无创通气在呼吸衰竭中的应用

1、重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院/ /成都市第三人民医院成都市第三人民医院 无创通气技术无创通气技术 沈剑沈剑 重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院 成都市第三人民医院呼吸内科成都市第三人民医院呼吸内科重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院/ /成都市第三人民医院成都市第三人民医院无创通气的回顾无创通气的现状与技术应用无创通气的展望重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院/ /成都市第三人民医院成都市第三人民医院无创机械通气（noninvasive ventilation， NIV）是指不经人

2、工气道进行的机械通气 负压通气：各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等）、间歇腹部加压通气 正压通气（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV）：经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等，主要是BiPAP和CPAP。 高频通气：高频胸壁压迫震动通气BiPAP 双水平正压通气（双水平正压通气（bi-level positive bi-level positive airway pressureairway pressure，BiPAPBiPAP） BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼

3、气末正压（PEEP）。CPAP 持续气道内正压（持续气道内正压（continuous positive continuous positive airway pressureairway pressure，CPAPCPAP） NPPVNPPV的临床研究可分为的临床研究可分为2 2个阶段：个阶段：第一阶段（第一阶段（1989198919951995年）主要是开放式观察研年）主要是开放式观察研究，究，第二阶段（第二阶段（19951995年后）是依据循证医学原则有前年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（瞻性随机对照研究（RCTRCT）。近十年来，随着临床）。近十年来，随着临床常用研究的不断深

4、入，其应用范畴不断扩展，已经常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术。成为临床上常用的辅助通气技术。20012001年，美国胸科学会首先发表了年，美国胸科学会首先发表了NPPVNPPV临床应用临床应用的专家共识。随后，英国胸科学会等也制定了临床的专家共识。随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南。应用指南。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在也在20022002年草拟了我国的年草拟了我国的无创正压通气临床应无创正压通气临床应用中的几点建议用中的几点建议。随着研究的不断深入，。随着研究的不断深入，NPPVNP

5、PV的临床应用也有了长足的进步。的临床应用也有了长足的进步。20112011年再次更新年再次更新了无创通气专家共识。了无创通气专家共识。 适应症 疾病禁忌症疗效判定撤机呼吸机的选择连接方式通气的注意事项管理的要点NIPPVNIPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。衰竭中，其参考的应用指征如下。1 1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NIPPVNIPPV。2 2有需要辅助通气的指标：有需要辅助通气的指标：（1 1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（）中至重度的呼吸困难，表现为

6、呼吸急促（COPDCOPD患者的呼吸频率患者的呼吸频率2424次次/min/min，充血性心力衰竭患者的，充血性心力衰竭患者的呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；运动；（2 2）血气异常）血气异常pHpH值值7.357.35，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg（1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa），或氧合指数），或氧合指数200mmHg200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压氧合指数：动脉血氧分压/ /吸入氧浓度。吸入氧浓度。3 3排除有应用排除有应用NPPVNPPV的禁忌证。的禁忌证。疾病进展

7、早期呼吸衰竭严重呼吸衰竭有创通气无创机械通气撤机后推荐意见：推荐意见：NPPVNPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，主要适合于轻中度呼吸衰竭， 没有紧急插管指征、没有紧急插管指征、 生命体征相对稳定和没有生命体征相对稳定和没有NPPVNPPV禁忌证禁忌证 的患者的患者 用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机 AECOPDAECOPD稳定期稳定期COPDCOPD心源性肺水肿心源性肺水肿免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损合并呼吸衰竭支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作有创通气辅助撤机有创通气辅助撤机辅助纤维支气管镜检查辅助纤维支气管镜检查手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭肺炎

8、肺炎ALI/ARDSALI/ARDS胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病胸部创伤胸部创伤拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭NPPVNPPV的主要禁忌证是：的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、心跳或呼吸停止、意识障碍、意识障碍、误吸危险性高、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭D D级。级。1 1心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止2 2自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷3 3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差力差4 4合并其

9、他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔失常，消化道穿孔/ /大出血、严重脑部疾病等）大出血、严重脑部疾病等）a a5 5未引流的气胸未引流的气胸a a6 6颈部和面部创伤、烧伤及畸形颈部和面部创伤、烧伤及畸形7 7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a a8 8上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻9 9明显不合作或极度紧张明显不合作或极度紧张a a1010严重低氧血症（严重低氧血症（PaO2PaO245mmHg45mmHg）、严重酸中毒（）、严重酸中毒（pHpH值值 7.20

10、7.20）a a1111严重感染严重感染a a1212气道分泌物或排痰障碍气道分泌物或排痰障碍a aNPPVNPPV属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到基础疾病是否得到控制等众多因素的影响，因此，判断应该基础疾病是否得到控制等众多因素的影响，因此，判断应该从从2 2个层面进行评估。个层面进行评估。1 1起始治疗时的评估：起始治疗后起始治疗时的评估：起始治疗后1 12h2h可评价可评价NPPVNPPV是否是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的

11、变化来判断。判断标准如改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（下：（1 1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（；（2 2）血气标准：）血气标准：PaCO2PaCO2、pHpH值和值和PaO2PaO2改善。改善。2 2最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。和病死率。目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性

12、质和严重程度有关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，NPPVNPPV也也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止NPPVNPPV治疗而接治疗而接受其他治疗（如雾化吸入）或进食。现有的临床研究报道中受其他治疗（如雾化吸入）或进食。现有的临床研究报道中，NPPVNPPV在初始在初始24h24h内实施的时间（内实施的时间（4 420h/d20h/d）以及整个）以及整个NPPVNPPV治疗疗程的变化很大。治疗疗程的变化很大。AECOPDAECOPD的治疗时间每次的治疗时间每次3 36h6h，每天，每天1 13 3次。

13、而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗竭治疗3 37d7d。慢性呼吸衰竭治疗。慢性呼吸衰竭治疗4h/d4h/d，2 2个月后进行疗个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用。效评价，如果有效者，可以长期应用。关于关于NPPVNPPV的撤离，目前主要依据患者临床症状及的撤离，目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定。撤除的方法有：病情是否稳定。撤除的方法有：（1 1）逐渐降低压力支持水平；）逐渐降低压力支持水平；（2 2）逐渐减少通气时间（先减少

14、白天通气时间，）逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）；再减少夜间通气时间）；（3 3）以上两者联合使用。撤机程序见图）以上两者联合使用。撤机程序见图3 3。呼吸频率24次/分心率7.35吸入氧浓度50%以下SaO290%继续进行无创通气逐渐调低压力支持水平，每次2-3CMH2O暂停NIPPV治疗改为氧疗是否有呼吸窘迫以原来的参数继续NIPPV停止NIPPV病情改善病情无改善有创通气是是否否有有无无撤机流程撤机流程呼吸机空气过滤装置呼气装置鼻面罩固定头带管路温化/湿化装置推荐意见：推荐意见：NPPVNPPV呼吸机有其特定的要求，呼吸机有其特定的要求，灵敏的吸气触发、吸呼切换

15、机制、合适的灵敏的吸气触发、吸呼切换机制、合适的压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重要的性能参数。要的性能参数。压力控制压力控制辅助辅助/ /控制和双水平气道正压控制和双水平气道正压模式模式通气频率通气频率 4040次次/min/min敏感的流量触发装置敏感的流量触发装置通气管道断开（脱管）报警通气管道断开（脱管）报警压力支持压力支持30cmH2O30cmH2O能提供较短的压力上升时间能提供较短的压力上升时间可调节压力上升时间可调节压力上升时间可调节的吸气触发可调节的吸气触发可调节的呼气触发可调节的呼气触发在辅助在辅助/ /控制模式中，可调节吸控制模式中，可

16、调节吸/ /呼比呼比可暂停取消报警的装置可暂停取消报警的装置内置电池可持续使用至少内置电池可持续使用至少1h1h控制面板易于操作并可锁定控制面板易于操作并可锁定控制旋钮简洁控制旋钮简洁专用的NIPPV呼吸机功能较简单简单的模式和参数设置监测、报警功能较简单，一般不需特别设置多数呼吸机采用直接来自外界的空气和普通氧气混合而成的气源，而非常规的压缩空气和氧气除提供患者本身所需的气体外，还要对漏气进行补偿，因而其实际能提供的气体流量相当大传统有创呼吸机不具备漏气补偿功能，所以不推荐常规应用于无创通气放置在呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机也可在呼吸机气源出口的位置再安装一空气过滤装置空气过滤装置

17、需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，甚至使呼吸机的输出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果包括呼吸气孔、漏气接头和平台阀等不同形式平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，CO2排出效果和人机协调性较好呼气阀在使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压力变化的反应明显降低，使吸气和呼气时呼吸功耗增加，故需及时更换连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等，目前以鼻罩和口鼻面罩最常用。及接口器等，目前以鼻罩和口鼻面罩最常用。选择合适的面罩是选择合适的面罩是NPPVNPPV成功的重要因素之

18、一。成功的重要因素之一。大约大约20203030的的NPPVNPPV失败患者是由于罩不失败患者是由于罩不合适引起的人机不协调所致。合适引起的人机不协调所致。 选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义鼻罩的优点是说话、进食、咳嗽方便，触发灵敏，死腔通气小如果病人配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸（睡眠或呼吸困难严重时尤其突出），应选用面罩面罩由聚氯（氟）乙烯或硅胶制成，后者感觉更柔软和舒适为了增加密闭性和舒适性，通常鼻面罩采用充气面模和柔软内瓣，有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模在鼻面罩和平台阀的两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一

19、个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的12个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人机的同步性多种通气模式均有应用于多种通气模式均有应用于NPPVNPPV的报道，近年来多的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。数的报道采用辅助通气模式。对于对于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAPBiPAP；对于对于型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，CPAPCPAP和和BiPAPBiPAP均有较多的应用均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试。英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAPCPAP

20、，如，如效果不理想则改为效果不理想则改为BiPAPBiPAP。近期出现一些新的通气模式，如压力调节容积控制近期出现一些新的通气模式，如压力调节容积控制通气（通气（PRVCVPRVCV）、比例辅助通气（）、比例辅助通气（PAVPAV）等，其在）等，其在NPPVNPPV中的临床地位有待进一步的系统研究。中的临床地位有待进一步的系统研究。常用模式有S、T、S/T混合模式S模式（synchronization）同步T模式（Time） 时间S/T 同步/时间混合模式在BiPAP自主呼吸通气模式（S模式）下，当自主呼吸间隔时间超过设定值时，即启动由时间切换的背景通气PCV（T模式），有利于保证呼吸功能较差

21、和可能间断出现低通气的患者的通气量病人是否应该和能够接受经鼻面罩NIPPV，医生在此之前应该有初步的推测和判断参考因素：1.病种与病情2.有无禁忌证3.脸型4.心理因素脸形较丰满者由于面颊脂肪相对较多，面罩的密闭性好，因而较牙齿脱落、两腮深陷者好对于有假牙者，在行NIPPV之前配带假牙有助于减少漏气了解患者的心理因素并针对性地进行教育对于顺利实施NIPPV相当重要病人对NIPPV的了解程度远远不如普通的药物治疗，因而对NIPPV的效果如何往往持怀疑态度，可能一开始就会有意识或无意识地拒绝使用NIPPV费用问题。对有的病人可能会成为相当突出的问题，有时病人或家属可能不明说，但会以其他理由来拒绝使

22、用NIPPV在心理上觉得配带鼻面罩很“别扭”对病人进行教育，解除其顾虑，并在以后实际的应用中逐渐增加病人对NIPPV的信心和依从性应针对可能存在的不利因素做好患者的解释和说明工作，谈清应用NIPPV的重要性和必要性，取得患者的积极配合向患者讲明经鼻面罩通气开始时均会有憋气的感觉，要有一段的适应过程，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应在床边持续监测、观察、调节和鼓励向病人讲明连接和拆除的方法，有利于特殊情况下（如：咳嗽、吐痰、饮水、吃饭或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性和依从性摆体位：头高位或半卧位有利于保持病人自身气道的通畅和在一定程度上防止误吸。放置固定带：

23、先将固定带按正确的方向放置在病的枕后，但暂时不与鼻面罩相连。单手将已选好的鼻面罩在患者面部摆正和固定。此时不可在较高的吸气压力下直接将病人与呼吸机进行连接，而需要给病人一段过渡时间过渡的方法有两种，一是通过鼻面罩短时间吸氧，另一种方法是给予较低水平（5cmH2O）的CPAP，在病人基本适应后再以固定带固定鼻面罩鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用的方法因鼻面罩的不同有“四点固定”和“三点固定”两种“三点固定”操作简便，对眼睛与耳朵的压迫很小对于病情较重的病人，在上机的早期，为了迅速改善病人的病情，在不引起病人严重不适和面部压伤的情况下，可在较短的时间内尽量使鼻

24、面罩与病人面部密闭，尽可能减少漏气，并给予较高的压力辅助通气，以尽快改善病人的症状和通气与氧合状况之后再将固定带适当放松至能插入12个手指为宜。良好的固定应做到不上不下，不左不右，不紧不松无创呼吸机一般可以对低于20L/min左右的漏气进行较好的补偿容量控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）持续气道正压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP，即PSVPEEP）比例辅助通气（PAV）对于自主呼吸功能较差的患者，可选用通气辅助强度较大的模式，如VCV和PCV采用PAV通气时，在吸气过程中呼吸机能持续监测自主呼吸容量和流量的变化，并提供与患者吸气努力成比例地压力辅助PAV模式通气时常因漏气发生“脱

25、逸现象”（runaway），气道压力和容量增高NIPPV时漏气是不可避免的，因而PAV的应用受到了一定限制定压型的通气模式（如PCV和PSV）具有较好的漏气补偿功能和人机同步性参数常用值潮气量612ml/kg呼吸频率1630次/min吸气流量自动调节或递减型，峰值：4060L/min吸气时间0.8-1.2s吸气压力1025cmH2OPEEPCPAP45cmH2O（型呼吸衰竭需要增加） 6-10 cmH2O无创正压通气参数的常用参考值无创正压通气参数的常用参考值1 1口咽干燥：口咽干燥： 2 2罩压迫和鼻梁皮肤损伤：罩压迫和鼻梁皮肤损伤： 3 3胃胀气：胃胀气： 4 4误吸：误吸：5 5排痰障碍

26、：排痰障碍： 6 6漏气：漏气： 7不耐受：不耐受：8 8恐惧（幽闭症）：恐惧（幽闭症）： 9 9睡眠性上气道阻塞：睡眠性上气道阻塞： 尽管尽管NPPVNPPV的不良反应不多见，但应该在监护过程的不良反应不多见，但应该在监护过程中注意是否有口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、中注意是否有口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上恐惧、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等情况的出现并及时处理，是提高气道阻塞等情况的出现并及时处理，是提高NPPVNPPV的耐受性和临床疗效的重要措施之一的耐受性和临床疗效的重要措施之一D D级。级。1 1重视人员培训和队伍建

27、议：实施者的技能对重视人员培训和队伍建议：实施者的技能对NPPVNPPV治疗的依从性和成败均有非常显著的影响，治疗的依从性和成败均有非常显著的影响，应该由受过培训的医务人员实施。应该由受过培训的医务人员实施。2 2开展开展NPPVNPPV的平台建议：主要包括的平台建议：主要包括NPPVNPPV的设备的设备、监护设备、应急处理与紧急插管的条件、工作场、监护设备、应急处理与紧急插管的条件、工作场所和人力资源配备等。所和人力资源配备等。3 3探索预测探索预测NPPVNPPV治疗成败和判断疗效的指标：从治疗成败和判断疗效的指标：从现有的研究结果看，无论哪一种基础疾病导致的呼现有的研究结果看，无论哪一种

28、基础疾病导致的呼吸衰竭，吸衰竭，NPPVNPPV治疗均有可能成功或失败，只是比治疗均有可能成功或失败，只是比例上的差别。例上的差别。4 4重视治疗失败的原因分析，有针对性的改进和提高：重视治疗失败的原因分析，有针对性的改进和提高：NPPVNPPV治疗的失败，除了本身的局限性和基础疾病因素外，治疗的失败，除了本身的局限性和基础疾病因素外，需要注意适应证的掌握、通气模式和参数设定、连接方法的需要注意适应证的掌握、通气模式和参数设定、连接方法的特点、罩和管道的重复呼吸及痰液清除能力等。经常开展治特点、罩和管道的重复呼吸及痰液清除能力等。经常开展治疗失败原因的分析讨论，找出治疗失败的原因，有针对性应疗失败原因的分析讨论，找出治疗失败的原因，有针对性应对，有利于提高疗效。对，有利于提高疗效。做好做好NPPVNPPV，需要经过系统培训的、有经验的专