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(III类，B级)。某些患者实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。n心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林

16、(I类，C级)。其剂量应在每天75一150 mg之间，低剂量出现胃肠道症状和出血的风险较小(I类，B级) n心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比值在2一3之间（I类，A级) n有抗凝治疗合并症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗(IIb类，C级) n窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低、心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(1a类，C级) n不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠状动脉综合征患者(III类，A级) n单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗 n大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药

17、都能使病情不稳定的心衰患者加重 n 国际上较一致的意见是:所有有症状的瓣膜性心脏病心衰(NYHAII级及以上)，以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者，均必须进行手术置换或修补瓣膜，因为有充分证据表明手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率n 最新的国际指南更将手术治疗扩展应用于部分无症状的瓣膜性心脏病患者n 应用神经内分泌抑制剂(如ACEI, 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂)治疗慢性收缩性心衰的长期临床试验均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内;因此没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的手术治疗。n内科治疗的重点是针对房颤和防止血栓栓

18、塞合并症n受体阻滞剂仅适用于房颤合并快速室率或有窦性心动过速时n二尖 瓣 脱 垂不伴有MR时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞n受体阻滞剂可应用于二尖瓣脱垂患者伴有心悸、心动过速或伴交感神经兴奋增加的症状以及有胸痛、忧虑的患者n无症 状 的 慢性MR，左室功能正常时，并无公认的内科治疗n如无高血压，也无应用扩血管剂或ACEI的指征，主要的治疗措施是手术n无症状的主动脉瓣狭窄(AS)患者并无特殊内科治疗，有症状的AS则必须手术nACEI具有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等。AS患者亦应避免应用受体阻滞剂等负性肌力药物血管扩张剂应用指征

19、n 有症状的重度AR，因其他因素而不能手术者(I类，B级)n 重度心衰和重度左室功能不全者，在换瓣手术前短期治疗以改善血流动力学异常 (IIa类，C级);此时，不能应用负性肌力药n 无症状AR患者，已有左室扩大而收缩功能正常，可长期应用，以延长代偿期(IIb类，B级)n 已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常(IIb 类，B级)n 血管扩张剂对于无症状的轻、中度AR且左室功能正的患者，为III类即不推荐(B级)n 血管扩张剂也不推荐应用于无症状的AR左室功能异常的患者(III类，C级)，因这类患者是手术的对象，而血管扩张剂不能替代手术n狭窄的内科治疗:可用利尿剂，但作用有限n关闭不全的内

20、科治疗:可用利尿剂，在无症状TR、肺动脉压力 442.0umol/L(5mg/d1)时，可能需要血液过滤或透析以控制液体储留，使尿毒症危险降至最低，并使患者能够对心衰的常规治疗药物有反应和耐受这些药物n存在肾脏低灌注或肾脏本身疾病时，患者对利尿剂和ACEI反应较差，也增加地高辛治疗发生不良反应的危险nACEI可引起持续干咳,可能与呼吸道感染相混淆,只有当呼吸道疾病被排除并且咳嗽在停药后消失、重新用药后再次出现时才能判断ACEI是咳嗽的原因n由于ACEI相关的咳嗽不代表任何严重病理改变，应鼓励患者去耐受该药n受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状，但在慢性心衰患者中，伴有慢性阻塞性肺疾病而又无

21、支气管哮喘者仍会从适当剂量的受体阻滞剂治疗中获益n蒽环类抗生素、大剂量环磷酰胺和曲妥单抗具有心脏毒性，使得癌症患者有发生心衰的可能n很多专家认为受体阻滞剂对这些患者的治疗起重要作用n化疗药物所致心衰的治疗同其他原因的心衰。化疗相关的心衰曾被认为是不可逆的，但仍然可因治疗而改善预后。对服用胺碘酮的患者应特别注意其甲状腺毒性新发房颤或室性心律失常加重时应重新评价甲状腺功能。n积 极 控制引起心衰恶化的原因 .非 心 原 性 .心 原 性n 氧 疗 与通气支持n 加强利尿剂的应用:如3天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿剂用量。对于慢性心衰急性加重时伴有液体储留的患者适用利尿剂治疗;推荐静脉给予

22、襻利尿剂，同时注意监测血钾n需要强调的是，由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收，因此建议此时应予静脉用药，以尽快达到疗效，但应尽量避免含钠的液体n 静脉用药的选择应根据收缩压和肺淤血情况 如收缩压100 mm Hg，有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)如收缩压85一100 mm Hg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二醋酶抑制剂如收缩压85 mm Hg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量如收缩压 250 ug/min或去甲肾上腺素等。硝酸酯类n 此类药物可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，应予首选(I类，B级) 。有证据表明，用硝酸甘油和低剂量呋塞米优于单用高剂量呋塞米n 静脉滴注剂量起始为5一10 ug/min，可递增至100 -200 ug/minn 需严密监测血压，收缩压降至90一100 mm Hg应予减量;如收缩压继续下降，则应停用，但一般应使平均动脉压下降10 mm Hg硝 普 钠n适用于重度心衰伴高血压危象，或症状严重且原有后负荷增加的患者(I类，C级)n静脉滴注剂量从15一25 ug/min开始，仔细加量至50一250 ug/minn急性冠状动脉综合征患者硝酸酯类优于硝普钠，因后者可能引起“冠状动脉窃血综合征吗啡及其类似物(IIb类，B级)n吗啡能扩张静脉,也能使动脉轻度扩张，并降低心率。n可采用静脉注射