麻醉室操作规程

1、麻醉技术操作规程第一节 麻醉方式及麻醉科医师的确定一、麻醉科医师的安排接到手术通知单后，由总住院医师根据手术种类、患者情况和麻醉科医师技术水平、业务素质妥善安排手术患者的麻醉，参考手术者要求的麻醉方式确定负责该手术的麻醉科医师，必要时向麻醉科主任报告麻醉安排情况。大手术、危重疑难患者或特殊麻醉应配备主、副两位麻醉科医师，并携带必要的抢救设备和药品。二、主（副）麻醉科医师工作职责（一）主麻医师工作职责：负责麻醉实施，直接对患者负责，必要时参与患者术前讨论。对病情全面了解并制订麻醉方案，选择麻醉方法、药品、器械，全面了解手术进程并积极配合。密切观察患者术中变化并对可能发生的麻醉意外情况在应急措施和

2、预防上提出主导意见，与副麻互相协作进行处理。麻醉过程中不得换班，做到自始至终。（二）副麻医师工作职责：在主麻医师指导下做好配合协同工作，按照主麻医师意见主动协助患者麻醉的实施，当好主麻医师助手。做好病情观察、监测和麻醉记录，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。第二节 麻醉前准备工作规范一、麻醉前访视工作规范（一）对住院择期手术患者（对非住院手术患者，按各院现行规定办理，可参阅本规范），麻醉科医师在麻醉前须访视患者。访视一般在术前12日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备。有条件的单位也可通过手术前麻

3、醉门诊进行。对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视患者。（二）麻醉科医师访视患者时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。（三）麻醉科医师访视患者时应明确麻醉前访视的目的。1、根据患者病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、患者精神状态、拟施手术等各种资料和情况，按照ASA（美国麻醉医师学会）患者基本状态分级标准对患者进行评估，分析麻醉和手术期间可能发生的问题和防止麻醉意外和并发症的方案，完善术前准备，提出麻醉前用药、选择麻醉方式、拟定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。2、指导患者配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧，取得患者的同意和信任。履行告知，详细地向患者或家属告知拟定的

4、麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施，签署麻醉知情同意书。签署的麻醉知情同意书存入病历。3、根据患者的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识（主要指危重患者，重大手术或新开展的手术）。（三）访视时进行下列工作。1、仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。例如对漏检的必须检查的项目需补充进行检查；如因准备不足或复核时发现情况需取消预定的手术，需说明理由与术者取得共识，以减

5、少风险从而维护患者的安全。4、下达术前用药医嘱。对由术者开具处方者，麻醉科医师必须认真审阅，注意其品种和剂量，对不当者应予以纠正。5、访视患者时应注意。（1）自我介绍，说明来意，鼓励患者提问、提出要求、并热情予以解答或解释。（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对并存症的用药情况，是否应用了抗凝药。（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。（4）注意观察患者的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。（5）考虑是否需作进一步的检诊。（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、

6、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。（7）认真和完整地填写麻醉前访视记录单。6、麻醉前谈话时应注意。（1）除与患者谈话外，必要时与患者家属或其委托人谈话。（2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁饮、麻醉前用药、更衣、排空小便等，提醒其预防感冒。（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在级以上者更应提醒家属重视。（4）患者（或被授权人）必须在麻醉知情同意书上签字。（5）询问是否需要作术后镇痛并回答有关问题，如同意作术后镇痛，患者或家属（或委托人

7、）需在同意书上签字。7、对危重、疑难病例，必须按级请示上级医师，应在科内进行讨论。（五）手术患者术前实验室和特殊检查。一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目。现综合各方面的考虑，作如下的建议：1、必须的检查项目。血常规：应包括血小板计数，有条件者加作血细胞比容（HCT）。尿常规：应包括镜检及尿比重。粪常规。肝功能：主要是血浆蛋白，胆色素、转氨酶测定。肾功能：主要是血尿素氮（BUN）和血肌酐（Creatinine）测定。肝炎方面的检查：主要是乙型病毒性肝炎（HBV）的相应检查，其他酌情考虑。凝血机制方面：主要是测定凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原含量。2、备选

8、项目及适应对象。心电图：所有40岁以上者、心脏患者、高血压患者、糖尿病患者，病态肥胖者、有明显肺部疾患者、可卡因滥用者。X线胸片：肺疾患、气道梗阻、心脏病患者、癌肿患者、吸烟久或（和）量大者、所有60岁以上者。水电解质酸碱平衡、血糖测定：高血压患者、糖尿病患者、心脏病患者、可能有体液和电解质失调者；应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶（ACE）抑制药者。妊娠试验：已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者。人类免疫缺陷病毒（HIV）检查。二、麻醉前准备工作规范（一）需与手术医师共同完成。对择期手术患者应注意改善患者的营养状况，纠正紊乱的生理功能与治疗并发症，及时停用术前应停用的药物，严格执行麻醉

9、前的禁食、禁饮。（二）对急症手术患者，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。必要时可边抢救边准备。对严重创伤患者、急腹症和产妇，虽然末餐进食已超过8小时，亦应视作饱胃患者对待。（三）麻醉前必须访视患者是否有与麻醉不良事件有关的情况。1、四个“H”hypovolemia (低血容量)，hypoxia (低氧)，hypotension (低血压)，hypoventilation (通气不足，低通气)2、三个“I”Inadequate preparation (准备不足)，Inadequate observation (观察不细)，Inadequate Crisis manageme

10、nt (对危象处理不当)3、两个“A”Airway obstruction (气道梗阻)，Aspiration (误吸)4、一个“O”Overdose (用药过量)如有以上情况必须注意预防，及时处理。（四）麻醉前用药是麻醉的重要组成部分，必须遵循麻醉前用药的基本原则。（五）麻醉设备、药品的准备与检查。麻醉科医师在施行任何麻醉（包括监测麻醉技术，MAC）前均需进行该项准备与检查，必须准备麻醉机。进行手术室外麻醉时，如限于条件不能准备全身麻醉机，也应准备好气管内插管用具、简易呼吸装置，以备不测之需。对麻醉设备、器材的检查应有序进行，以免遗漏。1、气源、电源的检查：必须确认无误后再将气源连接至麻醉机

11、上的相应部位进行检查。2、麻醉机的检查：功能是否正常，有无漏气，需特别注意:如作中心供氧，应检查气源是否确系氧气。开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如？吸气和呼气活瓣是否启闭正常？气体逸出是否正常？快速充氧开关是否失灵？如使用其他气体，应检查相应的气体流量表的旋转子的活动情况。检查报警装置，特别是低氧报警装置是否工作正常?麻醉机上的呼吸器能否正常工作？钠石灰罐内是否装有钠石灰，该钠石灰是否有效？挥发器内是否已装入相应的麻醉药？挥发器开关是否置于关闭位？可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差别。麻醉机与患者面罩、气管导管相连的接头是否适用或缺如？3、气管插管用具和药品等的检查。应检查必要的

12、用具是否齐备。如预计为困难气道，应检查相应特殊器械是否备好或已联系落实，检查已用注射器抽好的各种药品是否已贴好明确的标签（品名、剂量、浓度）并集中放好？急救药品是否已备好？如系作椎管内麻醉或神经阻滞，应检查麻醉包消毒的可靠性。4、监测仪器的检查。对麻醉中拟应用的监测仪或装置，应检查其能否正常工作，报警装置上、下限是否合适。特别是应注意检查电除颤器是否处于正常的备用状态。（六）患者进入手术室后麻醉前的复核。1、严格落实手术安全核查制度。麻醉实施前与手术医师、护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术

13、野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、询问患者昨夜睡眠情况以及有无特殊情况发生（如发热、来月经等）。3、复核患者拟施手术、禁食禁饮情况、入手术室前先行排尿、麻醉前用药执行情况、胃肠道手术放置胃管等、带来的病历与患者是否一致。了解最新化验结查，检查血型化验单及拟行的输血（成分输血）和输血浆代用品的准备情况，检查患者的活动义齿是否已取出，女患者的指甲染色和唇膏是否已揩拭干净。了解患者的贵重饰物和手表等是否均已取下。4、开始监测患者各项主要生理指标及心电图（ASA提出的基本监测项目为：体温、动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼

14、气末二氧化碳分压）5、建立好静脉输液通道（原则上在上肢建立，将给药三通安置在麻醉科医师座位附近）并开始输液。第三节 麻醉期间工作规范一、一般原则（一）原则上必须在完成上述准备及复核并已建立静脉通路后才能开始麻醉给药及操作，对有上级医师指导者，必须在上级医师认可后才能开始麻醉。（二）麻醉药物的抽吸、使用应当非常谨慎。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物名称及浓度，由两人在抽药前、抽药后和用药前进行认真核对，严防错误。麻醉医师应当熟悉和掌握使用药物的药理作用。（三）在麻醉期间，无论施行任何麻醉，麻醉医师应当坚守岗位，不远离手术间。（四）输血（血液成分及血液制品）前应和巡回护士仔细核对患者

15、姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果，或制品生产日期。（五）监测是了解患者生命体征变化的有效措施，也是评定麻醉过程中病情变化的客观依据，麻醉期间必须进行必要的监测，但监测仪器不能完全代替麻醉科医师负责任地对患者的仔细观察，麻醉科医师必须注意观察患者，对患者整体情况作出评估，及时作出处理。（六）麻醉期间必须持续地评估患者的氧合、通气功能及循环功能并根据患者年龄、麻醉方式及手术类别等酌情增加监测项目，例如体温、意识、尿量、肌松情况、镇痛状态等。对监测仪器和麻醉机的任何报警信号要反应及时，检查报警原因并予以解决，不能简单地消除报警声。1、氧合：确保患者在麻醉期间有适当的吸入氧浓度和血氧浓

16、度。行非纯氧吸入时，如使用氧化亚氮、空气混合气体最好监测麻醉机呼吸回路中吸入氧浓度，并应有低氧报警装置保证麻醉机回路中供氧充分。用脉搏氧饱和度仪监测血液氧合，必要时行血气分析，结合观察患者肤色。2、通气功能：确保患者在麻醉期间有足够的合适的通气量。应持续评估所有麻醉患者的通气状况，可采用观察胸部活动、呼吸音听诊、观察储气皮囊的伸缩等方法。最好采用定量的监测方法，如呼气末二氧化碳张力或浓度测定，呼出气量测定。可根据临床观察评估及呼气末二氧化碳监测确认和调节气管内导管和喉罩于正确位置，应注意在搬动患者时保持气管或喉罩于正确位置，应妥善固定气管内导管或喉罩，避免脱落。施行控制通气或机械通气时，要警惕

17、导管或连接导管脱落。呼吸回路中宜有脱落时发出声音报警的装置。监测通气功能应结合持续地监测临床体征。3、循环功能：确保麻醉期间患者循环功能正常。接受麻醉的患者从麻醉开始前至离开手术室均需连续行心电图监测。麻醉期间必须监测动脉血压和心率，酌情每5分钟或10分钟测定一次，必要时应缩短测压间歇时间，某些患者需行动脉连续直接测压或其他血流动力学测定。应结合上述监测采用以手指触摸脉搏搏动，心音听诊等进行综合评估。4、体温：在麻醉期间维持适当体温，对于预期有体温变化或作控制性变温的患者均应持续监测体温变化。（七）严禁在患者手术结束时，离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引管、螺纹管、面罩等）和抢救药品。二、局部

18、浸润麻醉、表面麻醉和静脉局部麻醉工作规范（一）注意采取必要措施防止局部麻醉药物的毒性反应。局部麻醉药物的一次最大用量并非绝对安全的剂量，因为很多因素均影响患者对局麻药的耐受，如机体内环境的改变，并存疾病、体重、高龄、妊娠等。应当按体重计算药物的用量并根据患者情况采用个体化用药原则。表面麻醉药物的一次最大剂量应改为局部浸润和神经阻滞所用一次最大剂量的1/31/2。（二）若由手术医师施行局麻，麻醉科医师可建议麻醉药物浓度和剂量，禁止超中毒剂量使用药物。（三）对无禁忌证者，局部麻醉药物中加入肾上腺素的浓度为1200000，小儿不超过10g/Kg，成人不超过200250g，对侧枝循环差的部位（如手指、

19、阴茎和足趾）和静脉局部麻醉禁用肾上腺素。作气管支气管系统内表面麻醉时，不能用肾上腺素。（四）静脉局部麻醉时忌骤然放松止血带，以防止局部麻醉药物中毒。三、神经阻滞麻醉工作规范（一）做神经阻滞麻醉者应当熟悉相应的解剖学知识。（二）操作前应当检查急救设备、药物及氧气等是否已经备好，核查患者有无用局部麻醉药物过敏史。（三）事先建立静脉通路再进行神经阻滞，以策安全。（四）根据不同操作方法选用特定的体位。（五）配制局麻药液时应注意局部麻醉药物的浓度及附加的肾上腺素的浓度，用药量不能超过一次最大量，混合使用局部麻醉药物时，各局部麻醉药物的全身毒性应当加在一起或折合成一种计算剂量。特别要警惕布比卡因的心脏毒性

20、，严格控制该药用量。（六）要严格执行无菌操作，穿刺时注意进针位置，方向和深度。（七）穿刺后每次注药前必须回抽针塞，防止误入血管。注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。（八）待麻醉范围确切后才能进行切口皮肤消毒。（九）对应用止血带的肢体手术，应当准确记录上止血带，放止血带的时间，止血带放气宜缓，同时应监测血压变化，必要时进行处理。（十）使用神经刺激器定位者，应当熟悉其工作原理，操作要点及并发症。四、椎管内麻醉（包括腰硬联合麻醉，CSEA）工作规范（一）其注意事项基本上与神经阻滞相同。（二）椎管内麻醉给药前均应先建立静脉通路。行蛛网膜下腔阻滞时必须先建立静脉通路再行蛛网膜下腔穿刺给药。作硬脊膜外阻滞

21、时，亦可先行穿刺置管、固定、待仰卧后才行静脉输液，然后再开始给予试验剂量。（三）椎管内麻醉穿刺时，患者体位一般为侧卧位或酌取坐位。小儿侧卧时头部不应向胸部俯曲，应保持后仰。体位变动后应测一次无创动脉血压。（四）推荐使用一次性麻醉消毒穿刺包，防止交叉感染。使用前应检查消毒日期、有效期、外装质量和完整性。（五）硬脊膜外腔穿刺时，必须确认穿刺针尖是在硬脊膜外腔而未误入血管或蛛网膜下腔，才能置入硬膜外导管。针尖进入硬脊膜外隙的主要征象是：1、有针尖进入黄韧带的坚韧感和穿过黄韧带后的阻力突然消失感；2、可出现负压，但如无明显负压不能认为绝对不是硬脊膜外腔；3、注入生理盐水或少量空气无阻力（不主张注入较大

22、量空气）；4、无脑脊液滴出。（六）置入硬脊膜外导管时应顺畅无阻力，如遇阻力可轻轻旋转导管或（和）经导管注入数毫升生理盐水后再继续推进导管，如仍遇阻力需将导管退出重插时，应将穿刺针与导管一并拔出，切忌只拔导管，以免针尖斜口将导管截断。（七）插管过程中如患者出现明显异感或弹跳，提示导管刺激脊神经根，为避免脊神经根损伤，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。（八）如穿刺针进入硬脊膜外腔后，针内流出血液，提示硬脊膜外腔静脉丛受损，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如血色渐淡及停止出血，可以考虑作硬脊膜外腔插管。如仍流血，可考虑另换间隙穿刺置管，但最好是改作全麻，术后应注意观察。如系置管时发现经导管流

23、出血液，处理原则同前。（九）经硬膜外导管轻轻回吸，确认无血、无脑脊液流出后方可注入药物。必须先给试验剂量，剂量为23ml，观察510分钟，确认无脊麻征象后，可每隔5分钟注入35ml麻药，直至阻滞范围可满足手术要求，也可根据试验剂量效果或临床经验，一次注入预计量。（十）硬脊膜外麻醉时，从注射试验剂量开始算起的30分钟内极为重要，应注意观察、处理，必须有具有相应判断处理能力的麻醉科医师在场。关键问题是：有无全脊麻或麻醉范围过宽；有无明显的呼吸，循环抑制；麻醉范围及效果。（十一）蛛网膜下腔阻滞时，必须确保正确选择穿刺点，避免穿刺点过高损伤脊髓。即使选用细穿刺针，也应避免反复多次穿破硬脊膜。（十二）对

24、脊麻所用药物浓度、剂量必须慎重、2%利多卡因，0.5%布比卡因，0.5%丁卡因均为等比重。利多卡因的神经并发症多，最好不用。布比卡因的浓度不宜超过0.5%，应避免使用0.75%布比卡因作脊麻，以避免可能出现的神经损伤。（十三）蛛网膜下腔阻滞时，必须注意调控麻醉平面，勿使平面过高。（十四）椎管内麻醉的患者，术毕后必须待呼吸、循环稳定，呼吸道通畅，神志清醒，不吸氧10分钟后SPO295%或达术前水平才能送回病房。五、小儿基础麻醉工作规范（一）麻醉前详细询问禁食，禁饮情况，确认麻醉前医嘱的准确执行，确认无呼吸道感染。（二）基础麻醉实施前，应象对待其他麻醉一样在手术间内准备好麻醉机、气管内插管用具、急

25、救药品、静脉输液等。（三）对基础麻醉所用药物及其剂量需核对准确无误，麻醉药注入后麻醉科医师不能离开病儿，应密切观察其呼吸运动幅度、频率、呼吸道是否通畅、唇色、意识状态等。（四）给药后在病儿达到可被安静地抱离家属时，即应尽快将病儿抱入手术间内监护。六、全身麻醉工作规范（一）做好麻醉前准备，严格遵循麻醉期间管理的一般原则。（二）对不作气管内插管的全身麻醉，必须：1、掌握好病例的选择，如无上呼吸道梗阻性疾患。2、注意麻醉深浅，保持呼吸道通畅。3、充分暴露头面部，充分供氧。4、静脉给药速度宜慢。5、应严密监测、观察特别是呼吸活动情况和不受干扰、准确的SpO2监测。6、术毕宜待患者神志清醒或基本清醒，各

26、种反射恢复，呼吸循环稳定，呼吸道通畅，吸空气10分钟后SpO295%或达到术前水平才能送回病室。（三）全麻诱导期间风险较大，必须严密观察患者各项监测指标的变化，确保在作气管内插管前患者情况良好。（四）如事先估计为困难气道，应作好充分准备，不可贸然从事，如本科缺乏必要的设备或技术力量，应取得外援，如争取能作纤支镜检查的单位（呼吸科、耳鼻喉科）的协助或请具备相应条件的麻醉科派人支援。（五）在使用肌松药后用面罩进行控制呼吸期间，必须保持呼吸道通畅，通气量必须足够但不宜过大，以免将气体压入胃内造成胃内容物返流。（六）作气管内插管时，操作应力求轻柔、准确，尽可能避免损伤。如插管不能成功，一次操作时间不能

27、超过13分钟，必须换用面罩通气，待患者情况稳定后再进行下一次插管。在估计自己难以胜任或两次插管失败后应及早请上级医师施行。（七）气管内导管插入后，先连接麻醉机做手控通气，感受通气阻力及通气情况。确认双肺呼吸音、胸部运动正常以及插管深度和位置正常后，妥善固定气管内导管。在改用呼吸机后，必须确认呼吸机风箱活动（或通气量）正常，呼吸道压力正常。（八）气管内插管后改变体位时，麻醉科医师应妥善固定患者头部和气管导管，随体位变动而一致变动。手术体位固定后，必须再次确认气管导管的位置正确、设定的和监测所得的呼吸参数正确。（九）术中应注意麻醉深度调节。注意观察手术进程，使麻醉深度与手术刺激强度相适应，消除患者

28、记忆，尽可能避免出现“知晓”。有条件者宜采用双频谱脑电（BIS）监测，应注意各项监测指标及临床体征的变化，及时作出处理以维护患者的安全。（十）术后根据患者情况送入PACU或ICU或送回病室。对需拔除气管内导管者，一定要掌握好拔除气管内导管的指征；对拟将患者送回病室者，其要求与不作气管内插管的全身麻醉相同。术毕拟用拮抗剂者应掌握好应用拮抗剂的指征、时机、剂量与方法，忌盲目进行拮抗，在患者呼吸有所恢复或改善后即匆忙送回病室而致不测。如果病房没有相应的监测和处理条件，不宜保留气管内导管回病房。（十一）、全麻后气管拔管操作规范手术结束后拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须考虑拔管的时机、方法、程

29、序，防止拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等不良后果。具体要求如下：A、拔管指征 1、首先分析麻醉中使用的镇静、镇痛、肌松药的情况，包括应用次数、总量和距离术毕的时间。 2、自主呼吸恢复，循环稳定，潮气量、每分通气量、脉搏氧饱和度属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反应能睁眼，最好能完成指令性动作再考虑拔管。有条件应测血气作参考。 B、拔管方法 1、拔管前：先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净，气管内吸引的时间一般每次不宜超过10秒钟，否则可导致低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。 2、一般拔管：应先将吸引管前端略越出导管前端斜口，注意避免刺激患者呛咳，放入后将吸引管与气

30、管导管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令患者吸气时拔除气管导管。 3、拔管困难：在过浅麻醉下拔管，偶尔可发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况 。为避免造成严重的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气数次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。 4、其它特殊情况。 1）、麻醉仍较深，咳嗽、吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估计药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或肌松拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管。 2)、饱食患者要谨防拔管后误吸。必须等待患者完全清醒后,在侧卧头低位下拔管。 3)、颜面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难或呼吸道肿胀

31、者，应等待患者完全清醒后再慎重拔管。手术时间长、创面大应保留气管导管。 4)、颈部手术，尤其是甲状腺切除术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉镜(或导引管)，在明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，应立即重新插入导管。C、拔管后监测与处理 导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头转向一侧，防止呕吐误吸。也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时要密切观察呼吸道是否通畅，皮肤，粘膜色泽是否红润，通气量是否足够，脉搏氧饱和度是否正常，血压，脉搏是否平稳等,拔管后必须观察10分钟以上，并在麻醉单上记录拔管后生命体征情况的各项数据。遇有异常情况，应及时

32、处理并报告上级医师或科主任。七、监测麻醉技术（MAC）工作规范（一）监测麻醉技术(monitored anesthesia care, MAC）是麻醉科医师参与局麻患者的监测和（或）对接受诊断性或治疗性操作的患者在生命体征监测下使用镇静、镇痛药物，以提供一个安静、无痛的手术环境的方法。（二）麻醉科医师应象实施麻醉一样予以高度重视，进行术前访视和准备，作好实施的记录，应对患者解释镇静/镇痛术的特点和术中患者如何合作。（三）监测麻醉技术中的镇静/镇痛监测：临床上常用改良的OAA/S（observers assessment of alertness/ sedation）评分判断镇静深度：级：正常声

33、音呼名有正常应答反应级：正常声音呼名时应答反应迟钝级：正常声音呼名无应答反应，需反复大声呼名才有应答反应级：反复大声呼名无应答反应，需轻拍头部才有反应级：轻拍头部无应答反应，需疼痛刺激才有应答反应（四）接受监测麻醉技术患者出手术室或出院标准患者恢复警觉和定向能力；生命体征平稳正常，或在可接受范围；对使用过镇静、镇痛药拮抗药的患者，必须至少在使用拮抗药12小时后；对离院回家的患者必须有负责任的成年人伴送，并应交待注意事项。第四节 麻醉期间监测工作规范一、监测项目与方法（一）血压监测。动脉血压监测是麻醉期间最基本的监测手段，临床上常用的方法有二种，即无创测压和有创测压，应根据不同的手术和病情选择。

34、无创血压监测仪测压法：监测参数有收缩压（SP）、舒张压（DP）、平均动脉（MAP）以及脉率（HR），并有定时装置，可根据病情选调时间，也可根据病情随时手控起动。有创测压适用于危重患者（各类严重休克、心肺功能衰竭等）、重大手术（如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等）监测。 （二）中心静脉压（CVP）监测。适应于各类重症休克、脱水、失血和容量不足；心肺功能不全；各类心血管手术及其他大而复杂手术；大量输血和换血疗法；长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法。禁忌证：血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可

35、尝试从颈外静脉穿刺；局部皮肤感染者应另选穿刺部位。并发症及其预防：气胸、血胸、液胸、空气栓塞、断管、血肿、心包填塞等。 （三）心电图（ECG）监测。（四）脉搏氧饱和度（SpO2）监测。SpO2是根据血红蛋白光吸收特性设计的，是一种无创性、不需定标、连续监测动脉氧饱和度的方法。主要用于监测组织氧合功能，早期发现低氧血症及间接反映循环功能。 （五）呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。临床用于判断通气功能、及时发现麻醉机中呼吸机故障、肺栓塞、气管插管误入食管等。（六）动脉血气监测。正常值为：氢离子浓度负对数（pH）7.357.45、血二氧化碳分压(PaO2) 3545 mmHg、血氧分压(PaO

36、2) 80100mmHg、血浆碳酸氢根(HCO3-) 2226mEq/L、血二氧化碳总量(TCO2) 2327mEq/L、氧饱和度(SaO2) 99100%。（七）尿量监测。留置导尿管测定每小时尿量,可了解肾脏灌注情况,并间接反映器官灌注情况。常用于心血管手术、颅脑手术、休克患者、其他危重患者和长时间手术的患者。（八）体温监测。及时发现麻醉期间体温过高或过低，分析原因，采取预防和治疗措施，指导低温麻醉和体外循环实施，控制降温和升温过程。（九）神经肌肉阻滞监测。在应用肌肉松弛药时，根据对电刺激神经的肌肉收缩反应，可了解神经肌肉阻滞的性质和程度，手术中可确定是否需补充肌松药，手术结束后指导肌松拮抗

37、药的使用适应症、时机和剂量。（十）肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）监测。（十一）脑电监测。（十二）脑氧饱和度（rScO2）。二、麻醉期间监测目标（一）麻醉期间的基本监测项目。1、局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。 2、全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度；二甲以上医院需另加呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓度监测。 （二）依据患者情况和手术类型选择监测项目。1、健康患者行常规外科手术时只需作非创伤性监测：无创性血压；心电图；脉搏氧饱和度。 2、健康患者进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏患者

38、进行非心脏手术，必须选择：心电图直接动脉内测压中心静脉压脉搏氧饱和度食管、直肠连续测温尿量监测呼气末二氧化碳分压。 3、重危患者和进行心脏外科手术的患者必须选择：心电图；直接动脉测压；中心静脉压、肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量；食管、直肠或（和）鼻咽部测温；脉搏氧饱和度；尿量监测；呼气末二氧化碳分压。 4、脊髓、脑干及涉及脑功能区域的颅脑手术和大血管手术应选择诱发电位等脑-神经生理监测项目。 （三）麻醉深度的监测：脑电双频谱指数，心率变异性等。 以上是麻醉期间监测的目标指南，由于技术和经济原因，有些监测项目至今尚未达到临床要求，如肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量等。第五节 麻醉后工作规范

39、一、麻醉患者术后交接工作规范术后患者转送至麻醉恢复室、ICU或病室必须由一名有关的麻醉科医师，一名手术医师，一名手术室护士护送，护送中应对患者进行适当的监测和必要的治疗。患者送达后要作好交接工作，并由交接双方对患者情况进行再次评估。如经搬动致患者情况出现明显波动，需经处理稳定后麻醉科医师才能离开。二、麻醉患者术后随访工作规范所有麻醉患者在麻醉恢复期均应得到有效的监测治疗。麻醉科医师应及时随访，一般患者应在术后13天随访，并作好随访记录，危重患者已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。对明显的麻醉并发症应及时向麻醉科主任汇报。三、麻醉患者术后监测工

40、作规范麻醉恢复室（PACU）是在麻醉科主任领导下，由麻醉科医师主持的单位，其对麻醉后患者的监测治疗包括呼吸系统、循环系统、神志、体温等方面，必要时增加相应的监测治疗项目，如残余肌松程度及拮抗。发现病情特殊变化，应及时进行紧急处理，并与实施麻醉或（和）手术的医师联系，共同制订进一步的治疗方案。四、麻醉患者术后离开PACU标准（一）呼吸方面：患者回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射应已恢复，自主呼吸并能保持呼吸道通畅，有清除呕吐和吐出痰液的能力，呼吸平静而无困难，呼吸空气10分钟以上能保持SpO295%或达术前水平，皮肤、粘膜色泽红润。如病情严重，不能自行保持呼吸道通畅，或估计较长时间呼吸仍不能恢复达满

41、意程度，或出现呼吸并发症，仍需行呼吸支持或严密监测治疗者应在呼吸支持和监测的条件下转至ICU。（二）循环方面：血流动力学指标稳定者可转回原病室。门诊患者能起立、行走，无体位性低血压者可回家。若患者循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不间断监测和治疗的条件下转入ICU。（三）神志状态：患者神志完全恢复，能直立行走无眩晕者可回家。患者已清醒，能正确定向，可回原病室。患者经过较长时间监测治疗仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或体温低，估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和（或）并发症者，应送ICU继续监测治疗。（四）患者在恢复室由于严重疼痛或躁动等用过麻醉性镇痛药

42、或镇静药者，应警惕再度发生呼吸和神志抑制的可能，应在药物作用高峰后观察一段时间才能送回病房。（五）局部麻醉特别是椎管内麻醉患者，待循环、呼吸稳定后可转回原病室。门诊患者则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家。（六）门诊患者均应有家属陪伴返家。离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方，护士向家属详细交代回家后注意事项。（七）对苏醒程度评价可参考Steward苏醒评分标准，达到4分者可离开PACU。Steward苏醒评分表清醒程度分值呼吸道通畅程度分值肢体活动度分值完全苏醒2可按医师吩咐咳嗽2肢体能有意识的活动2对刺激有反应1呼吸支持可保持呼吸道通畅1肢体无意识活动1对刺激无反应0

43、呼吸道需要给以支持0肢体无活动0五、麻醉记录单填写工作规范（一）麻醉记录单是手术患者病历的重要组成部分，其中记载的术中处理和病情变化的参考。麻醉记录也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要资料。必须全面、准确、客观真实、清晰地加以填写，不得涂改和伪造。（二）对麻醉记录单除必须按上述要求填写外，对手术者、麻醉者必须填写全名。对药品不能使用只有本单位才能看懂或自创的缩写，要特别注意以下各项：1、对生命体征的监测，根据患者情况每510分钟记录一次，在麻醉诱导期及循环不稳定时其间隔时间更短，按病情决定。在患者离开手术室前监测、记录不应停止，在患者改变体位或被搬动后均应有监测数据的记录。对作MA

44、C患者宜定时记录OAA/S评分。2、记录所用麻醉药、麻醉辅助用药的种类、剂量及给予的时间。3、记录静脉输液、输血及血液制品的种类、容量及给予的时间。4、记录麻醉、手术的开始和结束时间，应记录手术、麻醉的主要步骤及其开始该操作的时间。5、记录麻醉、手术期间发生的异常情况及其治疗，准确记录相应时间。6、记录患者离开手术间时的情况，包括苏醒程度、呼吸、血压、心率、SpO2等。对椎管内麻醉患者测定脊神经感觉阻滞范围。（三）应及时完成麻醉小结（四）对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名。六、术后镇痛工作规范与程序急性疼痛管理的目标是要达到：最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无

45、镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时无痛）。最好的生活质量和患者满意度。管理模式和运作术后疼痛处理应作为麻醉科工作的一部分，定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。术后镇痛工作规范：（一）、术后镇痛的目的和基本原则术后镇痛必须遵守以下基本原则：1. 根据手术的部位和性质，主动预防性地用药防治术后疼痛；2. 联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量；3. 镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化；4.应用镇痛药物前，应观察和检查手

46、术部位情况,明确疼痛原因，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察；（二）、术后镇痛的方法1 口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。2.肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的不足。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人安全；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。常用药物有哌替啶或吗啡。3. 局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.25-0.5%布比卡因。亦有在关节镜手术后在关节腔内应用小剂量的吗啡4. 神经阻

47、滞镇痛：4.1肋间神经阻滞 胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经，达到术后止痛的目的。4.2椎旁阻滞 头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。穿刺技术要求高，可并发蛛网膜下腔阻滞，目前临床较少应用。4.3臂丛神经阻滞：主要用于上肢手术后镇痛，可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠。常用药物是0.125-0.25%布比卡因。5 病人自控镇痛： PCA是一种新型镇痛药给药装置。病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而达到止痛目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。PCA常用术语：负荷量（Loading dose）是指PCA开始时首次用药的剂量。单次给药剂量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。锁定时间（L