基层版中国高血压防治指南解读与社区应用

1、卫生部卫生部2010年卫生工作要点年卫生工作要点-新医改：新医改： 积极配合落实中央财政和地方财政补助政策。完善新农合运行机制，开展农民部分重大疾病救治试点，提高新农合医疗保障水平。 开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层防治指南，推动规范化管理。建立健全防治服务 。 深化医改要坚持“保基本、强基层、建机制” 一 基层指南编撰的背景 我国高血压流行趋势 我国高血压防治现状 我国高血压的危害和负担 全国高血压社区管理的经验 我国2亿高血压的分布-90%在基层 新医改将高血压纳入社区卫生服务包中 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压1000

2、1000万人）万人） 我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR10我国高血压的负担我国高血压的负担全国全国2亿高血压患者（每亿高血压患者（每10个成

3、人中有个成人中有2人是高血压）人是高血压） 全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150万人万人 中国每年中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 l亚太队列表明亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l顾东风报道顾东风报道2005年我国年我国233万人由高血压过早死亡万人由高血压过早死亡（77%）l全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400亿元亿元l高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位，居首位 HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）我国我国2亿高血压患

4、者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军2千万人千万人6千万人千万人1.2 亿人亿人全国高血压全国高血压2亿人分布亿人分布基层高血压防治状况1 国家将高血压管理纳入社区卫生服务包中2 基层高血压防治管理状况： 70%的高血压未治疗；90%的未达标； 基层高血压管理不规范； 基层高血压治疗不规范；3 基层医生状况 社区和乡村医生渴望得到正规的培训 61万个乡村100多万名赤脚医生4 无统一的规范的基层高血压防治

5、培训教材二 基层指南目录 第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出 第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估 第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗 第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育 第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理 第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊 第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估基层指南附件目录 附件附件1 高血压基本概念高血压基本概念附件附件2 血压测量规范血压测量规范附件附件3 影响预后的因素影响预后的因素附件附件4 我国常用口服抗高血压药物我国常用口服抗高血压药物 附件附件5 基层常用降压药

6、的使用方法基层常用降压药的使用方法 附件附件6 特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理 附件附件7高血压社区防治参考方案高血压社区防治参考方案 附件附件8不同人群健康教育内容参考表不同人群健康教育内容参考表附件附件9 高血压患者分级管理随访表高血压患者分级管理随访表附件附件10 高血压分级管理汇总表高血压分级管理汇总表 附件附件11 基层高血压防治管理流程图基层高血压防治管理流程图20高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施，4.长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；5.高血压

7、可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张（指导重点）。我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。 高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。第一节 高血压检出1. 高血压常无症状，称“无声杀手”；2. 建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来3. 机会性筛查4. 重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖；吸烟、有家族史、高脂血症、55岁以上人群5 血压测量标准化（有待规范）（首次测

8、双上臂，以后测较高侧上臂）自测血压自测血压 （指导居民）（指导居民） 自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息压信息（排除白大衣性高血压）。（排除白大衣性高血压）。 推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和和AAMI）上臂）上臂式全自动或半自动电子血压计式全自动或半自动电子血压计（不建议使用腕测或指测（不建议使用腕测或指测） 正常上限参考值为正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所。自测血压值低

9、于诊所血压值。血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。第二节第二节 高血压的诊断评估高血压的诊断评估 高血压定义 高血压诊断 高血压鉴别诊断排除继发性高血压 高血压检查评估 危险分层25高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔1-2周）三次测量（误区：连续3天），血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压评估的书写模式 写明诊断及血压级别 对危险度是否表述不做规定图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血

10、压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/ 舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值12

11、0139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。30高血压的危险因素：高血压的危险因素：55岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常肥胖和肥胖和/或腰围：或腰围： 男男90 cm，女，女85 cm）；）；长期膳食高盐。长期膳食高盐。早发心血管家族史早发心血管家族史缺乏体力活动缺乏体力活动按患者的心血管

12、危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）年基层版指南）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压收缩压收缩压140140159159或舒张压或舒张压909099992 2级高血压级高血压收缩压收缩压160160179179或或舒张压舒张压1001001091093 3级高血压级高血压收缩压收缩压180180或或舒张压舒张压110110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临床情况高危

13、高危高危高危高危高危注：1低 2中 3高 简化简化危险危险分层分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高高血压血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点 高高血压2 级 或 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患临床疾患 简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159 / 年龄年龄55岁岁分层分层 90-99

14、 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：160-179 / 血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病排除继发性高血压排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%） 常见继发性高血压：常见继发性高血压：肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉

15、疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压 高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检：询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查实验室检查基本基本要求 常规常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/d

16、L）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心3535第三节第三节 高血压治疗高血压治疗（一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处 调 整 平均SBP 降低 （范围）减重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5 - 20m

17、mHg采纳DASH饮食方案 8 - 14mmHg减少钠盐摄入 钠2.4g 2 - 8 mmHg体育活动 30min/d 4 - 9 mmHg控制酒精摄入 25g/d 2 4 mmHg饮食原则 至于这饮食原则到底为何？台北荣总营养部主任章乐绮指出，饮食计划营养素原则，一日热量摄取不超过卡，热量来源中，脂质占、饱和脂肪占、蛋白质占、醣占，再配合少钠（毫克）、少胆固醇（毫克），摄取高量的钙（毫克）、钾（毫克）、纤维（克）。 非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰

18、围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程程度地降低心脑血管病发病率及死亡度地降低心脑血管病发病率及死亡率；率；目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年老年（65岁岁）患者的收缩压降至患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病

19、及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病患者舒张压低于。但冠心病患者舒张压低于60mmHg60mmHg时应引起关注。时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。存在的各种临床情况。（二）（二）高血压药物治疗高血压药物治疗高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药合

20、理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症2424小时平稳降压小时平稳降压，尽量用长效药，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗常用降压药的种类常用降压药的种类 钙拮抗剂钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB) 利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂 低剂量复方制剂低剂量复方制剂降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；65特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2） 糖尿

21、病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖； 脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB； 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂； 难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗； 冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂； 周围血管病常用钙拮抗剂等。老年收缩期高血压特点与治疗参考老年收缩期高血压特点与治疗参考特点：大于岁高血压；多伴危险因素。收缩压高，舒张压不高；易发生体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压 （收缩压）（收缩压） / D（舒张压）（舒张压） 参考建议参考建议 15

22、 7 观察观察 15-179 7 试用小剂量利尿剂试用小剂量利尿剂 18 7 初始小剂量降压药初始小剂量降压药 150 老年降压治疗老年降压治疗危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案 05高血压高血压 合并合并2型糖尿病型糖尿病l 非药物治疗；非药物治疗；l 降压治疗首选降压治疗首选ACEI 或或ARB；l 必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量尿剂，或小量阻滞剂；阻滞剂；l 如血脂异常，加用调脂药；如血脂异常，加用调脂药；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l 监

23、测血压、血糖和干预危险因素；监测血压、血糖和干预危险因素；l 治疗糖尿病：治疗糖尿病： 健康的生活方式：合理饮食、适当运动、健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；控制体重、严格戒烟，限酒； 血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等； 小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。日）。l BP130/80l空 腹 血 糖空 腹 血 糖 7 mmol/Ll糖 化 血 红 蛋 白糖 化 血 红 蛋 白6.57.5%l总胆固醇总胆固醇1.0mmol/Ll甘油三酯甘油三酯 1.5mmol/L高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案06高血压高

24、血压合并左室肥厚合并左室肥厚l 非药物治疗；非药物治疗；l 适量适量ACEI，或，或ARB，或钙拮抗剂，或利，或钙拮抗剂，或利尿剂，或尿剂，或-阻滞剂；阻滞剂；l ACEI/ARB+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+小量利尿剂；小量利尿剂；l 钙拮抗剂钙拮抗剂+小量利尿剂，或小量利尿剂，或+-阻滞剂；阻滞剂；l 1个月随诊个月随诊1次，监测血压。次，监测血压。l BP140/90l 无心功能不全无心功能不全举例：高血压社区分级分层防治参考方案举例：高血压社区分级分层防治参考方案1414个个 表（表（3 3）难治性高血压难治性高血压 定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少定义：应用非药物治疗以及包

25、括利尿剂在内的至少3 3种药物治疗仍不种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。 原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。u假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。不合适。u真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；

26、利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。性肾功能不全、高盐摄入等情况。 防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。 组合方案：利尿剂组合方案：利尿剂+ +钙拮抗剂钙拮抗剂+ARB+ARB+ 阻滞剂阻滞剂第四节 高血压预防和教育 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良

27、行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。易患高血压的对象的标准：易患高血压的对象的标准：收缩压收缩压130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg；肥胖和肥胖和/或腰围：或腰围： 男男90 cm，女，女85 cm）；）；长期膳食高盐。长期膳食高盐。长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml（2两）两）；男性男性55岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。高血压家族史（一、二级亲属）。第五节第五节 高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理

28、二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随访可随访1个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标随访血压未达标随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常规随访测血压常规随访测血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次测测BMI 、腰围、腰围血生化血生化2年一次年一次4年一次年一次1年年一次一次2年一次年一次6月一次月一次1年一次年一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时（建议转诊）（建议转诊）70高血压管理级别与调整根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级