甲状腺机能亢进(3)知识讲解

1、甲状腺机能亢进(3)什么是甲亢什么是甲亢 甲亢是甲状腺机能亢进症的简称，系指由多甲亢是甲状腺机能亢进症的简称，系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素（素（TH）过多，造成机体的神经、循环及消）过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。的临床综合征。 有关数据多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万万女性多见女性多见，男女之比约为，男女之比约为1 46，有人统计，有人统计495例例甲亢病人中，女性甲亢病人中，女性41

2、6例，占例，占84%，男性，男性79例，占例，占16%.各年龄组均可发病，以各年龄组均可发病，以2040岁发病者为多。甲状岁发病者为多。甲状腺疾病的发病率腺疾病的发病率各地区各地区有所不同，上海第一医学院有所不同，上海第一医学院分析该院总住院患者分析该院总住院患者30760例中，甲状腺疾病计例中，甲状腺疾病计585例，其中甲亢患者例，其中甲亢患者203例，占例，占34.7%；中山医学院；中山医学院第一附属医院第一附属医院106581例住院患者中，甲状腺疾病例住院患者中，甲状腺疾病2070例，其中甲亢患者例，其中甲亢患者851例，占例，占41.1%。 甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连。甲状腺分左

3、右两叶，中间以峡部相连。成人甲状腺平均重约成人甲状腺平均重约2525g g，女性的甲状女性的甲状腺略重，并在月经期与妊娠期略增大。腺略重，并在月经期与妊娠期略增大。甲状腺表面包有薄层结缔组织被膜。甲状腺表面包有薄层结缔组织被膜。结缔组织伸入腺实质，将其分成许多结缔组织伸入腺实质，将其分成许多大小不等的小叶，每个小叶内含有大小不等的小叶，每个小叶内含有20204040个甲状腺滤泡和许多滤泡旁细个甲状腺滤泡和许多滤泡旁细胞胞甲状腺可利用我们从食物中吸收的甲状腺可利用我们从食物中吸收的碘合成、贮存和分泌甲状腺激素碘合成、贮存和分泌甲状腺激素（即（即3、4）。正常情况下这一）。正常情况下这一活动受到下

4、丘脑分泌的活动受到下丘脑分泌的 促甲状腺激促甲状腺激素释放激素（素释放激素（TRH）和垂体分泌的）和垂体分泌的促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）的严密监控，）的严密监控，使血液中的甲状腺激素始终维持在使血液中的甲状腺激素始终维持在正常范围之内。当这一调节机制失正常范围之内。当这一调节机制失控后，会造成甲状腺激素的合成增控后，会造成甲状腺激素的合成增多或减少多或减少 发病机理本病已肯定系一自身免疫疾病，但其发病机本病已肯定系一自身免疫疾病，但其发病机理尚未完全阐明，其特征之一是在血清中存理尚未完全阐明，其特征之一是在血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的在具有能与甲状腺组织起反应或刺激

5、作用的自身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲自身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起组织的增生，但它状腺，提高其功能并引起组织的增生，但它的作用慢而持久。的作用慢而持久。Ts功能缺陷导致辅助功能缺陷导致辅助T细胞不适当致敏，并细胞不适当致敏，并在白介素在白介素1和白介素和白介素2作用的参与下使作用的参与下使B细胞细胞产生抗自身甲状腺抗体产生抗自身甲状腺抗体。 病理改变甲状腺甲状腺 甲状腺的大体检查多呈弥漫性肿大，甲状腺的大体检查多呈弥漫性肿大，质地坚韧或橡皮样，表面呈结节状，边缘清，质地坚韧或橡皮样，表面呈结节状，边缘清，包膜完整，无粘连。镜检可见病变甲状腺组包膜完整，无粘

6、连。镜检可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润。腺体织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润。腺体破坏后，一方面代偿地形成新的滤泡，另一破坏后，一方面代偿地形成新的滤泡，另一方面破坏的腺体又起刺激免疫作用，促进淋方面破坏的腺体又起刺激免疫作用，促进淋巴细胞的增殖，因而在甲状腺形成具有生发巴细胞的增殖，因而在甲状腺形成具有生发中心的淋巴滤泡。中心的淋巴滤泡。 甲状腺上皮细胞出现不同阶段的形态，早期甲状腺上皮细胞出现不同阶段的形态，早期有部分滤泡增生，滤泡腔内胶质多；随着病有部分滤泡增生，滤泡腔内胶质多；随着病变的进展，滤泡变小和萎缩，腔内胶质减少，变的进展，滤泡变小和萎缩，腔内胶质减少，其上皮

7、细胞肿胀增大，胞浆呈明显的嗜酸染其上皮细胞肿胀增大，胞浆呈明显的嗜酸染色反应，称为色反应，称为Askanazy细胞或细胞或Hrthle细胞，细胞，进而细胞失去正常形态，滤泡结构破坏，间进而细胞失去正常形态，滤泡结构破坏，间质有纤维组织增生，并形成间隔，包膜常无质有纤维组织增生，并形成间隔，包膜常无病变累及。病变累及。 其他器官其他器官 在浸润性突眼患者中，球后结缔在浸润性突眼患者中，球后结缔组织增加和眼外肌增粗水肿，由于含有较多组织增加和眼外肌增粗水肿，由于含有较多粘多糖和透明质酸沉积和淋巴细胞及浆细胞粘多糖和透明质酸沉积和淋巴细胞及浆细胞浸润所致。骨骼肌及心肌也有类似改变。在浸润所致。骨骼肌

8、及心肌也有类似改变。在病变较久的患者中，可见肝细胞局灶或弥漫病变较久的患者中，可见肝细胞局灶或弥漫性坏死，门脉周围纤维化。腺垂体并无特殊性坏死，门脉周围纤维化。腺垂体并无特殊病理改变。少数病例尚有两下肢胫前对称性病理改变。少数病例尚有两下肢胫前对称性局部粘液性水肿，皮层增厚和淋巴细胞浸润。局部粘液性水肿，皮层增厚和淋巴细胞浸润。临床表现临床表现多见于女性，男女之比数为多见于女性，男女之比数为1 1：4 46 6，以，以20204040岁最多见。起病缓慢。岁最多见。起病缓慢。神经系统神经系统 患者易激动、精神过敏、舌和二患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失手平举向前

9、伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，有时出现觉，甚而亚躁狂症，但也有寡言、有时出现觉，甚而亚躁狂症，但也有寡言、抑郁者，患者腱反向活跃，反射时间缩短。抑郁者，患者腱反向活跃，反射时间缩短。临床表现高代谢综合征高代谢综合征 患者怕热多汗、皮肤、手掌、患者怕热多汗、皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，患者常有心动过速、生危象时可出现高热，患者常有心动过速、心悸、胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无心悸、胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。力。掌纹特征掌纹特征

10、线呈羽毛状或锁链状，有小岛纹或方线呈羽毛状或锁链状，有小岛纹或方形样纹或有大量细小的线穿过。形样纹或有大量细小的线穿过。 线与线靠近部位有岛纹。线与线靠近部位有岛纹。 线变短。线变短。 食指与中指缝下方有暗红色斑点。食指与中指缝下方有暗红色斑点。 掌色暗，青色和红色夹杂掌色暗，青色和红色夹杂。放大1处有暗红色斑点处有暗红色斑点2处有大量细小的纹线穿过处有大量细小的纹线穿过掌色暗，青色和红色夹杂掌色暗，青色和红色夹杂临床表现甲状腺肿大甲状腺肿大 少数患者以甲状腺肿大为主诉。少数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大，质软，呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时下下移吞咽时下下移动动。少数患者的甲状

11、腺肿大不对称、或肿大。少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显。由于甲状腺的血流量增多，故在下下明显。由于甲状腺的血流量增多，故在下下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。体上部较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤音和震颤为本病一种特殊体征，在诊断上有为本病一种特殊体征，在诊断上有重要意义，但应注意与静脉音和颈动脉杂音重要意义，但应注意与静脉音和颈动脉杂音相区别。相区别。临床表现眼症眼症 本病中有以下二种特殊的眼征。本病中有以下二种特殊的眼征。 1. 1.非浸润性突眼非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。一又称良性突

12、眼，占大多数。一般属对称性。般属对称性。 眼征有以下几种：眼睑裂隙增宽，少瞬和凝视；眼征有以下几种：眼睑裂隙增宽，少瞬和凝视；眼球内侧聚合不能或欠佳；眼向下看时，上眼眼球内侧聚合不能或欠佳；眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落眼向上看时，前额睑因后缩而不能跟随眼球下落眼向上看时，前额皮不能皱起。皮不能皱起。 2. 2.浸润性突眼浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见，病情较严重，突眼症或恶性突眼，较少见，病情较严重，临床表现心血管系统心血管系统心动过速心动过速心律不齐心律不齐心脏杂音心脏杂音心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭心脏肥大、扩大

13、和充血性心力衰竭收缩期动脉血压增高，舒张压稍低或正常，脉压增收缩期动脉血压增高，舒张压稍低或正常，脉压增大大临床表现消化系统消化系统 食欲亢进，体重却明显下降食欲亢进，体重却明显下降血液和造血系统血液和造血系统 白细胞总数偏低，贫血。白细胞总数偏低，贫血。运动系统运动系统 主要的表现为肌肉软弱无力主要的表现为肌肉软弱无力生殖系统生殖系统 女性月经紊乱。男性多阳萎女性月经紊乱。男性多阳萎皮肤及肢端表现皮肤及肢端表现 小部分患者有典型对称小部分患者有典型对称 性粘液性水肿性粘液性水肿 内分泌系统内分泌系统 甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾上甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病

14、早期常较活跃，而在重症（如危象）患腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能呈相对减退，甚或不全；垂体分泌者中，其功能呈相对减退，甚或不全；垂体分泌ACTHACTH增多，增多，血浆皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说明其运转和血浆皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说明其运转和利用增快。利用增快。 诊断诊断甲状腺肿大，质坚韧，结节感，所有的甲状腺包甲状腺肿大，质坚韧，结节感，所有的甲状腺包括锥体叶在内都能摸到；甲状腺抗体阳性；血括锥体叶在内都能摸到；甲状腺抗体阳性；血清清TSH升高（正常者升高（正常者10ml）；甲状腺扫描呈）；甲状腺扫描呈点状浓聚及不规则稀疏；过氯酸钾盐排泄

15、试验阳点状浓聚及不规则稀疏；过氯酸钾盐排泄试验阳性。凡在上述五项标准中，有两项符合者可拟诊本性。凡在上述五项标准中，有两项符合者可拟诊本病，具备四、五项者可予确诊。这个标准在多数情病，具备四、五项者可予确诊。这个标准在多数情况下是适用的，诊断正确率约况下是适用的，诊断正确率约7090，因此在使，因此在使用这一标准时尚需结合病人的具体情况进行分析，用这一标准时尚需结合病人的具体情况进行分析，不能排除甲状腺癌肿时，可行穿刺活检或手术探查。不能排除甲状腺癌肿时，可行穿刺活检或手术探查。 治疗治疗一般治疗一般治疗功能亢进治疗功能亢进治疗一般治疗减除精神紧张等对本病不利的因素。治疗初减除精神紧张等对本病

16、不利的因素。治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。素等，以纠正本病引起的消耗。功能亢进治疗功能亢进治疗控制甲亢症群的基本方法为：抗甲状腺药控制甲亢症群的基本方法为：抗甲状腺药物；放射性同位素碘；手术。三者中以物；放射性同位素碘；手术。三者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。中医中药对轻症患者也有一定效果：碘剂仅中医中药对轻症患者也有一定效果：碘剂仅用于危象和手术治疗前准备：用于危象和手术治疗前准备：-

17、受体阻滞剂受体阻滞剂主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于治疗要本病。现将主要甲亢治疗方法分用于治疗要本病。现将主要甲亢治疗方法分述于后。述于后。近年来常以患者的近年来常以患者的下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴是是否已转为正常和患者血清中的否已转为正常和患者血清中的TRAbs是否已是否已阴转来进行估计疾病已否缓解。如阴转来进行估计疾病已否缓解。如TRH兴奋兴奋试验、试验、T3抑制试验转正常、以及血清中抑制试验转正常、以及血清中TRAbs已降低或消失，已降低或消失，T3、T4、TSH恢复正恢复正常，表示此轴已正常化，则多数可望有持久常，表示此轴已正常化，则多数可望有持久性缓解。反之，宜继续治疗，以防