龚仕金-重症患者恶性心律失常的处理

1、重症患者恶性心律失常的处理2015-06-26衢化浙江医院ICU 龚仕金背 景ICU恶性心律失常n较常见的临床急症或危重症之一n继发于危重病基础上，与某些心脏病或危重症同时伴发n大部分恶性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在影响n发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命n患者病情复杂，临床表现容易重叠，极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡医护人员现状：培训与专业背景需要及时辨认及紧急处理，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急您期望获得哪些信息？ICU恶性心律失常的识别ICU恶性心律失常的处理n重视整体灌注氧合与诱因n有脉 or

2、 无脉n药物 or 除颤ICU常见心律失常的分类 ICU常见严重心律失常的病因与诱因器质性心脏病非心源性疾病电解质紊乱和酸碱平衡失调医源性因素某些生理性因素 物理和化学因素的作用与中毒恶性室性心律失常多伴有严重的器质性心脏病重视基础心脏病，更应关注心外因素！急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引发心律失常不可忽视的原因其主要机理：心肌细胞电生理异常n心肌抑制因子释放进入血液循环n致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害n免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用n严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱n心脏自主神经功能发生紊乱等均可引起非心源性疾病危重患者

3、出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查促心律失常因素n应用作用于心血管受体药物：容量 vs NE/Dobutn洋地黄与非洋地黄类强心药n某些快速脱水药物n具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物n特别是抗心律失常药物的致心律失常作用n实施动静脉有创操作、急性心肌梗死溶栓治疗医源性因素心电图在ICU中的应用心电图在ICU抢救治疗中自始至终起着关键且重要的作用n心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的诊断一般均应作全导心电图描记n对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析心电图监测12导联心电图治疗

4、处理形成密切的关系需要和临床密切结合ECG监测ECG监测是所有监测的基础，任何专业的ICU都应把ECG监测放在首位ECG监测的目的n及时探知有无致命性心律失常n根据储存的数据和趋势资料，对患者的病情作出分析n临床症状和ECG的联系n判断治疗结果，为进一步处理提供根据n其它ECG改变，如ST段监测等。有一定局限性要达到以上目的，一定要保证ECG监测的质量重视看家本领：ECG寻找P波规律，确定主要心律心电图分析首先要找出P波，并观察其形态、方向及规律，这是心电图分析时的首要任务n其目的就是确定P波是窦性的，还是非窦性的n有无过早出现的 P波房性期前收缩n注意有无逆行P波，提示为房室结性心律、房室结

5、折返性心动过速或房室折返性心动过速 n如P波消失，代之以快速、规律的锯齿样波， 多提示为房扑n如若P波消失，代之以波幅、间距不等的波形，RR间期绝对不规则，多提示为房颤RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义RR间隔完全不规则伴细小f波，一般提示为心房颤动心率快的房颤有时会因RR间隔相对规则被误认为阵发性室上性心动过速普通（）型：在II、III、aVF导联上呈现阴性扑动波（锯齿状F波），等电位线不能确认非普通（II）型：在II、III、aVF导联上呈现阳性扑动波，能确认间隔的等电位线心房率在240340次/分，多数情况下以2:1至4:1传导RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义 如伴有RR间隔传导比例不规律

6、的F波，一般提示为心房扑动对快速性心律失常的鉴别诊断室上性心动过速大多情况下为窄QRS。QRS波形一般与窦性心律时的波形相同能看见提前出现 P波是房性心动过速若不伴有心房的逆向传导则看不到P波，若有逆向传导可在QRS波前后看到逆行P波，有时其与QRS波重叠则可以看不到P波宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间0.12S，频率超过正常范围的心动过速80%以上为室性心动过速，特别 QRS波群时间 0.14S者20%为室上性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴房颤血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态n不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12

7、导联心电图n室性心动过速n室上性心动过速伴差传n旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则n规则：室速，室上速伴差传n不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）其心电图呈宽QRS波群时有被误认为室性心动过速的可能性能看见带波的RR间隔绝对不等 预激综合征伴房颤需要立即处理的室性心律失常室性心动过速n不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察n持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理心室颤动n必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤室性早搏n并非所有室早都需急诊处理n应该急诊治疗u合并心肌缺血，急性或严重心功能不全u某些特殊情况：低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征等n处理的主

8、要措施是原发病和诱发因素的治疗AMI合并室早、短阵室速在应用再灌注，抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则可以观察，不需治疗室速的分类和诊断根据室速的持续时间n持续性室速和非持续性室速根据心电图图形n单形室速，多形室速根据血流动力学状况分类n血流动力学不稳定的室速指发作时出现急性神志改变，进行性胸痛，低血压或其他休克体征n有脉or无脉根据是否合并器质性心脏病持续单形室速非持续性单形室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长n伴QT延长者

9、为扭转性室速n不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理Tdp持续发作1966年，法文；torsade(s) de pointes，TdP临床分型n先天性长QT综合征或肾上腺素能依赖性LQTS (有遗传倾向)n药物性或间歇性依赖性LQTS（部分药物、电解质紊乱可诱发）TdP发作间歇依赖性T波QRS波的尖端扭转短长短周期现象诱发QT间期延长或有高大的T-U 融合转归：能自行终止，少数蜕化为心室颤动，一旦心室颤动发生很难自行终止QT=400ms多形性室速（不伴QT延长）多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有

10、短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等恶性心律失常的处理原则原发疾病和诱因的治疗n伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗n急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制n某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正 终止心律失常n有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤或无脉搏室速，此时终止心律失常成了首要和立即的任务n持续室速也应采取措施使其终止

11、改善血流动力学状态：某些心律失常（如快速房颤）影响血流动力学，反复发作。使用了一些抗心律失常药物（如胺碘酮）可使发作的频率明显减慢，变为血流动力学可以耐受处理与心律失常有关的事宜恶性心律失常的处理原则重视基础心脏病和诱发因素处理时要考虑的问题n是哪一种心律失常？n是否伴有器质性心脏病？n是否存在心肌缺血或心功能不全？n是否存在诱发因素？血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤QRS整齐的心动过速n若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷n室速或诊断不清，可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤电复律治疗持续单形室速n若血流动力学稳

12、定需要镇静n应采用同步电复律n应根据不同情况使用不同电量，若无历史治疗记录可借鉴，可从100J开始n无效可逐渐增加电量，最大可达360J（ 200J，双相）血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)n首剂150mg，10分钟n需要时可以重复n每日最大2.2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物：穷追不舍静脉补钾补镁心动过缓者可

13、用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等类药物禁忌可考虑用阻滞剂（有起搏器）或利多卡因可延长QT的药物可延长QT的药物多形性室速不伴QT延长的多形性室速n病因治疗n缺血者可使用-阻滞剂n其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等n注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复胺碘酮静脉胺碘酮的适应症n除颤后的室颤/室速（b）n血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（b）n合并心功能不全的房颤进行室率控制n特别适用于有心功能受损的病人胺碘酮在室性心律失常中的应用方法利多卡因目前应用有明显减少趋势室颤/无脉搏室

14、速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）不推荐用于无室早的AMI的预防在室性心律失常治疗中，利多卡因作为次选药放在胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔之后受体阻滞剂主要用于急性冠脉综合征，可降低非致命性再梗塞及复发性缺血的发生率。降低未溶栓患者的死亡率阻滞剂还是有效的抗心律失常药物，可降低室颤的发生率至今为止没有大规模单独使用阻滞剂治疗心律失常的试验资料，但所有指南和专家共识几乎一致地认可阻滞剂在治疗心律失常中地地位在室性心律失常风暴中（定义是持续室速每天发作超过2次以上），阻滞剂的效果有时是十分显著的在抗心律失常药物的联合治疗中，十分推荐阻滞剂与胺碘酮的联合盐酸普罗帕酮多用于无器质心脏病或心功能较好的患者静脉较广泛用于室上速的终止用于房颤的终止和维持治疗不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常有些国家已经取消该药的室性心律失常的适应症盐酸索它洛尔静脉可用于室性和室上性心律失常的治疗注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速心功能不好时慎用在急诊心律失常的治疗中，该药无论在哪种心律失常中都不是首选药物 镁 剂临床试验没有证实镁剂对改善一般室速有更有益的作用指征仅限于低镁血症和尖端扭转性室速AMI已不再推荐预防性应用镁剂ICU恶性心律失常：可干预因素 基础心脏疾病急性冠脉综合征慢性缺血性心脏疾病心力衰