血培养及导管相关感染

1、 血培养及导管相关血流感染第一局部：血培养Sepsis : Worldwide and US败血症：全球和美国全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139非CCU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区血培养概念:采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,那么极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定/药敏试验.血培养检测的意义根据培养结果：选择正确的抗感染治疗方案

2、 调整经验治疗方案 判断感染性疾病的类型评价疗效及预后正确采取感染控制措施是否隔离减少院内感染监测敏感事件 如：生物恐怖完整的血培养过程医师开出医嘱护理人员收集送检样本实验室检测、别离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果国内血培养现状阳性检出率低10%国外约为15血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制血培养的临床实践欠标准！原因何在？目前血培养的问题：采血时机不适宜采血套数不够采血量缺乏只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签血培养采集时间实验数据显示，细菌进入血流的时间是在间歇热发生前大约

3、1小时在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。作为实际需要，血培养应该立刻进行或在短时间内间歇性抽血仅用于持续性菌血症患者：如CRBSI需要多少血量？成人：推荐的采血量是每个培养组合到达20到30ml。每个培养组合包括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种10ml。婴幼儿：采血量不超过患者总血量的1，一般13ml,不做厌氧瓶。血培养的次数研究说明，当每套次血培养采血20ml时目前的指南推荐采集23次血培养对成年患者不要仅进行单一的一次血培养血培养后2-5天不必重复进行 两个例外：感染性心内膜炎金葡菌血症但非感染性心内膜炎采血次数问题血培养阳性检出率(%) vs. 采集的套数%97%89%80%阳性检

4、出率20 ml/套在不同的临床病症情况下，采集几套血培养？需氧和厌氧血培养瓶的血量分布研究指出，需氧和厌氧搭配的培养可以培养出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌推荐常规血培养应包括配对的需氧和厌氧血培养当抽血量少于推荐血量时，先接种到需氧瓶，剩下的血标本接种到厌氧瓶标本的收集和运送瓶数及血量结论1： 绝对不能只用一瓶 寒颤-发热之间应采血20毫升分装两个瓶内 先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。结论2： 只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，才要有间隔地1h至24h几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。第二局部：

5、导管相关血流感染CRBSI导管相关血流感染状况在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天20世纪70年代：CRBSI发生率8%，21.5万例20世纪90年代：每年放置各类血管导管115亿次，中心静脉导管500万次，院内血流感染20万次，其中40%与各种血管导管相关，尤其与非隧道中心导管相关导管相关血流感染状况一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者P.001；凝固酶阴性葡萄球菌引起的

6、CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者P.001 ；我国CRBSI的监测情况我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍！CRBSI发病率不到美国(NNIS)的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！血管内导管类型简介 血管内导管类型简介 CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植； 导管尖端引起的血流种植； 连通器或CVC管腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染CRBSI的后果显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；严重威胁患者平安CRBSI的发病机制穿刺部

7、位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilmCRBSI的发病机制电子显微镜研究说明： 即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外外表扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者，那么常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；CRBSI的病原学常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性厌氧杆菌；白色念珠菌常见导管相关感染的定义 导管定植： 插管部位无感染征象而远端导管 半定量

8、培养15cfu/导管片段； 或定量培养102cfu/导管片段； 静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、 肿、热、痛等病症； 导管片段一般为导管远端5cm!常见导管相关感染的定义外部感染临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围 在2cm内，与其它感染的病症或体 征或许有关，如发热、插管部位出 现脓液，不伴或伴血培养阳性；微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物， 不伴或伴血培养阳性； 常见导管相关感染的定义 隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节和/或压痛，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性； 装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有外表皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢

9、液或外表皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性；常见导管相关感染的定义血流感染输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现 相同细菌而无其它部位感染证据。导管相关： 1. 外部感染伴血培养阳性； 2. 隧道感染伴血培养阳性； 3. 装置感染伴血培养阳性；常见导管相关感染的定义导管相关： 4. 静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染病症，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一： 半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致； CVCs及外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVC

10、s采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；CRBSI的诊断CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效那么提示CRBSI；疑心导管相关血流感染时培养留取不易拔管时推荐：血标本采集： 从置管中采集1份 从周围静脉取血12份仅疑心CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。导管相关血流感染的培养方法导管的半定量(滚动平板法):用于检测导管外外表细菌方法： 导管从病人移出 截取导管远端5cm 在琼脂平板滚动，一般4次 培养1824h 数菌落。结果判断：15 CFU/导管段导管尖阳

11、性培养结果导管相关血流感染的培养方法导管的定量培养方法：检测导管的外外表和腔内的细菌。 方 法：远端导管段浸肉汤培基中 震荡冲洗或超声作用 培养1824h 数菌落 结果判断：1000CFU/导管段 应 用：导管可拔除的情况 如短期插管保存导管者结果解释：已拨除导管结果解释： CRBSI的预防美国推行预防CRBSI的套餐行动1.Hand hygiene 手卫生2.Maximal barrier precautions 大手术铺巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒4.Optimal catheter site selection, with subcla

12、vian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静脉部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性CRBSI的预防选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管；选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道；严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。有研究说明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳；CRBSI的预防PICC 需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更平安、可靠；护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等。CRBSI的预防导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；穿刺点敷