神经系统定位诊断张宁实用教案

1、临床临床(ln chun)(ln chun)神经病学神经病学 概述概述 定义:是研究神经系统与骨骼肌的病因、发病机理、病理、症状(zhngzhung)、诊断、预后、治疗和预防的一门科学 与神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生物化学、神经药理学、神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经放射学、神经组织胚胎学、神经眼科学、神经耳科学等学科有关第1页/共188页第一页，共188页。临床临床(ln chun)(ln chun)神经病学神经病学 概述概述 是人体最精细的系统 包括中枢神经系统（脑，脊髓）和周围神经系统（脑神经，脊神经）两个部分。前者主管分析综合体内外环境传来的信息；后者主管传递神

2、经冲动 神经系统的症状按其发病(f bng)机制可分为四类：缺损症状、刺激症状、释放症状、断联休克症状第2页/共188页第二页，共188页。 缺损症状：指神经组织受损使正常神经功能减弱 或缺失（三偏征，面神经炎） 刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋 表现（大脑皮质运动区刺激性病变部分性运动性发作 ）（ 腰椎间盘突出坐骨神经痛） 释放症状：CNS受损-对低级中枢控制功能减弱- 低级中枢的功能表现出来（锥体束征） 休克症状：CNS急性局部性严重病变引起(ynq)与之功 能相关 的远隔部位的神经功能短暂缺失 （脑休克，脊髓休克）第3页/共188页第三页，共188页。第二章第二章 神经神经系统

3、损害的系统损害的 定位定位(dngwi)(dngwi)诊诊断断第4页/共188页第四页，共188页。第一节第一节 感觉感觉(gnju)(gnju)系系统统第5页/共188页第五页，共188页。 感觉系统(xtng) 概述 感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。包括： 1.浅感觉(来自皮肤和黏膜)：痛觉，温度觉和触觉 2.深感觉(来自肌腱、肌肉、骨膜和关节)：运动(yndng)觉、位置觉和振动觉 3.复合感觉(皮质感觉)：实体觉、图形觉、两点辨认觉、定位觉和重量觉等第6页/共188页第六页，共188页。感受器感受器躯干四肢躯干四肢(szh)(szh)皮肤感受器皮肤感受器周围

4、周围(zhuwi)(zhuwi)突突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根外侧部后根外侧部背外侧束中上升背外侧束中上升1-21-2节段节段第二级第二级N N元元交叉交叉白质前连合白质前连合第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢）丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘系脊髓丘系对对侧侧脊髓脊髓 I、V、VII、VIII层层中脑中脑脊髓脊髓延髓延髓脑桥脑桥第7页/共188页第七页，共188页。躯干四肢躯干四肢(szh)(szh

5、)深感觉传深感觉传导通路传导通路导通路传导通路感受器感受器躯干躯干(qgn)(qgn)四肢肌腱、关四肢肌腱、关节节 、皮肤感受器、皮肤感受器周围周围(zhuw(zhuwi)i)突突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根内侧部后根内侧部薄束、楔束薄束、楔束第二级第二级N N元元薄束核、楔束核薄束核、楔束核交叉交叉丘系交叉丘系交叉第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射丘脑上辐射中央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质内侧丘系内侧丘系对对侧侧( (内囊后肢内囊后肢) )S5S5C8C8T4T

6、4L3L3延髓延髓脑桥脑桥中脑中脑第8页/共188页第八页，共188页。第9页/共188页第九页，共188页。第10页/共188页第十页，共188页。第11页/共188页第十一页，共188页。感觉系统感觉系统 解剖解剖(jipu)(jipu)生理生理 肢体的分布规律较复杂(fz) 周围神经在体表的分布与脊髓的阶段性感觉分布不同 每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤的感觉，称皮节 重叠支配:每一皮节均由3个相邻的神经根重叠支配第12页/共188页第十二页，共188页。第13页/共188页第十三页，共188页。 感觉感觉(gnju)(gnju)障碍障碍 临床表现临床表现 分为抑制(yzh)性症状和刺激

7、性症状： （一）抑制(yzh)性症状： 感觉径路被破坏或功能受抑制(yzh)时-感觉缺 失或感觉减退（痛温触深） 如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存 -分离性感觉障碍第14页/共188页第十四页，共188页。感觉感觉(gnju)(gnju)障碍障碍 临床表现临床表现（二）刺激性症状1.感觉过敏:hypersthesia 指轻微的刺激引起(ynq)强烈的感觉 （较强的疼痛感）第15页/共188页第十五页，共188页。 2.感觉倒错:dysesthesia 指非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉 3.感觉过度: hyperpathia 一般发生在感觉障碍的基础(jch)上。感觉的刺激阈增加， 反应

8、时间延长，强烈，定位不明确。见于丘脑和周围神经损害第16页/共188页第十六页，共188页。感觉感觉(gnju)(gnju)障碍障碍 临床表现临床表现 4.感觉异常(ychng): paresthesia没有刺激发生感觉。如麻木，痒，针刺，蚁走感，电击感，束带感和冷热感等，具有定位价值 第17页/共188页第十七页，共188页。 5.疼痛：pain (1)局部疼痛 ：如神经炎所致局部神经痛 （2）放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神经系统刺激性病变时，疼痛由局部扩展到受累(shu li)感觉神经支配区 （3）扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一分支，手指远端挫伤整个上肢痛 （4）牵涉性疼痛

9、：由于内脏与皮肤传入纤维都汇聚到脊髓后角神经元，内脏病变疼痛可扩散到相应体表节段，心绞痛左侧胸及上肢内侧痛 胆囊病变右肩痛第18页/共188页第十八页，共188页。第19页/共188页第十九页，共188页。感觉障碍感觉障碍 定位定位(dngwi)(dngwi)诊断诊断 （一）周围神经(shnjng)损害： 各种感觉成分绝大多数都在同神经(shnjng)内进入脊髓，因此完全断离时，支配区域各种感觉均丧失第20页/共188页第二十页，共188页。感觉障碍感觉障碍(zhng i)(zhng i) 定位诊断定位诊断1.末梢型:对称性手套和袜套样分布。如:多发性神经炎 2.神经干型:感觉障碍大片状分布，

10、沿神经干压痛 3.神经丛型:多片状分布 4.神经后根型:阶段性分布，根性(n xn)疼痛第21页/共188页第二十一页，共188页。感觉障碍感觉障碍(zhng i)(zhng i) 定位诊断定位诊断 （二）脊髓损害 1.后角型:单侧阶段性分离性感觉障碍(zhng i)，病变阶段痛温觉丧失，触觉、深感觉保存。 见于一侧后角病变（脊髓空洞症） 2.前联合型:双侧阶段性分离性感觉障 碍，痛温觉消失，触觉和深感觉保存 3.传导束型:第22页/共188页第二十二页，共188页。感觉感觉(gnju)(gnju)障碍障碍 定位诊断定位诊断 后柱损害-深感觉丧失和触觉(chju)减退，感觉性共济失调 侧柱损害

11、-脊髓丘脑侧束损害-对侧浅感觉丧失 半侧损害Brown-Sequard Syndrome:损害平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺损，对侧痛温觉缺失如外伤、脊髓肿瘤早期 （三)脑干损害 交叉性感觉障碍第23页/共188页第二十三页，共188页。第24页/共188页第二十四页，共188页。感觉障碍感觉障碍(zhng i)(zhng i) 定位诊断定位诊断 1.丘脑性损害: 对侧各种感觉缺失 刺激性-对侧自发性疼痛(tngtng)，弥漫性，一般镇痛剂无效 2.内囊性损害:内囊后肢1/3损害 对侧偏身感觉缺失第25页/共188页第二十五页，共188页。感觉障碍感觉障碍(zhng i)(zhng i) 定

12、位诊断定位诊断 3.皮质性损害:中央后回和旁中央小叶附近(第3，1，2区)。单肢感觉(gnju)障碍皮质性感觉(gnju)障碍的特点是出现精细性感觉(gnju)障碍刺激性病灶 -感觉(gnju)性癫痫发作癔病性感觉(gnju)障碍第26页/共188页第二十六页，共188页。第27页/共188页第二十七页，共188页。第二节第二节 运动运动(yndng)(yndng)系统系统第28页/共188页第二十八页，共188页。运动系统运动系统(xtng)(xtng) 概述概述 运动机能可分为随意运动和不随意运动 随意运动-有意识的，能随自己的意志而执行的动作 不随意运动-不经意的，不受自己的意志控制的动

13、作。在正常情况下，它常伴着随意运动而产生，协调(xitio)着随意运动，使动作完成准确，保持机体正常姿势第29页/共188页第二十九页，共188页。运动系统运动系统(xtng)(xtng) 概述概述 神经运动系统由此及彼(yu c j b)部分组成 ： 1.下运动神经元 2.上运动神经元 3.锥体外系统 4.小脑系统第30页/共188页第三十页，共188页。下运动神经元下运动神经元 解剖解剖(jipu)(jipu)生理生理 指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突 它是接受锥体束、锥体外系和小脑(xiono)系统各方面冲动的最后共同通路 每个前角细胞支配50-200个肌纤维第31页/共1

14、88页第三十一页，共188页。下运动神经元下运动神经元 解剖解剖(jipu)(jipu)生理生理 前根在椎间神经节后与后根结合形成(xngchng)前支和后支，其形成(xngchng)5个神经丛： 颈丛C1-C5 臂丛C5-T1 腰丛L1-L4 骶丛L5-S4 尾丛S5-C0第32页/共188页第三十二页，共188页。下运动神经元下运动神经元 临床表现临床表现 下运动神经元损害引起的肌肉瘫痪，称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪主要(zhyo)表现为： A 肌张力缺乏或减退 B 肌肉萎缩 C 腱反射消失或减弱 D 无病理征第33页/共188页第三十三页，共188页。下运动神经元下运动神经元 临床表现

15、临床表现1.前角细胞:慢性损害-肌束颤动 运动神经元病2.前根型: 瘫痪分布是阶段性，有时可见(kjin) 肌束颤动3.神经丛:如外伤，几组肌肉瘫痪4.周围神经丛型(神经干型，末梢神经型)第34页/共188页第三十四页，共188页。第35页/共188页第三十五页，共188页。上运动神经元上运动神经元 临床表现临床表现 上运动神经元瘫痪的特点: (1)肌张力(主要是中枢对脊髓抑制作用被解除,脊髓牵张反射作用加强,折刀样改变) （2)腱反射亢进 (3)各种病理反射，最敏感有意义的是Babinski Sign (4)肌肉废用性萎缩,电测验(cyn)无变性反应第36页/共188页第三十六页，共188页

16、。上、下运动神经元瘫痪上、下运动神经元瘫痪(tnhun)的比较的比较体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪瘫痪分布 整个肢体为主肌群为主 肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫(jitn)）肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈迟缓性瘫痪腱反射 增强 降低或消失病理反射 有 无肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显肌束颤动 无 可有肌电图 神经传导正常 神经传导异常 无失神经电位 有失神经电位第37页/共188页第三十七页，共188页。诊断第38页/共188页第三十八页，共188页。第39页/共188页第三十九页，共188页。上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 定位定位(dngwi)(dngwi)诊断诊断 (2

17、) 内囊型: 纤维集中,完全性偏瘫,三偏征,多见于脑血管病 (3) 脑干型:典型出现交叉性瘫痪(tnhun) 中脑WEBER征:本侧动眼神经瘫,对侧面神经、舌下神经及上下肢中枢性瘫痪(tnhun) 脑桥MILLARD-GUBLER综合征:病侧展神经及面神经瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹 (4) 脊髓：半切、横贯性损害的临床表现第40页/共188页第四十页，共188页。 锥体外系锥体外系 解剖解剖(jipu)(jipu)生理生理锥体束以外所有的运动神经(yndng shnjng)核和运动神经(yndng shnjng)传导束，称锥体外系统广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统纹

18、状体系统包括：纹状体、红核、黑质、丘脑底核基底节第41页/共188页第四十一页，共188页。第42页/共188页第四十二页，共188页。 锥体外系锥体外系 临床表现临床表现 (1)肌强直(Rigidity): 伸、屈肌张力均增高，铅管样或齿轮样肌张力增高。因肌张力-运动减少、表情缺乏（面具脸）、语言单调、联合动作减少。如：帕金森综合征（Parkinson Syndrome） (2)静止性震颤(State Tremor):静止时出现，运动时减轻或消失，入睡后完全停止，最多见为手指(shuzh)节律性抖动，频率一般为4-次/秒，“搓丸样”动作第43页/共188页第四十三页，共188页。 锥体外系锥

19、体外系 临床表现临床表现 (3)舞蹈样动作（Choreic Movement）是迅速多变、无目的的、无规律、不对称、运动幅度大小不等的不自主运动，可发生于面部、肢体及躯干 (4)手足徐动症(Athetosis) ，是手指或足趾间歇的、缓慢(hunmn)的、扭曲的蚯蚓蠕动样伸展动作，又称变动性痉挛。见于纹状体大理石样变性，Wilsons病，核黄疸等第44页/共188页第四十四页，共188页。 锥体外系锥体外系 临床表现临床表现 (5)扭转痉挛(Torsion Spasm),或称变形性肌张力障碍。系围绕躯干(qgn)或肢体长轴的缓慢扭转或呈螺旋形旋转的不自主运动。可为原发性、症状性，多见肝豆及酚噻

20、嗪类、丁酰苯类或左旋多巴药物反应 (6)偏侧投掷运动（Hemiballismus）：为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，运动幅度大、力量强，为对侧丘脑底核损害引起第45页/共188页第四十五页，共188页。 锥体外系锥体外系 临床表现临床表现(7)抽动症（Tic）：为固定性或游走性的单个或多个肌肉的快速收缩(shu su)动作。如挤眼、面肌抽动，一部分系基底节病变，一部分系精神因素，有些系药物所致第46页/共188页第四十六页，共188页。 小脑 解剖(jipu)生理 位于颅后窝，在脑桥和延髓背侧，其间为四脑室，上、中、下小脑脚与中脑、脑桥、延髓相连。 1.小脑的内部结构:表面(biomin)为

21、灰质,里面为白质第47页/共188页第四十七页，共188页。小脑小脑(xiono) 解剖生理解剖生理 （1）小脑白质：从外向内分为分子(fnz)层、蒲肯野细胞（Purkinge）质层及颗粒细胞层。 （2）小脑内核（存在于小脑白质中）由外向中线4对核团：齿状核、栓状核、球状核和顶核 （3）小脑白质：由神经纤维组成 a.传入纤维 b.传出纤维 c.连接小脑不同部位的固有纤维第48页/共188页第四十八页，共188页。第49页/共188页第四十九页，共188页。小脑小脑(xiono) 生理功能生理功能 绒球小结叶及顶核-原始小脑-平衡中枢(zhngsh) 小脑的前叶及后叶蚓锥、蚓垂-旧小脑-本体感觉

22、、调节肌肉张力并维持身体姿势 后叶大部分新小脑-对随意运动起重要的协调功能，与精细动作有关第50页/共188页第五十页，共188页。小脑小脑(xiono) 临床表现临床表现 急性较慢性明显 1.共济失调 2.肌张力减退: 腱反射降低,钟摆样运动 3.其他症状: 姿势和步态异常 中线损害-躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震 半球损害-位置觉差、跟膝径不准、辩距不良(bling)、精细动作不能第51页/共188页第五十一页，共188页。第三节第三节 反反射射(fnsh)(fnsh)第52页/共188页第五十二页，共188页。 反射反射(fnsh)(fnsh) 解剖学基础解剖学基础 反射的解剖学

23、基础是反射弧。它包括 （1）感受器 （2）传入神经(chunr-shnjng)元 （3）一个或数个联络神经元 （4）传出神经元 （5）效应器 反射的种类包括浅反射、 深反射和病理反射第53页/共188页第五十三页，共188页。 深深 反反 射射反射 反应 肌肉 神经(shnjng) 定位肱二头肌 肘关节屈曲 肱二头肌 肌皮神经(shnjng) C5-6肱三头 肘关节伸直 肱三头肌 桡神经(shnjng) C6-8桡骨膜 肘关节屈曲 肱桡肌 正中、肌皮神经(shnjng) C6-8 前臂旋前 旋前肌 指屈肌 手指屈曲 指深、浅屈肌 正中、尺神经(shnjng) C7-T1 拇屈肌膝反射 膝关节伸

24、直 股四头肌 股神经(shnjng) L2-4踝反射 足向趾面屈曲 腓肠肌 坐骨神经(shnjng) S1-2 第54页/共188页第五十四页，共188页。 深反射(fnsh)病理表现 深反射减弱( jinru)或消失: 反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱( jinru)或消失，是下运动神经元瘫痪的一个重要体征 在深昏迷、深麻醉、镇静、脑脊髓损害的神经性休克期，深反射可消失或减弱( jinru)第55页/共188页第五十五页，共188页。深反射深反射(fnsh)病理表现病理表现 深反射的增强: 锥体系在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用 深反射增强是一种释放症状(zhngzhung)，见于

25、反射弧未中断而锥体束受损伤时 深反射增强是上运动神经元损害的重要体征第56页/共188页第五十六页，共188页。浅反射浅反射(fnsh) 概述概述 浅反射为刺激皮肤、角膜及粘膜引起的肌肉迅速收缩(shu su)反应 包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、 肛门反射第57页/共188页第五十七页，共188页。浅反射浅反射(fnsh) 概述概述 浅反射(fnsh)的反射(fnsh)弧除了脊髓阶段性的反射(fnsh)以外，还有冲动循脊髓上升达大脑皮质，下降的纤维经锥体束至脊髓前角细胞 因此，脊髓反射(fnsh)弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射(fnsh)减弱或消失第58页/共188页第

26、五十八页，共188页。 浅反射浅反射(fnsh) 反射 检查法 反应 神经 阶段定位 角膜反射 轻触角膜 闭眼睑 三叉面N 脑桥 咽反射 轻触咽后壁 软鄂上举 舌咽、迷走N 延髓 和呕吐 上腹壁 划过腹部上部 上腹壁收缩 肋间N T7-8 反射 皮肤 中腹壁 划过腹部中部(zhn b) 中腹壁收缩 肋间N T910 反射 皮肤 下腹壁 划过腹部下部 下腹壁收缩 肋间N T1112 反射 皮肤 第59页/共188页第五十九页，共188页。 浅反射浅反射(fnsh)反射 检查法 反应 神经 阶段定位提睾反射 刺激大腿(dtu)上部 睾丸上举 生殖股神经 L1-2 内侧皮肤足底反射 轻划足底外侧 足

27、趾及足向 坐骨神经 S1-2跖面屈曲巴宾斯基征轻划足底外侧 踇趾向足背屈坐骨神经 锥体束 其余足趾呈扇行分开肛门反射 轻划或针刺 外括约肌收缩 肛尾神经 S4S5 肛门附近第60页/共188页第六十页，共188页。病理病理(bngl)反射反射 概述概述 1岁以内婴儿在尚未能站立和行走(xngzu)时，由于锥体束发育还完全，可出现病理反射 锥体束发育成熟，这些反射受到抑制 当锥体束受损后，抑制作用被解除，这类反射又有出现第61页/共188页第六十一页，共188页。病理病理(bngl)反射反射 概述概述 巴宾斯基征是最重要的病理征，是锥体束受损的特征性反射 脊髓完全横贯(hnggun)性损害时可出

28、现自动反射、总体反射：针刺病变平面以下皮肤引起单侧或双侧髋 、膝、踝部屈曲和Bbabinski征。若双侧屈曲并伴腹肌收缩、膀胱及直肠排空，以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等，称为总体反射第62页/共188页第六十二页，共188页。 锥体束受损后的 足部病理(bngl)反射名称 检查法 反应Babinski征 以针在足底外缘自后向前 踇趾背屈，余各趾 划过各趾 呈扇状散开Chaddock征 以针划过足部外踝处 踇趾背屈，余各趾 呈扇状散开Oppenheim征 以拇指用力沿小腿(xiotu)胫骨 踇趾背屈，余各趾 从上而下擦过 呈扇状散开Gordon征 用手捏压腓肠肌 踇趾背屈，余各趾 呈扇状散开

29、第63页/共188页第六十三页，共188页。锥体束受损后的锥体束受损后的 足部病理足部病理(bngl)反射反射名称 检查法 反应Schaeffer征 挤压(j y)跟腱 踇趾背屈，余各趾 呈扇状散开Gonda征 紧捏中小指，使之向下， 踇趾背屈，余各趾 数秒钟突然放松 呈扇状散开 第64页/共188页第六十四页，共188页。脑脑 神神 经经第65页/共188页第六十五页，共188页。 嗅神经 感觉性 视神经 感觉性 动眼神经 运动性 滑车神经(hu ch shnjng) 运动性 三叉神经 混合性 展神经 运动性 面神经 混合性 前庭蜗神经 感觉性 舌咽神经 混合性 迷走神经 混合性 副神经 运

30、动性 舌下神经 运动性连于中脑(zhngno)连于延髓(yn su)连于脑桥连于端脑连于间脑一、十二对脑神经名称、性质第66页/共188页第六十六页，共188页。（1）一般躯体感觉纤维 皮肤、肌、腱、口鼻大部分粘膜（2）特殊躯体感觉纤维 视器、前庭蜗器（3）一般内脏感觉纤维 头、颈、胸、腹脏器（4）特殊内脏感觉纤维 味蕾、嗅器（5）一般躯体运动(yndng)纤维 肌节演化的眼外肌、舌肌（6）特殊内脏运动(yndng)纤维 鳃弓演化的咀嚼肌、面肌、 咽喉肌（7）一般内脏运动(yndng)纤维 平滑肌、心肌、腺体二、脑神经的七种纤维(xinwi)成分第67页/共188页第六十七页，共188页。 性

31、质(xngzh) 特殊内脏感觉性 嗅粘膜中嗅细胞 嗅丝（嗅神经） 嗅球穿筛板 嗅神经 olfactory n.第68页/共188页第六十八页，共188页。. . 嗅神经嗅神经 临床临床(ln chun)(ln chun)症状症状 一侧和两侧嗅觉丧失多因鼻腔局部病变引起 嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失 中枢病变不引起嗅觉丧失，嗅中枢病变可引起患嗅发作 嗅沟脑膜瘤及额叶肿瘤常出现肿瘤侧嗅觉缺失及视神经萎缩、对侧视乳头(rtu)水肿Forster-Kennedy综合症第69页/共188页第六十九页，共188页。 性质(xngzh)特殊躯体感觉性 视网膜节细胞轴突 视神经 视交叉(jioch)

32、视束 外侧膝状体视神经管 视神经 optic n.第70页/共188页第七十页，共188页。 视神经视神经 临床表现临床表现 由于视觉经路在脑内所经过的路线是贯穿全脑，故视力障碍(zhng i)和视野缺损对定位诊断有重要价值（见下图）第71页/共188页第七十一页，共188页。第72页/共188页第七十二页，共188页。 视神经视神经 临床表现临床表现 1）视神经病变：主要有球后视神经炎（视乳头(rtu)炎）脱髓鞘病、压迫和外伤等 早期视力减退 -失明-数周后出现原发性视神经萎缩、视神经病变，视力障碍重于视网膜病变第73页/共188页第七十三页，共188页。 视神经视神经 临床表现临床表现 突

33、然失明 -多见于眼A或视网膜中央A闭塞。数小时或数天达高峰的视力障碍(zhng i)多见于视乳头炎后球后视神经炎 视神经炎-多为中央部视野缺损（中心盲点）。视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大第74页/共188页第七十四页，共188页。 视神经视神经 临床表现临床表现2）视交叉病变视交叉本身病变很少见。常见于垂体肿瘤或视交叉蛛网膜炎压迫典型(dinxng)视交叉病变出现双颞侧偏盲。来自下方主要是垂体瘤，上方主要是脑膜瘤、颅咽管瘤、三脑室扩大脑积水及动脉瘤第75页/共188页第七十五页，共188页。 视神经视神经 临床表现临床表现 3）视束病变 视束少有原发性病变，多为附近病变压迫(yp

34、)损害所致，如颞叶、丘脑肿瘤，脑底A瘤等 视束损害的典型表现为同向偏盲。其特点： .偏盲半侧瞳孔对光反射消失; .偏盲常是完全性的,且多有黄斑分裂; .这种病人较中枢性偏盲易于发现.第76页/共188页第七十六页，共188页。 视神经视神经 临床表现临床表现 4)外侧膝状体、视放射、视皮质中枢病变 一侧纤维(xinwi)全部受损产生同向偏盲，特点： 偏盲侧瞳孔对光反射存在； 病人常不自觉有视野缺损 常为对侧视野的象限性偏盲 有黄斑回避现象 不发生视神经萎缩，视皮质刺激性病灶可引起 对侧视野的视幻觉。视觉性癫痫第77页/共188页第七十七页，共188页。第78页/共188页第七十八页，共188页

35、。水肿：边缘模糊，中心凹消失,静脉充血，出血。见于颅内高压：SAH、炎症、肿瘤(zhngli)、严重屈光不正第79页/共188页第七十九页，共188页。 视神经视神经 临床表现临床表现 需与下列疾病鉴别(jinbi)： .视神经乳头炎 .高血压眼底改变 .假性视乳头水肿 (2)视神经萎缩：分为原发性和继发性第80页/共188页第八十页，共188页。原发性萎缩：边缘清楚，色苍白见于(jiny)视N直接受压，或脱髓鞘第81页/共188页第八十一页，共188页。继发性萎缩：边缘模糊、色苍白、颅内高压 正常婴儿的视乳头由于小血管发育不 完善(wnshn)，以致色略苍白，非萎缩。 第82页/共188页第

36、八十二页，共188页。第83页/共188页第八十三页，共188页。 海绵(himin)窦、眶上裂 入眶 动 眼 神 经 ( d n g y n -shnjng) oculomotor n.动眼神经-动眼神经核 动眼神经副核一般躯体运动性一般内脏(nizng)运动性（副交感）运动性第84页/共188页第八十四页，共188页。一般内脏运动纤维上支 上直肌、上睑提肌下支 下直肌、内直肌、下斜肌睫状神经节瞳孔括约肌 睫状肌（副交感性）动眼神经(dngyn-shnjng)第85页/共188页第八十五页，共188页。光反射通路(the pathways of reaction to light)：视网膜视

37、神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌（瞳孔变小(bin xio)）。 睫状肌（晶体变厚）。第86页/共188页第八十六页，共188页。性质 一般躯体(qt)运动性滑车神经核 滑车神经 滑车神经(hu ch shnjng) trochlear n. 上斜肌 海绵窦、眶上裂 第87页/共188页第八十七页，共188页。展神经(shnjng)核 展神经(shnjng) 展神经(shnjng) abducent n. 海绵(himin)窦、眶上裂外直肌性质 一般躯体运动性第88页/共188页第八十八页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch

38、)N、展、展N N 临床表现临床表现 1.眼肌瘫痪 分四种：周围性、核性、核间性及核上性 其主要表现为： a.眼球位置的改变 b.眼球运动障碍 c.出现复视 d.病人(bngrn)不自觉地轻度改变头部位置以图减轻复视. 根据瘫痪肌肉不同分眼外肌麻痹、眼内肌麻痹、全眼肌麻痹第89页/共188页第八十九页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 临床表现临床表现 1）周围(zhuwi)性眼肌麻痹 a.动眼N麻痹：上睑下垂、外斜视、复视、 瞳孔大、光反射消失、不能向上/ 向内运动 b.滑车N麻痹：复视，向下、向内运动减弱，单一损害少见 c.展N麻痹：内斜

39、视，外展不能第90页/共188页第九十页，共188页。第91页/共188页第九十一页，共188页。第92页/共188页第九十二页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 临床表现临床表现 2）核性眼肌麻痹 多伴有临近(ln jn)神经组织的损害：如展N核受损常累及面N、三叉N和锥体系第93页/共188页第九十三页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 临床表现临床表现 3）核间性眼肌麻痹 中脑的眼球运动核由内侧纵束与脑桥内对侧的展神经核相联系 一侧的内侧纵束病变产生核间性眼肌麻痹，眼球的水平同向运动遭

40、破坏，表现为一侧眼球外展正常(zhngchng)，而另侧眼球不能同时内收 因支配内聚的核上通路的位置高些。两眼内直肌的内聚运动正常(zhngchng)，如多发性硬化第94页/共188页第九十四页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 临床表现临床表现 4）核上性眼肌麻痹 眼球同向运动的皮质中枢位于额中回后部（8区） 皮质侧视中枢刺激性病灶（如癫痫(dinxin)），眼球注视病灶对侧，破坏性病灶（卒中）注视病灶侧第95页/共188页第九十五页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 临床表现临床表现 脑

41、桥破坏性病灶眼球注视健侧，方向关系与皮质中枢(zhngsh)相反 上丘的破坏性病变可引起两眼向上同向运动不能，刺激性病变表现为动眼危象，眼球发作性转向上方第96页/共188页第九十六页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 临床表现临床表现 上丘的破坏性病变 - 两眼向上同向运动 不能，称Parinaud综合症。如松果体瘤 上丘刺激性病变 - 动眼危象 - 眼球 发作性转向上方，为脑炎(no yn)后Parkinson综合 症的特征性症状第97页/共188页第九十七页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展

42、N N 临床表现临床表现 核上性眼肌麻痹的特点(tdin): a.无复视 b.双眼同时受累 c.麻痹眼肌的反射性运动仍保存第98页/共188页第九十八页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 临床表现临床表现 正常瞳孔(tngkng)直径34mm，5mm为瞳孔(tngkng)散大 瞳孔(tngkng)括约肌 - 动眼神经副交感f支配 瞳孔(tngkng)散大肌 - 颈上交感N节交感f支配第99页/共188页第九十九页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 临床表现临床表现 瞳孔散大：a.动眼N麻痹

43、b.沟回疝 c.失明 d.药物中毒 瞳孔缩小:一侧缩小多见于Horner Syndrome见于颈上交感(jio n)径路损害 脑桥出血 - 针尖样瞳孔第100页/共188页第一百页，共188页。光反射通路(the pathways of reaction to light)：视网膜视神经视交叉(jioch)视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌（瞳孔变小） 睫状肌（晶体变厚）第101页/共188页第一百零一页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 光反射受损表现光反射受损表现 调节反射：注视近物时引起内直肌收缩（两眼会聚）及

44、瞳孔缩小 缩瞳反应和会聚动作不一定同时被损害，如调节反射的缩瞳反应丧失见于白喉（损害睫状神经节）、脑炎（损害中脑），会聚动作不能见于帕金森综合症（肌强直）、中脑病变 阿罗瞳孔为瞳孔光反射丧失，调节反射存在(cnzi)，多见于神经梅毒，为中脑顶盖前区受损第102页/共188页第一百零二页，共188页。动眼动眼N N、滑车、滑车(hu ch)N(hu ch)N、展、展N N 光反射受损表现光反射受损表现 艾迪综合症：又称强直性瞳孔。病因不明，可能是到瞳孔的副交感神经节后纤维损害所致 多见于成年女性，常侵犯一侧，瞳孔散大。直接和间接对光反射(fnsh)、瞳孔调节会聚反射(fnsh)均可消失或非常迟钝

45、第103页/共188页第一百零三页，共188页。第104页/共188页第一百零四页，共188页。性质(xngzh) 混合性 三叉神经(snch-shnjng) trigeminal n.一般躯体感觉性 头面部皮肤及粘膜特殊(tsh)内脏运动性 咀嚼肌三叉神经诸感觉核中枢突三叉神经节周围突 眼神经上颌神经下颌神经三叉神经运动核第105页/共188页第一百零五页，共188页。第106页/共188页第一百零六页，共188页。三叉神经三叉神经 解剖解剖(jipu)(jipu)生理生理 2.运动(yndng)由三叉N运动(yndng)核发出纤维，穿出脑桥，经卵圆孔出颅腔，分布于所有咀嚼肌和鼓膜张肌等 三

46、叉N运动(yndng)核接受双侧皮质延髓束支配第107页/共188页第一百零七页，共188页。三叉神经三叉神经 解剖解剖(jipu)(jipu)生理生理 角膜反射弧： 角膜 - 三叉N眼支 - 三叉N感觉主核 两侧(lin c)面N核 - 面N - 眼轮匝肌 眼支受损 - 角膜反射消失第108页/共188页第一百零八页，共188页。三叉神经三叉神经(snch-shnjng)(snch-shnjng) 临床表现临床表现 注意： 三叉N损害同侧面部感觉障碍、咀嚼(jju)肌瘫痪、张口时下颌偏向病侧 三叉N核损害可产生核性损害的特征，可仅引起感觉障碍或运动障碍第109页/共188页第一百零九页，共1

47、88页。三叉神经三叉神经(snch-shnjng)(snch-shnjng) 临床表现临床表现 三叉N脊束核的部分损害可引起节段性分布的分离性痛、温觉消失，而触觉存在 眼神经受损可出现角膜反射消失，严重(ynzhng)障碍时可引起神经麻痹性角膜炎及角膜溃疡第110页/共188页第一百一十页，共188页。 面神经 facial n.性质(xngzh) 混合性特殊内脏运动性一般内脏运动性（副交感(jio n)）特殊内脏感觉性 一般躯体感觉性 面神经核 上泌涎核 孤束核面肌下颌下腺、 舌下腺泪腺(lixin)舌前 2/3 味觉周围突下颌下神经节中枢突膝神经节( 副交感性）翼腭神经节第111页/共18

48、8页第一百一十一页，共188页。面神经管内(un ni)分支：走行：面神经出茎乳孔前 6mm 处发出(fch) 鼓室1、鼓索 Chorda tympani味觉纤维(xinwi)（终于孤束核上半）副交感纤维(xinwi)（上泌涎核）性质 混合性舌前2/3味觉下颌下腺、舌下腺加入舌神经下颌下神经节( 副交感性）第112页/共188页第一百一十二页，共188页。第113页/共188页第一百一十三页，共188页。第114页/共188页第一百一十四页，共188页。第115页/共188页第一百一十五页，共188页。蜗神经蜗神经(shnjng) 临床症状临床症状 1.耳聋: （1）传导性耳聋：外耳道和中耳疾

49、病(jbng) （2）神经性耳聋：耳蜗或蜗N病变引起，前者重振试验阳性，后者阴性 2.耳鸣：主观听到持续的声响，刺激性病灶引起第116页/共188页第一百一十六页，共188页。第117页/共188页第一百一十七页，共188页。前庭前庭(qintng)神经神经 临床症状临床症状 1.眩晕 2.平衡(pnghng)障碍： Romberg Sign (+) 3.眼球震颤：垂直性眼震对诊断脑干被盖部有特异性第118页/共188页第一百一十八页，共188页。舌咽神经舌咽神经(shyn-shnjng) (shyn-shnjng) 解剖生理解剖生理 1）感觉 a.舌后1/3味觉 b.咽部、软腭、舌后1/3

50、上神经节 扁桃体、两侧(lin c)腭弓。耳咽管感觉 下神经节 c. 颈A窦、颈V球 中枢突 延髓孤束核第119页/共188页第一百一十九页，共188页。舌咽神经舌咽神经(shyn-shnjng)(shyn-shnjng) 解剖生理解剖生理 2）运动：起自凝核 -茎突咽肌 3）副交感( jio n) -下涎核 N 耳N节 支配 腮腺第120页/共188页第一百二十页，共188页。迷走神经迷走神经 解剖解剖(jipu)生理生理 （1）感觉： A.外耳道及耳廓(r ku)凹面皮肤 周围突 上N节 中枢突 三叉N脊束核 B.胸、腹腔诸内脏 周围突 下N节 孤束核 （2）运动： 凝核 f 软腭、咽及喉

51、部肌肉 迷走N背核 f 胸、腹腔内诸脏器第121页/共188页第一百二十一页，共188页。迷走神经迷走神经(mzu- shng jng)上神经节耳部皮肤(p f)喉上N喉外支喉外肌颈部(jn b)胸部喉返N食管前丛（左迷走N）前干（左）膈肌食管裂孔膈肌食管裂孔腹部喉内支腹腔支胃后支肝支胃前支迷走N 后干（右）橄榄后沟下神经节 黏膜感觉 腺体分泌 喉内肌声门裂以下粘膜感觉腺体分泌 声门裂以上颈静脉孔Vagus n.第122页/共188页第一百二十二页，共188页。迷走神经迷走神经(mzu- shng jng) 临床症状临床症状 舌、咽、迷走损害 -声音(shngyn)嘶哑、吞咽困 难、咽部感觉丧

52、失、咽反射消失第123页/共188页第一百二十三页，共188页。球麻痹球麻痹(mb)与假性球麻痹与假性球麻痹(mb) 真性 假性 部位 延髓颅N 双侧皮质或 运动核或f 皮质脑干束 病史 首次发作(fzu) 常有两次以 上卒中史且 在不同侧 咽反射 + 软腭反射 存在 早期即消失 下颌反射 消失 亢进 吸允反射 + 掌颌反射 +第124页/共188页第一百二十四页，共188页。副神经副神经 解剖解剖(jipu)生理生理 延髓支 疑核 喉返神经 -支配声带(shngdi) 脊髓支 c15外侧柱 胸锁乳突肌和斜方肌第125页/共188页第一百二十五页，共188页。 疑核 脑根 加入迷走神经 咽喉(

53、ynhu)肌 副神经核 脊髓根 胸锁乳突肌、斜方肌 副神经 accessory n. 性质(xngzh)特殊内脏运动性第126页/共188页第一百二十六页，共188页。副神经副神经 临床临床(ln chun)症状症状 一侧副神经周围瘫 患侧肩下垂、转颈耸肩(sng jin)无力、肌肉萎缩 颈V孔综合症第127页/共188页第一百二十七页，共188页。舌下神经舌下神经 解剖解剖(jipu)生理生理舌下神经(shxi-shnjng)核 舌下N管 舌肌 疑舌肌（伸肌） 舌骨长肌（缩肌） 只受对侧支配 第128页/共188页第一百二十八页，共188页。第129页/共188页第一百二十九页，共188页。

54、第第5 5节节 中枢神经主中枢神经主要要(zhyo)(zhyo)部位部位 损害的症状损害的症状第130页/共188页第一百三十页，共188页。大脑半球大脑半球 解剖解剖(jipu)(jipu)生理生理 表面为大脑皮质，内部为白质、基底节及侧脑室。半球分为：额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶 习惯(xgun)上称左半球为优势半球第131页/共188页第一百三十一页，共188页。第132页/共188页第一百三十二页，共188页。第133页/共188页第一百三十三页，共188页。第134页/共188页第一百三十四页，共188页。额叶额叶 解剖解剖(jipu)(jipu)生理生理 占大脑1/3 为运动区（4

55、区）、前运动区（6区），言语运动区（44、45区）及眼球随意协同运动区域（8区）等所在(suzi) 额叶通过投射纤维与丘脑、丘脑下部、锥体外系、小脑等发生联系第135页/共188页第一百三十五页，共188页。额叶额叶 临床临床(ln chun)(ln chun)特点（一）特点（一） 1.精神障碍：表现为记忆力减退、反应迟钝、思维判断力下降，个性和人格发生变化，以双额叶前部病变(bngbin)为甚 2.癫痫：中央前回皮质运动区刺激性病灶，产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐Jackson epilepsy全身抽搐第136页/共188页第一百三十六页，共188页。额叶额叶 临床临床(ln chun)(l

56、n chun)特点（二）特点（二） 3.对侧偏瘫、单瘫 4.运动性失语：额下回后部(hu b)（44、45区）、失写（额中回后部(hu b)） 5.两眼同侧视障碍：额中回后端（8区）刺激性病灶向病灶对侧侧视、破坏性病灶凝视病灶侧第137页/共188页第一百三十七页，共188页。额叶额叶 临床临床(ln chun)(ln chun)特点（三）特点（三） 6.共济失调：以步态不稳多见、向后倒的倾向 7.强握与摸索反射：一侧出现定位意义大 8.其他：旁中央小叶损害出现双下肢痉挛性截瘫(jitn)、尿潴留和感觉障碍。一侧额叶底部占位性病变可引起同侧嗅觉缺失和原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿（foste

57、r-Kennedy syndrome）第138页/共188页第一百三十八页，共188页。 顶叶顶叶 解剖解剖(jipu)(jipu)生理生理 分为中央后回（为皮质(pzh)的感觉中枢）、顶上小叶（实体感觉分析区）、角回（优势半球为阅读中枢）、缘上回（运用中枢）、旁中央小叶第139页/共188页第一百三十九页，共188页。顶叶顶叶(dn y)(dn y) 临床症状临床症状( (一一) ) 1.感觉障碍：对侧深浅感觉障碍。 2.感觉性癫痫：中央后回刺激性病灶产生对侧半身感觉异常 3.体象障碍： a偏侧忽视(hsh) b偏瘫不识症 c 幻肢现象 d偏身失存症 e 手指失认症 f 身体左右定向障碍第1

58、40页/共188页第一百四十页，共188页。顶叶顶叶 临床临床(ln chun)(ln chun)症状症状( (二二) ) 4.失结构症：指对物体排列建筑、绘画、图案等涉及空间的关系，不能进行排列组合，不能理解(lji)彼此正常之间的关系 5.gasman氏症候群： 主要涉及角回、缘上回及顶叶移行至枕叶的病变，表现为手指失认、左右辨别不能、失写、失算第141页/共188页第一百四十一页，共188页。顶叶顶叶(dn y)(dn y) 临床症状（二）临床症状（二） 6.运动障碍：病变对侧偏瘫或单瘫(dntn) 7.顶叶病变的肌萎缩：好发于上肢近端第142页/共188页第一百四十二页，共188页。颞

59、叶颞叶 解剖解剖(jipu)生理生理 外侧面分为(fn wi)颞上回、颞中回、颞下回第143页/共188页第一百四十三页，共188页。颞叶颞叶 临床临床(ln chun)症状（一）症状（一） 1.感觉性失语：优势半球颞上回41、42区，命名性失语（颞叶后部） 2.癫痫：颞叶性癫痫、自动症、幻嗅、幻味、幻听、似曾相识 3.精神症状：人格(rng)改变、情绪异常、表情淡漠第144页/共188页第一百四十四页，共188页。颞叶颞叶 临床临床(ln chun)症状（二）症状（二） 4.偏盲：视放射(fngsh)环绕脑室下角经过颞叶，故颞叶特别是其深部病变，可出现视野缺损，常为对侧同向偏盲或上象限偏盲

60、5.共济失调：对侧半身共济失调第145页/共188页第一百四十五页，共188页。枕叶枕叶 临床临床(ln chun)(ln chun)症状（一）症状（一） 为视觉中枢,主要临床症状： 1.中枢性偏盲 2.识别功能障碍：如失语，视觉失认 3.视觉发作，枕叶癫痫(dinxin)：视觉发作，幻视第146页/共188页第一百四十六页，共188页。内囊内囊 临床临床(ln chun)(ln chun)症状症状 分为前肢，膝部，后肢 典型的病变产生(chnshng)：对侧偏瘫、偏盲（同向）、偏身感觉障碍第147页/共188页第一百四十七页，共188页。第148页/共188页第一百四十八页，共188页。 基