透析患者的营养治疗

1、会计学1透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养治疗方案中蛋白入量应是多少？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？透析患者的营养不良问题不容忽视透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善透析患者营养不良营养治疗能有效改善透析患者营养不良优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸治疗的益处酮酸治疗的益处Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子的重要预测因子营养不良营养不良-炎症炎症-动脉粥样硬化综合征动脉粥

2、样硬化综合征(MIA)营养不良心肌细胞体积心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉动脉粥样硬化粥样硬化.Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12-5.营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高Han QF,et al. Acta Nutrimenta Sinica .2004 ;26(5):358-61(n=10)(n=12)营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)的动态变化

3、进行划分的动态变化进行划分P0.05伴发心血管病的患者比例（伴发心血管病的患者比例（%）营养不良是透析患者重要危险因素Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。Sung Hee Chung,et al. Nephrol Dial Transplant .2003;18(10): 2134-40 MN：营养不良(月月)患者生存率（患者生存率（%）营养治疗方案中蛋

4、白入量应是多少？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？透析患者的营养不良问题不容忽视透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善透析患者营养不良营养治疗能有效改善透析患者营养不良优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处酮酸治疗的益处营养成分营养成分丢失过多丢失过多残存肾功能残存肾功能丢失丢失感染感染代谢性酸中毒及代谢性酸中毒及内分泌紊乱内分泌紊乱心理、社会因素心理、社会因素腹透患者腹透患者营养不良营养不良能量摄入不足能量摄入不足樊均明,等. 中国临床营养杂志.1995 ;3 (1) :32-5营养保证透析充分抗炎治疗预防腹膜炎发生等营养治疗营养治疗保护残余肾功能维持性腹膜透析专家协作组.中华肾脏

5、病杂志.2006,22(8):513-6营养治疗营养治疗能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能,从而对透析患者起到多方面保护作用从而对透析患者起到多方面保护作用营养治疗营养治疗其他其他营养素营养素蛋白蛋白入量入量热量热量摄入摄入慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000美国DOQI指南(2000年更新版)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005年版)欧洲ERBP指南(2006年版)限蛋白饮食+

6、酮酸/氨基酸国际咨询委员会共识(2006年版)蛋白质摄入量 1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d1.0 g/kg/d约1.0g/kg/d热量60岁35kcal/kg/d 35 kca/kg/d35 kcal/kg/d3035 kcal/kg/d60岁30-35kcal/kg/d 125.5146.4kJ/kg/d30 kcal/kg/d蛋白质量至少50%饮食蛋白应为高生物效价蛋白50%饮食蛋白应为高生物价蛋白酮酸可同时补充复方-酮酸制剂0.0750.12 g/kg/d开同 1片/5kg/d(0.1g/kg/d)下降趋势营养治疗方案中蛋白入量应是多少？营养治疗方案中蛋白入量应是多

7、少？腹透患者的营养不良问题不容忽视腹透患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善腹透患者营养不良营养治疗能有效改善腹透患者营养不良优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸治疗的益处酮酸治疗的益处0.60.811.21.41.61.822.22.40.40.60.811.21.41.6Kt/VDPI氮平衡氮平衡高蛋白饮食（高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者）要求无残余肾功能的患者每周血透每周血透14小时，或每天腹透小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡，才能维持氮平衡（g/kg/day）Kt/V：尿素氮清除指数：尿素氮清除指数 DPI：蛋白摄入量：蛋白摄入量Jan

8、sen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15.在透析人群中实际在透析人群中实际 DPI水平小于水平小于DOQI推荐的目标值推荐的目标值（g/kg/day）DPI：蛋白摄入量：蛋白摄入量Wang AY,et al. Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41Sutton D,et al. Perit Dial Int. 2001;21 ( 3):168-73随访期(月)预估肾小球率过滤(ml/min)高蛋白饮食组腹透患者高蛋白饮食组腹透患者e-GFR迅速下降迅速下降0124681012e-GFR：预估肾小球滤过率：预估

9、肾小球滤过率* p0.05vs.基线基线2.02.53.03.54.04.5 1.0-1.2g/kg/d的的sLP组：组：0.6-0.8g/kg/d 蛋白蛋白+酮酸酮酸HP组：组：1.0-1.2g/kg/d 蛋白蛋白Jiang N,et al.Nephrol Dial Transplant. 2009;24(8):2551-8高蛋白高蛋白饮食（饮食（1.21.3g/kg/day）伴随伴随磷摄入磷摄入磷摄入磷摄入6000-7200mg/周周高磷血症高磷血症透析只能清除透析只能清除1/3-1/2的磷的磷营养物质摄入减低营养物质摄入减低尿毒症食欲减退透析过程酸中毒并发症胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济

10、原因高分解代谢高分解代谢相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失调透析过程中营养物透析过程中营养物质的流失质的流失氨基酸肽蛋白质葡萄糖维持性透析患者易发生营养不良维持性透析患者易发生营养不良营养不良营养不良Sergio Draibe, et al.Am J Nephrol. 2005:25(Suppl.1):6-28呢？呢？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？透析患者的营养不良问题不容忽视透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善腹透患者营养不良营养治疗能有效改善腹透患者营养不良优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸治疗的益处酮酸治疗的益处酮酸制剂在肾内科应用专

11、家协作组.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4l 低蛋白饮食低蛋白饮食+ -酮酸制剂治疗有多方面优点酮酸制剂治疗有多方面优点 2005年版年版慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 -酮酸制剂在肾内科应用专家协作组(1)减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；(2)补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；(3)减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；(4)提高脂酶活性，改善脂代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢；(5)降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；降低高血磷，

12、改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；(6)减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。进展。随访期随访期(月月)预估肾小球滤过率预估肾小球滤过率(ml/min)低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸显著延缓腹透患者酮酸显著延缓腹透患者e-GFR下降下降0124681012e-GFR：预估肾小球滤过率：预估肾小球滤过率* p0.05vs.基线基线Jiang N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(8):2551-8LP组：组：0.6-0.8g/kg/d 蛋白蛋白sLP组：组：.6-0.8g/kg/d 蛋白蛋白+酮酸酮酸HP组：组：1.0-1.2g/k

13、g/d 蛋白蛋白Chen W ,et al. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008;6(5):473-7(n=31)(n=31)(n=31)治疗前治疗前治疗后治疗后(ng/L)(ng/L)(ng/L)IL-1：白细胞介素：白细胞介素-1 IL-6：白细胞介素：白细胞介素-6 TNF-：肿瘤坏死因子：肿瘤坏死因子-(0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸治疗酮酸治疗12个月个月)筛选随机8周N=208周N=20总热量摄取：3035 kcal/kg/day蛋白摄入量：0.8 g/kg/day开同 ：12片/天 正常蛋白摄入： 1.0-1.2 /kg/day8周N=40正常蛋白

14、摄入： 1.0-1.2 /kg/day转移到正常蛋白摄入组上海华山医院研究试验设计方案上海华山医院研究试验设计方案短期低蛋白饮食短期低蛋白饮食+ +开同开同治疗对血透患者高磷血症的影响治疗对血透患者高磷血症的影响Haiming Li,Quan Long,Chuanhai Shao,et al.Blood Purif 2011;31:33-40钙磷第0周第8周第16周第0周第8周第16周低蛋白饮食+酮酸治疗组正常蛋白饮食治疗组*：与sLP组第0周和第16周比较，与NP组第0周、第8周及第16周比较，p 0.001Li HM,et al.Blood Purif .2011;31:33-4040名透

15、析患者随机分为两组：低蛋白饮食+酮酸组（sLP组：0.8g/kg/d蛋白+酮酸）和正常蛋白饮食组（NP组：1.0-1.2g/kg/d蛋白），8周后sLP组转到NP组，继续8周治疗血钙和血磷水平（血钙和血磷水平（mg/dlmg/dl）上海仁济医院研究上海仁济医院研究亚组分析亚组分析Ren Fail. 2010 Jul;32(6):709-15P0.05Jiang N,et al.Ren Fail.2010 ;32(6):709-15(n=15)(n=15)(n=15)P=NSP=NSEAA/NEAA优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸组患者酮酸组患者EAA/NEAA水平显著升高水平显著升高EAA/NE

16、AA: 必需氨基酸必需氨基酸/非必需氨基酸比例非必需氨基酸比例（0.6-0.8g/kg/d蛋白）蛋白）（0.6-0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸）酮酸）（1.0-1.2g/kg/d蛋白）蛋白）*Guo ZY,et al.Chin J Nephrol, 2006;22(7):435-7支链氨基酸水平支链氨基酸水平(mg/L)(n=31) 0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸酮酸(n=26) 0.8g/kg/d蛋白蛋白(n=31) 1.2g/kg/d蛋白蛋白* P0.01 vs LPD组组 * P0.05 vs NPD组组7878例腹透患者随机分例腹透患者随机分成成3 3组：组：LPD+LPD+酮酸组

17、酮酸组（3131例），例），LPDLPD组（组（2626例）和例）和NPDNPD组（组（2121例），随访一年例），随访一年优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸治疗酮酸治疗6个月，腹透患者主观营养评分显著提高个月，腹透患者主观营养评分显著提高唐知还，郝静等. 中国血液净化.2008 ; 7(6) : 307-10 SAG评分评分MNA评分评分MNA: 微型营养评估法微型营养评估法* P0.05 vs 治疗前治疗前* P0.05 vs 治疗前治疗前SGA:主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸能够保护腹透患者的残余酮酸能够保护腹透患者的残余肾功能、降低肾功能、降低炎

18、症指标和高磷血症，显著改善透析患者的炎症指标和高磷血症，显著改善透析患者的营养状态，从而营养状态，从而改善生活质量，提高存活率！改善生活质量，提高存活率！营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高Han QF,et al. Acta Nutrimenta Sinica .2004 ;26(5):358-61(n=10)(n=12)营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)的动态变化进行划分的动态变化进行划分P0.05伴发心血管病的患者比例（伴发心血管病的患者比例（%）营养成分营养成分丢失过多丢失过

19、多残存肾功能残存肾功能丢失丢失感染感染代谢性酸中毒及代谢性酸中毒及内分泌紊乱内分泌紊乱心理、社会因素心理、社会因素腹透患者腹透患者营养不良营养不良能量摄入不足能量摄入不足樊均明,等. 中国临床营养杂志.1995 ;3 (1) :32-5营养保证透析充分抗炎治疗预防腹膜炎发生等营养治疗营养治疗保护残余肾功能维持性腹膜透析专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8):513-6营养治疗营养治疗能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能,从而对透析患者起到多方面保护作用从而对透析患者起到多方面保护作用美国DOQI指南(2000年更新版)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005年版)欧洲