住院患者血糖的系统化管理

1、住院住院患者血糖患者血糖的系统化管理的系统化管理目录目录 为什么需要系统化的住院血糖管理为什么需要系统化的住院血糖管理 如何实现系统化的住院血糖管理如何实现系统化的住院血糖管理 门冬胰岛素在门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势住院患者系统化血糖管理中的优势住院的高血糖住院的高血糖患者分布在多患者分布在多个科室个科室高血高血糖糖外科外科心内心内科科ICU神经神经内科内科肾科肾科（透（透析）析）急诊急诊住院患者血糖情况住院患者血糖情况高血糖普遍高血糖普遍 Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.美国美国575家医院，家医院，2009年

2、年1月月-2009年年12月月大约共检测血糖大约共检测血糖4千千9百万次（百万次（ICU 1千千2百万次，非百万次，非ICU 3千千7百万次）百万次）ICU非非ICU高血糖高血糖(BG 180 mg/dL)32.2% 患者日患者日32.0% 患者日患者日低血糖低血糖(BG 11mmol/L平均入院血糖平均入院血糖死亡率死亡率并发症发生率并发症发生率P=0.03P=0.01糖尿病增加不良结局、住院时间及费用糖尿病增加不良结局、住院时间及费用糖尿病糖尿病住院率升高住院率升高慢性并发症慢性并发症更多更多动脉硬化性疾病动脉硬化性疾病妊娠妊娠并发症并发症治疗药物增加治疗药物增加增加感染增加感染住院时间延

3、长住院时间延长最终导致最终导致住院费用增加住院费用增加Newton C, et al. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):43-48.住院费用占糖尿病治疗费用一半住院费用占糖尿病治疗费用一半2007年，糖尿病总费用为年，糖尿病总费用为1740亿美元，直接医疗费用为亿美元，直接医疗费用为1160亿，亿，其中最大的部分来自住院费用（约占其中最大的部分来自住院费用（约占50%）2009年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占住院患者的住院患者的12%N=688,000 例住院患者例住院患者平均住院时间

4、：平均住院时间：5.0天天340万住院日万住院日CDCD. National diabetes fact sheet, 2011. Atlanta, GA: US Dept HHS, CDCP; 2011./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm. 住院患者的高血糖影响医疗质量、患者安全、住院时间及费用住院患者的高血糖影响医疗质量、患者安全、住院时间及费用 住院患者的血糖管理是多学科的共同需求，住院患者的血糖管理是多学科的共同需求，这这一共同目标可将多个学科一共同目标可将多个学科联合起来，协同合作联合起来，协同合作系统

5、化住院血糖管理系统化住院血糖管理以内分泌科为以内分泌科为主导的管理模式主导的管理模式目录目录 为什么需要系统化的住院血糖管理为什么需要系统化的住院血糖管理 如何实现系统化的住院血糖管理如何实现系统化的住院血糖管理 门冬胰岛素在门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势住院患者系统化血糖管理中的优势管理住院血糖的障碍管理住院血糖的障碍不知道如何选择最佳的治疗不知道如何选择最佳的治疗不知道如何选择胰岛素种类及方案不知道如何选择胰岛素种类及方案不知道什么时候、如何起始胰岛素不知道什么时候、如何起始胰岛素不知道如何调整胰岛素不知道如何调整胰岛素低血糖风险、病情的不可预测性低血糖风险、病情的不可预测性患

6、者饮食量及时间的不规律患者饮食量及时间的不规律血糖管理的关注度不够血糖管理的关注度不够住院时间短，不能充分实现血糖控制住院时间短，不能充分实现血糖控制障障碍碍http:/ Last accessed 22 December 2015AACE/ADA 的建议的建议 明确高血糖的住院患者明确高血糖的住院患者 建立多学科团队建立多学科团队 实行明确的、积极的血糖控制方案实行明确的、积极的血糖控制方案 医护人员教育医护人员教育 合适的从住院到出院的糖尿病管理计划合适的从住院到出院的糖尿病管理计划Moghissi ES, et al. Endocrine Pract. 2009;15:353-369.住

7、院血糖管理模式住院血糖管理模式http:/ Last accessed 22 December 2015AACE推荐的三种模式推荐的三种模式Consultant Model会诊医生模式会诊医生模式Diabetes Team Model糖尿病团糖尿病团队模式队模式System-Wide Model系统模式系统模式国内常用模式国内常用模式会诊会诊医生模式医生模式糖尿病糖尿病团队团队模式（内分泌医生模式（内分泌医生+护士）护士）会诊医生模式会诊医生模式 内分泌科医生内分泌科医生 会诊糖尿病会诊糖尿病/高血糖高血糖患者患者 下医嘱，与其他医生沟通下医嘱，与其他医生沟通 住院期间随访住院期间随访患者、患

8、者、调整治疗调整治疗 协调出院后的随访协调出院后的随访治疗治疗 优点优点 内分泌科医生主导内分泌科医生主导 缺点缺点 若患者过多则不能完全顾及若患者过多则不能完全顾及 需要其他科室提出会诊需求需要其他科室提出会诊需求：不是每不是每一次会诊需求都合适一次会诊需求都合适 治疗技治疗技能能只被少数人掌握只被少数人掌握 关键成功点关键成功点 全院对内分泌科会诊高血糖全院对内分泌科会诊高血糖患者的重要性都患者的重要性都能够很好地能够很好地理解理解 要能够利用其他资源以管理众多患者要能够利用其他资源以管理众多患者http:/ Last accessed 22 December 2015糖尿病团队模式糖尿病

9、团队模式 内分泌科医生内分泌科医生 作为医疗负责人作为医疗负责人 领导多学科团队领导多学科团队 护士护士 作为作为“case manager（项目负责人）（项目负责人）” 与医生配合与医生配合 筛查出高血糖的患者筛查出高血糖的患者 发现改善血糖控制的机会，给医疗团队建议发现改善血糖控制的机会，给医疗团队建议 优点优点 加强多学科管理加强多学科管理 不同的专家分享其擅长领域的治疗不同的专家分享其擅长领域的治疗 更专业、更有效更专业、更有效 缺点缺点 行政和医疗的领导层必须足够重视行政和医疗的领导层必须足够重视并给予资源并给予资源 不能形成全院对高血糖关注的氛围不能形成全院对高血糖关注的氛围 关键

10、成功点关键成功点 团队成员间顺畅的、高效的沟通团队成员间顺畅的、高效的沟通 尽早诊断高血糖尽早诊断高血糖的患者的患者 持续的、系统的教育培训：面授、网络、床旁培训相结合持续的、系统的教育培训：面授、网络、床旁培训相结合http:/ Last accessed 22 December 2015系统模式系统模式 内分泌科医生内分泌科医生 负责全院项目，培训所有临床医生能负责全院项目，培训所有临床医生能够确诊并帮助管理糖尿病够确诊并帮助管理糖尿病/高血糖患者高血糖患者 作为作为“监督维护者监督维护者”，负责提出标准，负责提出标准方案并执行方案并执行 在复杂病例处理中给予帮助在复杂病例处理中给予帮助

11、系统的全院项目，所有临床科室成员系统的全院项目，所有临床科室成员都要都要加强糖尿病知识及管理加强糖尿病知识及管理技能技能 优点优点 形成全院关注高血糖的氛围形成全院关注高血糖的氛围 通过全院培训及宣传糖尿病知识和通过全院培训及宣传糖尿病知识和管理技能有效利用资源管理技能有效利用资源 促进标准化促进标准化 缺点缺点 如果没有监管如果没有监管/责任不明晰，效果差责任不明晰，效果差 执行困难执行困难 人员流动导致需要持续的培训人员流动导致需要持续的培训 关键成功点关键成功点行政及医疗高层的支持行政及医疗高层的支持持续监测持续监测医疗改善情况医疗改善情况全院结果分享全院结果分享所有所有关键科室的积极关

12、键科室的积极参与参与护理护理、化验、信息系统、营养师、化验、信息系统、营养师、教育等、教育等系统内的医生系统内的医生及其他人员的沟通及高水平的关注及其他人员的沟通及高水平的关注http:/ Last accessed 22 December 2015国内成功经验国内成功经验胰岛素泵管理围手术期患者胰岛素泵管理围手术期患者华中华中科技大学附属同济医院科技大学附属同济医院Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.手术患者血糖高手术患者血糖高内分泌科医生会诊制定治疗计划内分泌科医生会诊制定治疗计划内分泌科护士提供定期访视内分泌科护士

13、提供定期访视每天每天2次：次：8 a.m.10 a.m. /3 p.m.5 p.m. 泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调整胰岛素剂量整胰岛素剂量若患者需要胰岛素泵治疗若患者需要胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗更好的控制血糖胰岛素泵治疗更好的控制血糖外科手术高血糖患者外科手术高血糖患者CSII n=108对照对照 n=10827.8% MDI72.2% 常规胰岛素治疗常规胰岛素治疗* P0.05Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.胰岛素胰岛素泵较泵较MDI治疗治疗更好的

14、控制血糖更好的控制血糖Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.外科手术高血糖患者外科手术高血糖患者CSII n=108对照对照 n=10827.8% MDI72.2% 常规胰岛素治疗常规胰岛素治疗* P0.05胰岛素泵治疗缩短术后拆线时间及住院时间胰岛素泵治疗缩短术后拆线时间及住院时间024681012141618拆线时间（天）拆线时间（天）术后住院时间（天）术后住院时间（天）P=0.02P=0.03Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.外科手术高血糖患

15、者外科手术高血糖患者CSII n=108对照对照 n=10827.8% MDI72.2% 常规胰岛素治疗常规胰岛素治疗CSII对照对照成立血糖管理团队管理非内分泌科高血糖患者成立血糖管理团队管理非内分泌科高血糖患者四川大学华西医院四川大学华西医院小组成员参加培训后小组成员参加培训后在各自科室对全科护理人员进行相关培训在各自科室对全科护理人员进行相关培训制定本科室健康教育计划制定本科室健康教育计划团队运行团队运行制定全院统一的血糖管理和胰岛素管理规范制定全院统一的血糖管理和胰岛素管理规范定期进行知识培训和技能培训并进行考核定期进行知识培训和技能培训并进行考核主要职能：主要职能：院内血糖管理团队组

16、成：院内血糖管理团队组成：护理部主任护理部主任正副组长及秘书（糖尿病专科护士）正副组长及秘书（糖尿病专科护士）团队成员（各科室的护士）团队成员（各科室的护士）熊真真等. 中国全科医学. 2015;18(4):443-445.培养血糖管理专科护士，提高非内分泌科护士的血糖管培养血糖管理专科护士，提高非内分泌科护士的血糖管理和技能理和技能建立和规范院内血糖管理会诊制度、护理制度的流程与建立和规范院内血糖管理会诊制度、护理制度的流程与体系体系与血糖管理团队成立与血糖管理团队成立前相比，前相比，非非内分泌代谢科血糖异常内分泌代谢科血糖异常患者血糖达标率明显提高患者血糖达标率明显提高熊真真等. 中国全科

17、医学. 2015;18(4):443-445.27.30%16.40%33.90%23.20%0%5%10%15%20%25%30%35%空腹血糖达标率空腹血糖达标率餐后餐后2小时血糖达标率小时血糖达标率达标率达标率 （%）团队成立前团队成立前团队成立后团队成立后P=0.06P=0.03 分别于血糖管理团队成立前和血糖管理团队成立分别于血糖管理团队成立前和血糖管理团队成立1年年后，在后，在四川大学华西医院非内分泌代谢科四川大学华西医院非内分泌代谢科抽取血糖抽取血糖异异常住院常住院患者，其中患者，其中成立前的患者数为成立前的患者数为410例，成立后的患者数为例，成立后的患者数为520例例医护一体

18、化糖尿病专科管理团队医护一体化糖尿病专科管理团队聊城市人民医院聊城市人民医院樊敏华，等. 护理学报. 2014;21(15):43-45.记录并统计分析会诊后记录并统计分析会诊后3 d的的餐前、餐后餐前、餐后2 h、睡前、睡前、3：00的血糖水平的血糖水平由科室秘书进行会诊后的血糖值随访由科室秘书进行会诊后的血糖值随访会诊完毕由护理人员进行登记会诊完毕由护理人员进行登记每天每天1名医生及名医生及1名护士名护士接到会诊电话，到达会诊科室进行会诊接到会诊电话，到达会诊科室进行会诊医护一体化团队成员组成小组（）医护一体化团队成员组成小组（）医护一体化团队人员共医护一体化团队人员共8名名 队长队长1名

19、：内分泌名：内分泌科科业务业务副副主任主任 副副队长队长1名：内分泌科护士长名：内分泌科护士长 秘书秘书1名：科室秘书名：科室秘书 核心核心成员成员5名：名：2名副主任医师名副主任医师和和3名糖尿病专科护士名糖尿病专科护士 会诊医生会诊医生对患者初步对患者初步评估和评估和诊断并下达治疗诊断并下达治疗医嘱医嘱 专科专科护士根据患者的饮食习护士根据患者的饮食习惯及疾病情况惯及疾病情况和会诊和会诊医师下医师下达医嘱的情况为患者制定饮达医嘱的情况为患者制定饮食及运动食及运动方案等方案等医护医护一体化糖尿病一体化糖尿病专科管理专科管理团队：血糖控制更佳团队：血糖控制更佳樊敏华，等. 护理学报. 2014

20、;21(15):43-45. 将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例 对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式 观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖9.714.710.19.2613.89.7051015空腹血糖空腹血糖餐后餐后2小时血糖小时血糖睡前血糖睡前血糖血糖水平（血糖水平（mmol/L）会诊后第一天会诊后第一天除*组间P0.01外，其余组间P0.0812.68051015空腹血糖餐后2小时血糖睡前血糖血糖水平（mmol/L）会诊后第二天7.910.27.6051015空腹血糖

21、餐后2小时血糖睡前血糖血糖水平（mmol/L）会诊后第三天对照组（n=62）观察组（n=64）*医护医护一体化糖尿病一体化糖尿病专科管理专科管理团队：血糖控制更佳团队：血糖控制更佳樊敏华，等. 护理学报. 2014;21(15):43-45. 将非内分泌住院的将非内分泌住院的糖尿病患者糖尿病患者126例分为对照组例分为对照组62例和观察组例和观察组64例例 对照对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式常规方式 观察观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖血

22、糖0123456789100246810121416024681012观察组观察组对照组对照组空腹血糖空腹血糖（mmol/L）餐后餐后2小时血糖小时血糖（mmol/L）睡前血糖睡前血糖（mmol/L）*第一第一天天第二第二天天第三第三天天第一第一天天第二第二天天第三第三天天第一第一天天第二第二天天第三第三天天*P0.05*P10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标，不建议血糖控制目标6.1mmol/LUmpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638Mo

23、ghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S80S85中国住院患者血糖控制目标中国住院患者血糖控制目标病病 情情 分分 类类血糖控制目标血糖控制目标宽松宽松一般一般严格严格新诊断新诊断、非老年、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或或 特殊群

24、体特殊群体肝肾功能不全肝肾功能不全 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 高龄老年高龄老年 预期寿命预期寿命5年年(如癌症等如癌症等) 精神或智力障碍精神或智力障碍 独居独居老年老年 非老年非老年 重症监护（重症监护（ICU）胃肠内或外营养胃肠内或外营养 外科外科ICU(SICU) 内科内科ICU(MICU) 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195.宽松（宽松（mmol/L）一般（一般（mmol/L）严格（严格（mmol/L）空腹空腹/餐前餐前8-106-84.4-6.0餐后餐后2h（可进食）或（可进食）或随机（不进食）随机（不进食）8-128-106-8中国围

25、手术期住院患者血糖目标中国围手术期住院患者血糖目标 病病 情情 分分 类类宽松宽松一般一般严格严格择期手术择期手术(术前、术中、术术前、术中、术后后) 大中小手术大中小手术术前术前HbA1c8.5% 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 急诊手术急诊手术(术中、术后术中、术后) 大中小手术大中小手术 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38.Mo

26、ghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S80S85住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理胰岛素胰岛素(推荐使用推荐使用)皮下胰岛素注射皮下胰岛素注射(非重症患者非重症患者)静脉给予胰岛素静脉给予胰岛素(重症患者重症患者)OADs一般不推荐一般不推荐包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选基础基础餐时胰岛素方案更为灵活、精细餐时胰岛

27、素方案更为灵活、精细基础基础-餐时方案虽增加注射次数，餐时方案虽增加注射次数，但更为灵活但更为灵活基础基础餐时胰岛素治疗更为灵餐时胰岛素治疗更为灵活，推荐用于胰岛素强化治疗活，推荐用于胰岛素强化治疗Inzucchi SE. Diabetes Care. 2015 ;38:140-9.Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2015;21:413-4372015 AACE/ACE指南指南2012 ADA/EASD声明声明目录目录 为什么需要系统化的住院血糖管理为什么需要系统化的住院血糖管理 如何实现系统化的住院血糖管理如何实现系统化的住院血糖管理 门冬胰岛素在门冬胰

28、岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势住院患者系统化血糖管理中的优势门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素治疗治疗中国住院患者中国住院患者：有效有效控制血糖，减少血糖波动控制血糖，减少血糖波动郭晓蕙,等. 中国糖尿病杂志. 2014; 22 (1): 37-41.58例例T2DM住院患者，随机住院患者，随机接受接受门冬门冬胰岛素胰岛素联合地联合地特胰岛素特胰岛素或或人胰岛素治疗人胰岛素治疗2周周患者自测血糖患者自测血糖 (mmol/L)NPH + 短效人胰岛素短效人胰岛素 (2周周)NPH + 短效人胰岛素短效人胰岛素 (基线基线)门冬胰岛素门冬胰岛素 +地特胰岛素地特胰岛素 (2周周)早餐

29、前早餐前 早餐后早餐后2h 午餐午餐前前 午餐午餐后后2h 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后2h 睡睡前前 夜间夜间2点点-4点点 两组治疗前后两组治疗前后8点血糖谱点血糖谱门冬胰岛素门冬胰岛素 +地特胰岛素地特胰岛素 (基线基线)门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗中国住院患者：门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗中国住院患者：低血糖更少低血糖更少P = 0.0056P = 0.0263*因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析58例例T2DM住院患者，住院患者，随机随机接受门冬胰岛素联合地特胰岛素接受门冬胰岛素联合地特胰岛素或人胰岛素治

30、疗或人胰岛素治疗2周周门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素 NPH+短效人胰岛素短效人胰岛素 低血糖发生率（次低血糖发生率（次/患者患者/年）年）郭晓蕙, 等. 中国糖尿病杂志. 2014; 22 (1): 37-41门冬胰岛素门冬胰岛素 + 地特胰岛素地特胰岛素 治疗急诊住院患者：治疗急诊住院患者：更好的控制血糖，不增加低血糖更好的控制血糖，不增加低血糖Bernard J B, et al. Journal of Hospital Medicine. 2011; 6 (5): 279-284第第1日日 第第2日日 第第3日日 第第4日日 第第5日日 结束结束 急诊开始急诊开始 6810

31、12141618常规治疗组常规治疗组门冬胰岛素门冬胰岛素 +地特胰岛素地特胰岛素 治疗组治疗组 P0.01平均血糖平均血糖 (mmol/L)OR (95%CI)1.93(0.7-5.29)0.15(0.018-1.33)12 4 60-1-2中度低血糖中度低血糖(2.8-3.9 mmol/L)重度低血糖重度低血糖(2.8 mmol/L)P值值 0.110.2治疗组治疗组 Vs. 常规组常规组门冬胰岛素门冬胰岛素 +地特胰岛素地特胰岛素 治疗组治疗组不增加低血糖事件的发生不增加低血糖事件的发生176例由急诊入院的例由急诊入院的2型糖尿病患者型糖尿病患者,研究分为研究分为门冬胰岛素门冬胰岛素 +地

32、特胰岛素治疗组和常规治疗组地特胰岛素治疗组和常规治疗组门冬胰岛素门冬胰岛素和人胰岛素强化治疗内科危重症高血糖患者比较和人胰岛素强化治疗内科危重症高血糖患者比较（多次皮下注射胰岛素组）（多次皮下注射胰岛素组）MDICSII（持续皮下注射胰岛素组）（持续皮下注射胰岛素组）门冬胰岛素门冬胰岛素 + 基础胰岛素（基础胰岛素（n=44）人胰岛素人胰岛素 + 基础胰岛素（基础胰岛素（n=46）门冬胰岛素（门冬胰岛素（n=46）人胰岛素（人胰岛素（n=50）186例内科危重症患者，已不需要例内科危重症患者，已不需要24h连续静脉输注治疗，无明显皮下水肿及循环不良，连续静脉输注治疗，无明显皮下水肿及循环不良，胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗7天，血糖控制目标：天，血糖控制目标：4.4-8.3mmol/L黄武, 刘幼硕等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.门门冬冬胰岛素联