认知行为互动取向团体辅导对

1、認知行為互動取向團體輔導對國小憂鬱傾向兒童輔導效果之行動研究The effects of cognitive-behavioral interactive approach group counseling with the elementary depressive children許芳 賴榮興Fang Hsu Rong-Shing Lay花蓮縣立鑄強國小 國立花蓮師院實小* Hualien Tzu Chiang Elementary School*The Experimental Elementary School of Nation Teachers College第一章 緒論本章緒論主

2、要在闡述研究動機、研究目的、研究問題及重要名詞釋義等四節分別說明如下。第一節 研究動機世界衛生組織已將憂鬱症與心血管疾病、癌症並列為二十一世紀最盛行的三大疾病，而遠在1986年Harlow，Newcomb Bentler等人已預言，最近的十年來會是個憂鬱的時代，在環境競爭增加，且社會支持系統無法平衡的情況中，持續壓力使得個體做事力不從心，情緒抑鬱悲觀，雖然是對壓力的一種反應；然而長時間下來，個體就沈浸在憂鬱的狀態。Rutter（1986）指出，青少年在青春期憂鬱症發作的情況有愈來愈多的趨勢。根據研究報告顯示，學齡前兒童憂鬱症的發生率為0.9，學齡兒童約為1. 9，而青少年期則有4.7。而從國內

3、研究也顯示，黃君瑜、許文耀（2003）從台灣地區中發現，有8-10的兒童及青少年有高度的憂鬱。從數據可見，十歲的兒童到十四、五歲的青少年憂鬱傾向的案例個數變多，也就是說國小高年級階段的學童，正處於憂鬱傾向升高的關鍵階段。然而，一般人往往只注意到成年人的憂鬱症，事實上患有這種心理學病態的孩子為數不少。家長之所以會忽略了兒童憂鬱，一方面是孩童的憂鬱症容易被攻擊行為、鬧脾氣、焦慮和一些行為問題所模糊，另一方面則是因為孩子無法把內心的感受講出來，所以當他們所出現的行為並不特別明顯，自然就被疏忽了（高紅瑛，2000）。但是越來越多的研究顯示，兒童的情緒低落可能演變成影響較嚴重的憂鬱症。例如李鶯喬(200

4、0）研究發現，在神經內科因頭痛而來求診的兒童及青少年，其中有40經診斷後，發現患有憂鬱症，至於兒童及青少年精神科門診患者，患有憂鬱症的比例為28，精神科住院的青少年患者約有27患有憂鬱症，並且未接受治療或者延遲治療，不僅僅對憂鬱症症狀的復原有影響，對兒童自我價值與人格發展也常造成損害。因此，國小階段中的高年級階段特別是兒童憂鬱症把關的重要關鍵，因為在適當的引導及治療下，有80的患者的憂鬱狀態可獲得良好控制（詹佳真，1999），如此一來國民小學輔導系統實在需要特別注意，扮演預防及初級治療的角色，為憂鬱傾向兒童日趨嚴重的心理病症，做第一防線的把關。所以，從國小高年級學生中篩選出憂鬱傾向兒童，為本研

5、究動機之一。兒童的憂鬱症不像大人有明顯的症狀指標，其中比較明顯的症狀是活動力突然減弱，不再愛看電視或熱衷喜歡的遊戲，甚至會突然不安而哭了起來。從臨床上得知常見的兒童憂鬱症狀包括：出現抑鬱的情緒、對日常事物失去興趣、人際關係亮起紅燈、胃口欠佳、發育不良、時常失眠或嗜睡、注意力不足、頻頻出錯、自尊較低，希望被愛，容易以負面的角度看待事情，失去人生目標，進而有自傷傾向，負向思考、缺乏信心（大野裕，2002）。有越來越多的研究顯示，憂鬱傾向兒童除了情緒不穩定外，往往嚴重干擾其課業學習、人際關係等，造成兒童本身生活適應困難，及老師與家長相當大的困擾（林志堅，2001；魏麗敏，1994），而且憂鬱傾向兒童

6、多半不會自動好起來，情緒的低潮更可能演變至影響較嚴重的憂鬱症。令人憂心的是，兒童少能主動描述情緒，這樣除了影響兒童的生活與學習之外，延誤治療的結果會使問題如滾雪球般加大，是故及早正確診斷憂鬱症，可以經由抗憂鬱劑與認知心理治療有效改善憂鬱症，其中又以心理治療為主要方向（林志堅，2001）。既然國小輔導系統對於憂鬱傾向的兒童有預防及初步治療的必要；然而，要如何針對憂鬱傾向兒童加以輔導呢？首先，要找出導致兒童憂鬱的原因，國小高年級兒童壓力主要源自人際交往、自我概念、身心成熟等因素（Kuczen，1987），而憂鬱主要來自壓力過大，使得兒童無法長時間繼續承受，而導致以退縮、抑鬱的方式面對眼前的壓力（B

7、lom Cheney Snoddy，1986）。鄭照順（1999）更說明壓力與憂鬱有正相關，且當負面重要事件加上當事人脆弱因數同時交互作用時，便會提高憂鬱發作的機會。因此，探討兒童在生活適應不良的情況下之憂鬱，是本研究動機之二。另外，研究顯示會導致兒童憂鬱好發的前兆，通常是功能失調的人際關係認知，因為憂鬱傾向兒童有退縮、孤單、沮喪、悲觀（helplessness）、自責較深、無希望、無意義等人際適應不良的情況（魏麗敏，1994）；況且對國小學童而言，人際關係的適應程度與其壓力高低有關（Stern，1990），進一步從Williams（1984）的憂鬱行為模式中發現，社交技巧的缺乏會相對增強憂鬱

8、行為及情緒的發生，可見憂鬱情緒與社會退縮及社交問題有相當關係。因此，探究憂鬱傾向兒童有效運用策略來提升社交技巧，加強人際適應，為本研究動機之三。再者，學者認為認知偏差與非理性信念與憂鬱有關係。Beck（1976）主張憂鬱的產生是因為不當的認知，也就是個體對自己、世界及未來存有負面看法所造成的，面臨事件時，引發扭曲的思考，進而產生對事情抱持負面看法，以負面的看法來解釋事件，所以導出憂鬱狀態。在國內，柯慧貞、陸汝斌(2002)發現內因性憂鬱症與對事物的認知偏差有關。所以該類兒童會以非理性信念來解讀壓力事件，將失敗歸因於自己而逐漸形成負面經驗，隨之而來的負面情緒與外在壓力相互連結，時間久了，習得無助

9、感等負面情緒連帶更加深憂鬱情緒，如此一來更易加深憂鬱的發生；綜合Beck以不當認知、負面看法來說明憂鬱可能發生的原因，以及柯氏等人以負面經驗和失敗歸因之間交互作用所形成的憂鬱而論，顯而易見的，矯正兒童非理性思考，進而以較理性的思考模式取代悲觀負面的態度，是對減輕兒童憂鬱傾向有影響的。因此，探討憂鬱傾向兒童在非理性信念之改善，是本研究動機之四。臨床上發現生活中的壓力、挫折感無法得到有效的抒解時，週而復始一再累積，就會產生憂鬱情緒（陳建民，2001）。當兒童以非理性信念去看待生活中的壓力事件，加深其憂鬱傾向程度，便會產生低落、抑鬱的狀況，再加上不諳於社交技巧，在雙重生活適應不良且日積月累的情況下，

10、導致憂鬱症的好發及病情加重。當探討導致兒童憂鬱傾向的因素後，何種諮商取向的心理治療符合對憂鬱傾向兒童適用性的原則，便成為考量的重點。從陳錫銘（1992）、柯慧貞（2002）整理Beck等人對於憂鬱所闡述的認知行為理論，到陳昌蘭（2001）從情緒、思考、行為、生理四方面探討臨床上的憂鬱；可知憂鬱除與低落、抑鬱情緒有關外，亦須從認知及行為的角度來探討，藉以瞭解憂鬱的全面性。況且，以認知發展階段論（Piaget & Inhelder，1969）而言，國小高年級兒童正處於具體運思期到形式運思期之間擺盪，對於藉抽象思考策略推衍出具體作法之方式，已熟稔且有經驗，最適合兼顧抽象認知及具體行為兩者共同交互作用

11、的諮商取向，希望藉由矯正認知及行為演練的交互作用，使憂鬱情緒及其狀態得以減輕。本研究試圖符合上述之諮商取向來引導兒童釐清舊經驗中的影響關鍵，並且學習新的經驗來改善認知行為互動系統。故以Sheldon(2001)的認知行為互動取向治療方法（Cognitive-Behavioral interaction Approach Counseling），以當事人認知及行為的互動系統為重點，強調重新建立當事人理性及有效的認知來改善憂鬱情緒，透過分析問題情境來釐清生活中的可能遭遇問題及其相關後果，且有系統地訂立目標、設計問題解決策略，利用具體行為逐步將問題解決。綜觀文獻，認知行為互動取向有許多進行方式，本研

12、究從多種輔導方式中，選擇以團體輔導的方式進行，分別以實務及理論觀點加以支持。在實務方面，魏麗敏（1994）等人建議可藉由團體輔導提升社交技巧及人際訓練來控制憂鬱現象。在理論方面，從班度拉的觀察學習理論，我們可以知道學習可經由觀察、模仿他人較高層次的行為，產生學習遷移（Bandura，1977）；Yalom亦指出（1985）團體成員知覺他人與自己遭遇相同問題時，會產生共通性的團體療效，當再度面對問題情境時，通常覺得比較不孤單，且更有力量處理問題，並且認為瞭解成員在團體中發生的重要事件影響療效。經由上述的共通性、學習遷移及實務建議的理由，再加上認知行為互動取向諮商的介入。團體輔導中重視以示範及操作

13、性的策略，來解決困擾當事人的問題，著重成員間的相互示範學習及共同激發新的經驗，所以憂鬱傾向兒童若能經由團體輔導的人際互動學習，分享自己憂鬱經驗及澄清問題架構，藉由他人的經驗分享及建議，對憂鬱經驗產生共通性，較容易矯正非理性信念，提升社交技巧及生活適應，進而改善兒童的憂鬱傾向。雖然，以往治療憂鬱兒童的實徵研究，通常以自陳評量的分數來呈現研究對象的內在特質；然而侷限於實驗研究以小樣本居多，並且實驗處理時間在現實情況的限制下，無法長久，導致研究結果無法使實驗處理之前後測量達到顯著性差異，所以看不出輔導效果。因此，本研究特別加入Tell Me A Story人格投射測驗（Costantino, Mal

14、gady, & Rogler, 1988），簡稱為TEMAS，雖然起初投射測驗的功能不被支持，通常認為投射技術只能當作晤談的輔助工具；但是TEMAS近年來已發展出良好的鑑別力，況且可以從不同測量角度來瞭解兒童之人格功能，其中包含人際關係、攻擊性、焦慮憂鬱、成就動機、延緩滿足、能力的自我概念、自我與性別認同性、道德判斷等人格特質的表現，期以審視個體在不同狀況下對測驗情境的主觀解釋，同時亦可突破實驗研究設計的限制。在詮釋方法上，林美珠（2000）提到以敘事（narrative）來呈現生命故事的方法有整體-內容、整體-形式、類別-內容、類別-形式等四種敘事分析，本研究參考其整體-內容的故事敘說對兒童

15、投射故事的題材加以分析。第二節 研究目的 基於以上研究動機，本研究的目的如下所述。壹、 根據憂鬱傾向兒童的認知、情緒及行為等特質，以及其在面對生活壓力事件時的問題及需求，編製認知行為互動取向團體輔導方案。貳、 探討認知行為互動取向團體輔導對國小憂鬱傾向兒童在生活適應、社交技巧、憂鬱傾向程度、非理性信念及人格功能之立即性輔導效果。參、 探討認知行為互動取向團體輔導對國小憂鬱傾向兒童在生活適應、社交技巧、憂鬱傾向程度、非理性信念及人格功能之延宕性輔導效果。第三節 研究問題基於以上研究動機及目的，本研究欲探討的研究問題如下：壹、 認知行為互動取向團體輔導對國小憂鬱傾向兒童的立即性輔導效果一、認知行為

16、互動取向團體輔導對於提升國小憂鬱傾向兒童生活適應是否有立即性輔導效果？二、認知行為互動取向團體輔導對於增進國小憂鬱傾向兒童社交技巧是否有立即性輔導效果？三、認知行為互動取向團體輔導對於改善國小兒童憂鬱傾向程度是否有立即性輔導效果？四、認知行為互動取向團體輔導對於改善國小兒童非理性信念是否有立即性輔導效果？五、認知行為互動取向團體輔導對於國小兒童在TEMAS說故事之內容及結構上的立即性改變？貳、 行為互動取向團體輔導對國小憂鬱傾向兒童的延宕性輔導效果一、認知行為互動取向團體輔導對於提升國小憂鬱傾向兒童生活適應是否有延宕性輔導效果？二、認知行為互動取向團體輔導對於增進國小憂鬱傾向兒童社交技巧是否有

17、延宕性輔導效果？三、認知行為互動取向團體輔導對於改善國小兒童憂鬱傾向程度是否有延宕性輔導效果？四、認知行為互動取向團體輔導對於改善國小兒童非理性信念是否有延宕性輔導效果？五、認知行為互動取向團體輔導對於國小兒童在TEMAS說故事之內容及結構上的延宕性改變？ 第四解 名詞釋義根據上述之研究動機、研究目的及研究問題中之重要概念，本研究重要名詞釋義如下：壹、認知行為互動取向團體輔導本研究中認知行為互動取向團體輔導（Cognitive-Behavioral interactive Approach Group Counseling），係指由Sheldon（2001）所創立互動取向的認知行為團體治療法，

18、係指以當事人認知及行為的互動系統為重點之團體治療法。其操作性定義指強調重新建立當事人理性及有效的認知，透過分析問題情境來釐清生活中的可能遭遇的問題及其相關後果，且有系統地訂立目標、設計問題解決策略，重視以示範及操作性的策略，利用具體行為逐步將當事人的問題解決。貳、輔導效果輔導效果係指本研究實驗組及對照組的對象，在經過十二單元的認知行為互動取向團體輔導後，在生活適應、社交技巧、憂鬱傾向程度、非理性信念及人格功能等依變項上的差異。一、憂鬱傾向程度本研究中國小憂鬱傾向兒童，係指對基隆市信義區某國小高年級學生中，具有較多憂鬱症狀，亦即有較高患有憂鬱症可能性之國小高年級學童。其操作性定義指藉由青少年憂鬱

19、量表（黃君瑜、許文耀，2003）之總分19分為標準，先篩選出總分高於19分之憂鬱傾向兒童，即為本研究憂鬱傾向兒童。二、生活適應本研究中生活適應係指兒童在日常生活中，能有效面對和處理人、事、物。例如，面對挑戰、克服障礙，能自我決定，有控制感和能力感，有適當的社會關係等，也就是說面臨生活事件所承受心理壓力的適應程度。其操作定義是指以吳新華（1996）所編製之國小學童生活適應量表中十個影響要素為主的分量表分數表示，有正面及負面影響分數各有五項。其中正面影響因素有親和力、社交技巧、社會適應、功課與遊戲的調適、生活的目標；負面影響因素有行為成熟度、情緒穩定度、適應感、自我接受度、心理堅忍度。總得分及每個

20、分量表的分數有對應的百分等級，百分等級越高表示生活適應越良好；反之，百分等級越低表示生活適應越差。三、社交技巧本研究中社交技巧係指在特定情境中的個體所表現內、外在的社會認知歷程。其操作性定義是指，以王櫻芬（1997）所修編之兒童社交技巧量表的分數表示，本研究採用其中四個分量表，分別為合作行為、正向肯定、同理心、負向肯定。分數越高表示社交技巧越好；反之，分數越低，表示社交技巧越不好。四、非理性信念本研究中非理性信念指兒童具有非理性思考模式的程度，以及患有憂鬱症的可能性。其操作性定義是指以非理性信念量表（宋秋萍，）的分數表示。分數越高表示非理性信念越高；反之，分數越低表示非理性信念越低。五、人格功

21、能 本研究中人格功能指兒童在人際關係、攻擊性、焦慮憂鬱、成就動機、延緩滿足、能力的自我概念、自我與性別認同、道德判斷等人格特質的表現。其操作性定義是指以TEMAS人格投射測驗（Costantion , Malgady, & Rogler, 1988）的敘述結果表示。審視個體在不同情境下對測驗的主觀解釋。第二章 文獻探討 本章文獻探討依據第一章緒論中所言之研究目的，將進行兩節之文獻探討，分別是兒童憂鬱傾向，以及認知行為互動取向團體輔導在兒童憂鬱上的應用等兩節。第一節 兒童憂鬱傾向 本節主要探討兒童憂鬱傾向，分別描述兒童憂鬱傾向的定義、認知取向的憂鬱理論、兒童憂鬱傾向的治療模式等方面來探討兒童憂鬱

22、傾向之相關議題。壹、兒童憂鬱傾向的定義憂鬱是複雜的情緒失調，也是一種心的感冒，而憂鬱症是情感性疾患（Mood Disorder）的一種，美國精神醫學協會（American Psychiatric Association，APA）在1994年所出版的心理疾病診斷準則第四版(DSM-IV)中註明九項診斷標準，分別說明如下。一、 憂鬱的心情，幾乎整天都有，幾乎每天都可由當事人主觀報告中陳述出來，或由其他人觀察得到。二、 在所有或幾乎所有的活動中，興趣或樂趣都會明顯地減少，這種情況幾乎每天都會發生，可由當事人主觀報告中陳述出來，或由其他人觀察得到。三、 在非節食期間體重明顯地下降或增加，或幾乎每天食量

23、增加或減少。四、 每天幾乎都出現失眠或嗜睡的情況。五、 幾乎每天會出現激動不安或遲滯的現象，這些現象可由其他人觀察得到。六、 幾乎每天都會感到疲憊或失去活力。七、 幾乎每天都感覺到自己沒有價值，或是過份、不合宜的罪惡感。八、 幾乎每天都感到思考能力、判斷能力或是專注力減退。九、 反覆有死亡的念頭及意念，曾經嘗試自殺或對自發已有特別的計畫。另外，從臨床上得知常見的症狀包括：出現抑鬱的情緒、對日常事物失去興趣、人際關係亮起紅燈、胃口欠佳、發育不良、時常失眠或嗜睡、注意力不足、頻頻出錯、自尊較低，希望被愛，容易以負面的角度看待事情，失去人生目標，進而有自傷傾向，負向思考、缺乏信心（大野裕，2002）

24、。成人憂鬱早已建立有系統的診斷標準；反觀憂鬱傾向兒童通常極為順從，不容易被發現，因此診斷兒童憂鬱有其困境，原因主要有以下幾點：一、兒童要明確用語言表達內在感受及辨認出憂鬱來自何處確有困難；二、兒童通常不會主動談論他的問題；三、成人經常忽略兒童的說話與行為；四、成人常常不在意兒童的感受與行為（高紅瑛，2000）。由於受到兒童表達能力及其他外顯行為等診斷困境，兒童憂鬱不像成人有明顯的症狀指標；但學者們仍收集許多兒童憂鬱的臨床症狀，包括林美吟（2001）對兒童憂鬱傾向的描述：憂鬱的情緒、對活動失去興趣、社交退縮、食慾變高或低、睡眠失常、疲憊或失去活力、無法集中注意力、低自尊、對未來不確定、話變少、不

25、明的身體疼痛、退化、自傷傾向。周桂如（2002）隨後發現其症狀包括憂鬱情緒、興趣缺乏、社交退縮、食慾改變、睡眠障礙、疲累或失去活力、思考或專注力減退、低自尊、消極的未來定位。從對兒童憂鬱症狀的描述，不難想見其複雜的多樣性及其困境，雖然診斷與分類的條件與成人有相似之處；但是兒童憂鬱所表現出來的樣貌，會因為年齡的差異而有所不同（林美吟，2001），例如三歲兒童的憂鬱，是表現在臉部表情、吃睡及遊戲活動中；而青春期前兒童憂鬱症發作時，會表現在攻擊行為、破壞、躁動及無望感，特別有抱怨身體不適、幻覺等現象；而青少年則有違規及行為問題、學業成績退步等情況發生。所幸從80年代開始，兒童憂鬱在臨床上已逐漸被接受

26、（Matson，1989）。James Morrison 和 Thomas（2001）及Alvin（1999）等仍針對兒童及青少年時期憂鬱症狀設立診斷標準，整理如下。當以下九項指標中，需要符合五項以上，且五項中必須包含第一、二項中至少一項以上，該症狀持續兩個星期以上，可稱為憂鬱症兒童。1. 憂鬱的心情，幾乎整天都有，幾乎每天都可由當事人主觀報告中陳述出來，或由其他人觀察得到。2. 在所有或幾乎所有的活動中，興趣或樂趣都會明顯地減少，這種情況幾乎每天都會發生，可由當事人主觀報告中陳述出來，或由其他人觀察得到。3. 體重較同年紀的人瘦弱。4. 每天幾乎都出現失眠或嗜睡的情況。5. 幾乎每天會出現激

27、動不安或遲滯的現象，這些現象可由其他人觀察得到。6. 幾乎每天都會感到疲憊或失去活力。7. 幾乎每天都感覺到自己沒有價值，或是過份、不合宜的罪惡感。8. 幾乎每天都感到思考能力、判斷能力或是專注力減退。9. 反覆有死亡的念頭及意念，曾經嘗試自殺或對自發已有特別的計畫。比較DSM在診斷大人與小孩憂鬱症的差異，主要是在體重的變化這一項診斷標準。成年人的症狀是在非節食期間體重明顯地下降或增加，或幾乎每天食量都或增加或減少）；兒童及青少年與成年人不同的則是體重較同年紀的人瘦弱。在分類方面，在DSM-IV中依照憂鬱症狀的數量、嚴重程度及持續時間，將憂鬱症分為三個主要的類別（American Psychi

28、atric Association，1994）：重鬱症（Major Depressive Disorder）、低落性情緒疾患（Dysthymic Disorder）、其他未註明之憂鬱性疾患（Depressive Disorder not Otherwise Specified）。本研究所探討的兒童憂鬱傾向，主要依照青少年憂鬱量表對於憂鬱傾向兒童所列出的診斷標準加以篩選，而非專業精神科醫師以多元衡鑑的方式診斷出的情感性精神疾患中的憂鬱症。貳、認知取向的兒童憂鬱理論探討兒童憂鬱的理論有精神分析、認知、生化、學習等，其中從Beck對於憂鬱所闡述的認知行為理論，到Nezu的憂鬱問題解決模式；可知憂鬱除

29、與低落、抑鬱情緒有關外，亦須從認知及行為的角度來探討，藉以瞭解憂鬱的全面性，並且本研究對象正處於具體運思期到形式運思期之間的發展階段，對於藉抽象思考策略推衍出具體作法之方式，已熟稔且有經驗，最適合兼顧抽象認知及具體行為兩者共同交互作用的諮商取向，並且以當事人認知及行為的互動系統為重點，強調重新建立當事人理性及有效的認知來改善憂鬱情緒，透過分析問題情境來釐清生活中的可能遭遇問題及其相關後果，且有系統地訂立目標、設計問題解決策略，利用具體行為逐步將問題解決。所以，本研究試圖以認知行為理論的角度來架構出兒童憂鬱傾向，分別主要以Beck的憂鬱認知理論為主軸，以Nezu的憂鬱問題解決模式及憂鬱人際關係理

30、論。一、 Beck的憂鬱認知理論Beck（1976）根據臨床觀察提出憂鬱認知理論，也是目前詮釋憂鬱時接受度較高的理論之一。憂鬱認知理論有以下三個重點，分別是憂鬱認知三元素（cognitive traid）、負向的認知基模（negative schemas）、憂鬱認知錯誤（cognitive errors），說明如下：（一） 憂鬱認知三元素（cognitive traid） 憂鬱認知三元素係指抱持負面看法來面對自己、世界及未來等三元素。元素一是憂鬱的人以負面悲觀的態度來審視自己，習慣將自己視為無用、不受歡迎的人，並且無權享受基本的幸福。元素二是對世界的消極看法，憂鬱的人慣於將不成功、不愉快的經驗

31、歸因成命運的無奈，而它是被動接受一切，且無力改變的。元素三是對未來的絕望，因為憂鬱的人會將自己以往失敗經驗與未來成功與否做連結，既然以往都失敗了，以後也不可能成功。Beck認為憂鬱的人具備這三元素，導致其在情感上、動機上以及行為上產生憂鬱的現象。（二） 負向的認知基模（negative schemas） 所謂的基模是個體將以往經驗加以歸納及推論，以形成一種穩定的認知結構和系統來解釋目前及未來的現象。如同上述的認知三元素，憂鬱的人無不將自己的經驗作負面的連結，且傾向選擇性選取訊息，而形成負面的訊息處理歷程（三） 憂鬱認知錯誤（cognitive errors）Beck認為憂鬱的人運用負面訊息處理

32、歷程，造成無望的認知基模，並將此基模錯誤地做邏輯推理，其中包括以下六項基本認知錯誤，說明如下：1、隨意推理（arbitrary inference）：在缺乏證據或證據不足的情況下，隨意下定論。2、斷章取義（selective abstraction）：以片段的訊息對整件事情下結論。3、過度概化（overgeneralization）：根據小部分的獨立訊息，就下全面性、廣泛性的結論。4、誇大和貶抑（magnification and minimization）：把不重要的事情說得很重要；而把很重要的事情說得不重要。5、個人化（personilization）：將所有事情視為與自己有關，且自己需要

33、負起責任。6、兩極化思考（absolutistic，dichotomous thinking）：對於事情以非好即壞、非是即非的二分法及絕對主義來看待。二、 Nezu的憂鬱問題解決模式Nezu(1989)根據問題解決相關理論及Bandura(1977)的交互決定（reciprocal determinism）觀點，建構出憂鬱問題解決模式，強調個體與問題之間的相互交互互動關係就是一種社會認知歷程。而在問題解決模式中，這些互動作用有四個變項：（一）主要的負向生活事件（major negative life events），（二）目前面臨的問題（current problem），（三）問題解決因應（p

34、roblem-solving coping），（四）憂鬱症狀（depressive symptomatology），Nezu認為四者之間會有交互作用產生。三、憂鬱人際關係理論憂鬱人際關係理論主要在解釋由人際互動觀點所衍生出的憂鬱，由兩個基本模式建構出此理論。第一是Lewinsohn在1974年所提出的憂鬱行為理論，強調憂鬱的產生是因為缺法社交技巧、支持系統及正向人際互動等正增強。第二是Lewinsohn指出憂鬱、社交技巧及不良的人際關係三者之間的交互作用。綜合兩個基本模式，也可以說憂鬱的人社交技巧功能不佳，導致其人際關係低落，這樣的低落阻礙了正增強的產生，進而在沒有正增強的環境中導致憂鬱的產生

35、。 根據以上認知取向的憂鬱理論，可以發現人際關係不佳的兒童，通常都具有退縮、缺乏社交技巧的特質，而這樣的特質往往致使兒童的社會支持系統不彰，倘若兒童又將挫敗經驗歸納成自我過錯的話，兒童便會感到對生活上的不適應感，漸漸地會培養兒童以負面的角度看待自己及世界。當失敗歸因及負面經驗交互作用下，兒童引發其以非理性信念看待不如意的事情，進而容易導致憂鬱的產生。然而憂鬱的產生又會影響社交技巧有效運用，在幾次循環中使得兒童在缺法社交技巧的情況下，不適應生活及壓力，產生更加深層的憂鬱。因此，從本小結認知取向的憂鬱理論得知，兒童憂鬱傾向與人際關係、社交技巧、生活適應、非理性信念及憂鬱傾向本身有交互作用的關係存在

36、。參、兒童憂鬱傾向的治療模式 對於兒童憂鬱的治療方式有許多種，基本上可以分為心理治療與非心理治療。其中心理治療包括精神分析取向治療法、家族治療法、行為治療法、認知行為取向治療法、人際關係治療法等；非心理治療包括電療、藥物控制等。由於本研究著重在認知行為取向團體輔導對憂鬱傾向兒童的效果，因此將重點放在此層面探討。研究者參考曾端真（1992）所整理國內外對兒童及青少年憂鬱的行為及認知行為取向療法的文獻，發現治療憂鬱的諮商取向主要以行為療法及認知行為取向療法兩者為主要之治療取向；其中行為療法包含自我監控、自我評估訓練、活動時間表、放鬆及想像訓練、Beck的認知治療法(Cognitive Therap

37、y)等技術；認知行為取向療法則包含Ellis的理性行為治療法（Rational Emotive Behavior Therapy，REBT）、Meichenbaum的認知行為矯正法(Cognitive Behavior Modification)、Sheldon的認知行為互動取向治療法（Cognitive-Behavior Interactional Approach Therapy）等。誠如動機中所提，本研究基於學習遷移、共通性，以及認知與行為交互作用下，有系統地發現、解決問題等原則，選擇以Sheldon所創立的認知行為互動取向團體治療法（Cognitive-Behavioral Inter

38、action Group Therapy，簡稱CBIGT），其為認知行為治療其中的一項支派，基本假設是透過行動、示範及結構式的活動，當事者可以學會有效問題解決的方法，進一步將這樣的能力推衍至日常生活。以當事人認知及行為互動系統為重點，強調重新建立當事人理性有效的認知來改善問題，透過分析問題情境釐清生活中可能遭遇問題及其相關後果，且有系統地訂立目標、設計問題解決策略，利用具體行為逐步將問題解決（Sheldon，2001）。本取向團體治療（CBIGT）的特色有以下四種（Sheldon，2001）。一、認知行為互動取向的團體輔導強調以小團體的方式進行。利用小團體的特性來促進治療目標的達成。利用團體的

39、情境催化成員習得解決問題的能力。二、CBIGT在教導兒童及青少年有效的因應策略，以處理他們所遭遇的問題情境。三、CBIGT廣泛運用系統化的問題解決策略。四、CBIGT的目標不只限於團體結束時的成果，當事人對特定情境的應變行為及想法有所改變，同時也重視當事人在團體結束後，或其他情境中可以運用學習策略，並且繼續持續團體效果。在對兒童的團體輔導方面，認知行為互動取向團體輔導有其一般性目標，分別是人際技巧、問題解決技巧、認知因應技巧、放鬆訓練、自我管理技巧等方面的目標。其治療方式有問題解決策略、認知情緒策略、示範與練習、操作與刺激的控制、社交娛樂訓練、人際關係訓練、小團體與團體外作業的介入（Sheld

40、on，2001）。再者，Zeiss, Lewinsohn 和 Munoz（1979）指出心理治療有效的三個因素就是（1）治療師與病患皆清楚團體目標，（2）高度結構化，（3）回饋與支持的提出。認知行為取向療法便符合此三項因素，再加上Ingram 及Kendall(1986)研究發現兒童之所以憂鬱的原因是缺乏社交技巧、因應能力、自我控制及認知偏差所致，因此以認知行為療法對憂鬱兒童效果之研究是值得探究的。另外，從廣義的輔導策略來看，郭志通（2001）建議以鼓勵、傾聽與確認情緒、建立一個支持性環境、規劃有意義活動、給予自我掌控的機會、察覺自殺警訊、特別擔心假日或節慶、尋求專業協助的方式抒解兒童憂鬱情緒

41、；陳建民（2001）舉出學習、閱讀、運動、分享、休閒、良好的生活習慣、面對難題迎接壓力、重新思考問題、尋求社會支持、社會協助、教導壓力抒解法（音樂療法、肌肉鬆弛法、自我教導法）；林美吟（2001）也舉出減少生活壓力事件、加強兒童的社會技能、訓練正向的思考、建立規律的生活、自殺的預防等方式可以改善兒童憂鬱。Ingram 及Kendall(1986)研究發現兒童之所以憂鬱的原因是缺乏社交技巧、因應能力、自我控制及認知偏差所致，因此以認知行為療法對憂鬱兒童在社交技巧及生活適應方面加以處理是值得進一步探究的，並且本小節描述策略及理論，其共通的特色皆是強調認知、行為、情緒三者之間有明顯的交互作用，治療者

42、可以透過三者其中一項來改變其他兩項，以改善當事人的問題及生活。第二節 認知行為互動取向團體輔導在憂鬱傾向兒童的應用本節主要在說明認知行為互動取向團體輔導在憂鬱傾向兒童的應用，分為兩個部分加以說明，分別是以兒童為對象的認知行為互動取向團體輔導、認知行為互動取向團體輔導對憂鬱傾向兒童的實徵研究等。壹、以兒童為對象之認知行為互動取向團體輔導由於兒童與成人的認知有所不同，所以在設計團體輔導時有會有所不同，因此許多學者發展出適合兒童的認知行為治療法，認知行為策略運用於學校之始，起於Beck及Emery在1985年對憂鬱及精神官能症兒童的治療（方惠生，1999）。認知行為取向諮商輔導近年來被廣泛使用在以兒

43、童對象的研究，以下先說明在不同變項及輔導效果中的實徵研究。陳錫銘（1991）對國小憂鬱症兒童實施認知行為團體輔導，發現對於低自尊、自我概念、失調等變項有顯著的影響；莊慧美（2001）對用藥中的注意力不足過動症（ADHD）兒童實施小團體輔導，其研究結果發現可以改善過動兒注意力不集中、攻擊行為及衝動性格；邱連煌（2000）發現對兒童實施認知行為改變技術中的自我指示訓練，研究結果可以提升過動兒注意力及專注力，增加學生學習能力、促進適當社會行為的產生、幫助殘障學生養成技能；吳芳萍（1997）以該取向團體輔導對高攻擊性兒童實施一千零四十分鐘的方案介入，發現兒童自陳及教師評定之攻擊行為、人際問題解決技巧之

44、流暢性及變通性有立即輔導效果（吳芳萍，1997）；Goldfried & Davison（1994）以縱貫研究探討發現認知行為團體在處理不同議題時，多少有增進兒童社交技巧的功能，這樣的發現在Hammen(1997)的研究中也被發現。同樣的在國內潘裕豐（1995）從文獻整理中發現，認知行為取向輔導對行為異常兒童在理性思考、標籤作用、自我概念、歸因型態、社交技巧等變項有所影響。除了研究變項的不同以外，採用不同的策略也會有所影響。在國內，方惠生（1999）建議可以對兒童實施以遊戲為媒介的認知行為團體輔導，其策略有放鬆練習、自我管理訓練、自我教導訓練、壓力免疫訓練、問題解決訓練、焦慮管理訓練等，皆為適

45、合兒童的認知行為團體輔導策略。至於不同對象的兒童亦是研究重點。白秀玲（1999）整理認知行為團體輔導相關文獻發現，該取向的團體輔導對焦慮、沮喪、攻擊、學習障礙、飲食異常、過動兒、憂鬱等綜合議題的兒童皆有不同程度的輔導效果。在國外，Nezu(1989)以系統性問題解決模式引導兒童解決困難。另外，在醫護方面研究也顯示，以認知行為策略的系統減敏法、事前解說、分散注意力等策略，對住院病童靜脈注射之疼痛程度作處理，發現其疼痛感受減低（顧小明，1995）。最後，蔡明富、林幸台（1999）以有攻擊行為的學生為對象，做出一系列國內外文獻發現以下幾點結果：（1）有採用認知行為取向對攻擊傾向學生實施介入，但介入方

46、案仍多採不同的認知行為取向內容，即至今對攻擊傾向學生仍未有一致的認知行為取向（2）研究對象以男性、同質性為主，少數是以女性、異質性來進行。取樣年齡約從國小階段至國高中青少年，甚少以幼稚園與大學生為受試對象。取樣區域遍及台灣地區。每組實驗人數介於4至13人之間。（3）研究者所採用的研究工具常沒有一致的標準；評量方面以學生自評為最多，其次為教師評量，同儕評量甚少。（4）依變項可歸納為行為、認知、自我與人際幾方面。就自我變項來看，以國中階段為研究樣本的研究會採取自我概念為依變項，而國小階段則沒有；以國小階段為研究樣本的研究會採取自我效能為依變項，而國中階段則沒有。在人際方面的變項中，自評社交技巧篇數

47、較多，而在社會適應與教師評定之社交技巧較少。（5）在後設分析方面，認知行為取向對攻擊傾向學生介入達到中度效果；在認知、行為與人際方面得到的效果值甚佳。（6）介入時間以在15至20小時的介入時間的平均效果值為最佳。綜合上論，認知行為取向團體輔導已有許多研究是針對兒童特殊行為所發展的，在處理議題方面包括過動兒、憂鬱、焦慮、沮喪、行為異常、學習障礙、攻擊行為及一般兒童等，以放鬆練習、自我管理訓練、自我教導訓練、壓力免疫訓練、問題解決訓練、焦慮管理訓練等策略加以處理，探討的變項有自尊、自我概念、攻擊行為、疼痛感、專注力、生活技能、歸因型態皆有相當程度的輔導效果。貳、認知行為互動取向團體輔導對憂鬱傾向兒

48、童的實徵研究本研究之諮商取向便是認知行為治療其中的一項支派，稱為認知行為互動取向的團體輔導，基本假設是透過行動、示範及結構式的活動，當事者可以學會有效問題解決以的方法，進一步將這樣的能力推衍至日常生活。然而，目前國內以認知行為取向團體輔導對憂鬱兒童加以處理的研究十分有限，陳錫民（1991）曾以認知行為團體治療中的問題解決策略，以及認知重建策略介入憂鬱傾向兒童輔導，結果顯示在自我概念、自我效能等方面發現有療效存在。目前國內大部分研究在探討兒童憂鬱的成因（林美吟，2001；周桂如，2002；魏麗敏，1994），並且進一步對原因提出適合的輔導策略。邱一峰(1996)進一步以相關研究的方式發現，兒童及

49、青少年憂鬱與性別、年級、家庭狀況、自殺傾向等有關。在策略運用上，陳建民（2001）等人也提出許多相關策略。研究者整理國內相關文獻，發現國內缺乏長期縱貫性對憂鬱兒童進行的研究。反觀國外，除了自我概念變項之外，認知行為取向治療在憂鬱情緒控制方面也有其效果。Beck等人(1979)以認知取向中的自我控制策略運用在憂鬱兒童身上，結果顯示可以有效教導兒童控制憂鬱症狀，並增加兒童社交技巧及自我概念；隨後Ingram 及Kendall(1986)研究發現，兒童之所以憂鬱的原因是缺乏社交技巧、因應能力、自我控制及認知偏差所致，並試圖提出有效的策略；接著，Hughes(1988)在實驗研究中發現社交技巧訓練以可

50、以改善憂鬱情緒。這些文獻印證了社交技巧與憂鬱情緒之間有關，且憂鬱情緒可以經由自我增強、監控及評價的方式加以控制。從團體療效的角度來看，Sheldon(2001)發現當憂鬱兒童有不同經驗及背景時，團體所產生的療效會大於相同經驗及背景的憂鬱兒童。似乎異質性團體對改善憂鬱兒童佔有優勢；但是Kenneth及Keith(1995)指出當團體之間加入父母時，療效又會減低，這時又以全部都是兒童的團體為佳。由此推論當團體成員年紀相仿，生活經驗不同時的療效最佳，因此，本研究依循異質性團體的原則，將有無憂鬱傾向及不同性別的高年級兒童組成團體，試以發現輔導效果。另外，Goldfried及Davison（1995）發

51、現認知行為取向團體之所以有療效，是因為其結構性及指導性恰好適合患有憂鬱症的兒童；並且，Ormel(2000)統計有80的憂鬱兒童在一生中會有幾次復發的機會，因此以高指導性及高結構性的團體輔導介入，讓兒童將團體內的經驗帶到生活中使用，並且成為一種技巧，預防兒童陷入脆弱情境中憂鬱症再度發作。因此，認知行為團體輔導運用在憂鬱兒童上是一種有效的治療取向，可協助行為改善、釐清理性認知。從文獻中發現社交技巧、壓力因應、非理性信念與兒童憂鬱有關，所以本研究之團體方案設計訓練兒童本身壓力因應、矯正非理性信念、社交技巧及解決問題的能力，來改善憂鬱傾向兒童之生活適應及憂鬱傾向程度。第三章 研究方法 本章依據以上研

52、究目的、問題及有關文獻探討的結果，依序說明研究架構與設計、研究假設、研究對象、研究工具、研究步驟、資料處理等，共分六節敘述於後。第一節 研究架構與設計壹、 研究架構 本研究依據文獻探討的結果，研究架構乃以國小高年級憂鬱傾向兒童之生活適應、社交技巧、憂鬱程度、非理性信念及人格功能為主要之研究變項，並以認知行為互動取向團體輔導（CBIGT）為實驗組的輔導方案。其中，以TEMAS投射性測驗來與其他自陳量表作平衡，因為TEMAS近年來以發展出良好的鑑別力，況且可以從不同測量角度來瞭解兒童之人格功能，其中包含人際關係、攻擊、焦慮/憂鬱、成就動機、延緩滿足、自我概念、性別認同、道德判斷、現實考驗等部分人格

53、功能表現，並以林美珠(2000)整體-內容的故事敘說對測驗情境的主觀解釋。故CBIGT對國小高年級憂鬱傾向兒童生活適應、社交技巧、憂鬱傾向、非理性信念及人格功能之研究架構如下：認知行為互動取向團體輔導方案生活適應變項親和力、社交技巧、社會適應、功課與遊戲的調適、生活目標、行為成熟度、情緒穩定度、適應感、自我接受度、心理堅忍度（1）體驗宣洩情緒（2）矯正非理性信念（3）學習社交技巧（4）問題解決模式團體內的練習：同儕間的接納與模仿團體外的練習：回家作業 團體後的練習：保留與類化方法國小學童生活適應量表單元回饋單、總團體回饋單社交技巧變項合作行為、正向肯定、同理心、負向肯定憂鬱傾向兒童方法兒童社交

54、技巧量表單元回饋單、總團體回饋單憂鬱傾向程度變項兒童憂鬱傾向方法青少年憂鬱傾向量表單元回饋單、總團體回饋單非理性信念變項好強、必須、律己、糟糕化結果方法非理性信念量表單元回饋單、總團體回饋單人格功能變項人格功能方法TEMAS人格投射測驗圖3-1 研究架構圖貳、 研究設計本研究以等組前後測實驗設計作為研究方法。探討認知行為互動取向團體輔導對國小憂鬱傾向兒童在生活適應、社交技巧、憂鬱傾向程度、非理性信念及人格功能等五方面的影響。藉由青少年憂鬱量表以總分超過19分的標準，先篩選出十名憂鬱傾向兒童，並以抽籤的方式隨機分派分成實驗組及對照組各五名，皆以國小兒童生活適應量表、兒童社交技巧量表、青少年憂鬱量

55、表及非理性信念量表於前測、後測及追蹤後測時，對兩組兒童施測，其分數結果作為量化分析之資料。在質化資料收集方面，則以TEMAS（Tell Me A Story）人格投射測驗，作為解釋人格功能之改變；另外單元回饋單以及總團體回饋單等，加以解釋量化分析的結果，以平衡質量間的差異。本研究量化部分設計之模式如下：表3-1 研究設計模式組別前測實驗處理後測追蹤後測實驗組RT1XT3T5對照組RT2T4T6上表各代號意義如下：R ：隨機分派T1：實驗組之前測T2：對照組之前測X ：實驗處理，認知行為互動取向團體輔導方案的實施T3：實驗組之後測T4：對照組之後測T5：實驗組之追蹤後測T6：對照組之追蹤後測本研

56、究之研究變項如下：一、自變項 本研究之自變項為實驗處理，即為實驗組兒童所接受每週二、五午休時間，共十二次，每次四十分鐘之認知行為互動取向團體輔導方案。在實驗處理期間，對照組不接受實驗處理；但是，基於研究倫理及預防之考量，會告知班級導師特別加以注意其可能發生之問題行為。二、依變項本研究之依變項有分為質化及量化資料，分別說明如下：（一）量化資料1、生活適應本研究中生活適應係指兒童面臨生活事件所承受心理壓力的適應程度，以國小學童生活適應量表（吳新華，1996）中十個影響要素，其中正面影響因素有親和力、社交技巧、社會適應、功課與遊戲的調適、生活的目標；負面影響因素有行為成熟度、情緒穩定度、適應感、自我

57、接受度、心理堅忍度等十個分量表的分數表示。總得分及每個分量表的分數有對應的百分等級，百分等級越高表示生活適應越良好；反之，百分等級越低表示生活適應越差。2、社交技巧本研究中社交技巧係指在特定情境中的個體所表現內、外在的社會認知歷程。以兒童社交技巧量表(王櫻芬，1997)的分數表示。其中有五個分量表分別是合作行為、正向肯定、同理心、負向肯定，分數越高表示社交技巧越好；反之，分數越低，表示社交技巧越不好。3、憂鬱傾向程度本研究中憂鬱傾向程度指兒童憂鬱傾向的程度，以青少年憂鬱量表（黃君瑜、許文耀，2003）的分數表示。分數越高表示憂鬱傾向程度越高；反之，分數越低表示憂鬱傾向程度越低。 4、非理性信念本研究中的非理性信念是指兒童以非理性方式思考的程度，以非理性信念量表（宋秋萍，1995）的分數表示。其分量表包括好強、必須、律己、糟糕化結果