甲状腺肿瘤教学查房(适合医师_护士)

1、甲状腺肿瘤查房广东省博罗县人民医院肿瘤科病史介绍患者：林雪凤， 外三科， 病号1110， 住院号 00362121 。患者一年前在外院体检B超发现“甲状腺多发结节，无不适病症，未治疗，1年来结节无变化。2021年6月8号来我院复查B超示“左侧甲状腺下极近峡部结节考虑甲状腺Ca可能，双侧甲状腺结节考虑结节性甲状腺肿，双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结，今来我院就诊，拟“左甲状腺结节；结节性甲状腺肿？腺癌？；右侧结节性甲状腺肿，收住入院。护理查体T 36.8；R 20次/分钟；P 72次/分钟；BP 139/74mmHg。神志清，精神可。无眼突，颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺左叶可扪及一约大小肿

2、块，质地偏硬，边尚清，无压痛，活动度较差，可随吞咽上下移动；甲状腺右叶未及明显肿块，颈部未及肿大淋巴结，未闻及血管杂音。心律齐，肺未及阳性体征，腹平软，肝脾肋下未及。辅助检查 B超：左侧甲状腺下极近峡部结节考虑甲状腺Ca可能，双侧甲状腺结节考虑结节性甲状腺肿，双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。 血常规：WBC 6.1*109/L，N 55.8%，Hb 131g/L，PLT 182*109/L。护理诊断潜在并发症 ： 甲状腺危象、窒息、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等。营养失调:低于机体需要量： 与代谢率增高、消化吸收障碍有关。活动无耐力 ： 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、甲亢性

3、肌病等因素有关。焦虑 ：与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适、担忧手术及预后等有关。有组织完整性受损的危险 ：与浸润性突眼有关。清理呼吸道无效： 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关。护理措施术前做好访视工作，积极做好心理护理，消除患者心理顾虑，简单介绍手术过程以及麻醉的配合，发动家属一起安抚患者，保持情绪稳定，以便顺利接受手术。核对查问病人，建立静脉通路，遵医嘱输液，协助麻醉，补充平衡液。麻醉完毕后，包好手术体位，并用绷带固定。术前正确评估患者，物品准备齐全，减少感染的风险，保证病人平安。护理措施正确安置体位，充分暴露手术视野，防止病人损伤做好固定，并且尽可能保持患者的体位舒适。

4、术中严格控制人员进出，谢绝参观。监督手术人员严格遵守无菌操作。按要求认真执行术前用药，防止术后感染造成手术失败。术中密切配合医生，连接电刀，并且注意电刀使用，防止烫伤。严密监测意识、面色、心率、血压等体征，积极听取患者的主诉，正确评估出血量，并记入尿量。术后做好导管护理，贴上标签，做好固定，送病人。相关知识什么是甲状腺肿瘤？ 甲状腺肿瘤是常见病,多发病,其中绝大多数是良性腺瘤.少数为癌,罕见肉瘤.甲状腺肿瘤大多数是无痛的孤立结节,甲状腺大多发生于女性,女性甲状腺良性肿瘤的发病率较男性高2-4倍. 病因1. 甲状腺素原料(碘)的摄入异常 碘是人体的必需元素，但在碘缺乏或过量时，都会使甲状腺的形态

5、结构和功能发生改变。2. 内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有 人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。辅助检查 B超：左侧甲状腺下极近峡部结节考虑甲状腺Ca可能，双侧甲状腺结节考虑结节性甲状腺肿，双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。 血常规：WBC 6.1*109/L，N 55.8%，Hb 131g/L，PLT 182*109/L。病因3. 放射性物质影响 已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。医生对儿童头颈部接受过放射照射者，应警惕甲状腺恶性肿瘤，早期诊断非常重要，如在甲状腺内偶尔发现结节，肿块较坚硬，近期增长

6、迅速，具有压迫病症，尤其声音嘶哑，应考虑有甲状腺恶性肿瘤之可能。有颈淋巴结肿大者更应高度疑心。4. 遗传因素 甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出 5%10%的髓样癌患者具有阳性家族史。辅助检查 B超：左侧甲状腺下极近峡部结节考虑甲状腺Ca可能，双侧甲状腺结节考虑结节性甲状腺肿，双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。 血常规：WBC 6.1*109/L，N 55.8%，Hb 131g/L，PLT 182*109/L。解剖知识回忆甲状腺肿瘤的辅助检查1、 甲状腺超声波检查：B超可以明显区分甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶

7、性肿瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。 2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。 3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规那么。 4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，局部瘤体内可见钙化影像。甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规那么，周围淋巴结显影完整。5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质确实定。但目前对甲状腺针刺活检在诊断甲状腺恶性肿瘤中的地位意见不一，有的学者认为必须除甲状腺炎外始可进

8、行。甲状腺肿瘤的临床表现甲状腺肿瘤的临床表现1、颈前鄂肿块：颈前有结块肿大是本病最根本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。2、甲状腺功能紊乱病症：局部甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于冲动、手抖等病症。3、局部压迫病症：在肿瘤增大时，局部病人可有局部压迫病症，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；甲状腺肿瘤的临床特点患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，外表光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大局部病人无任何病症。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管

9、破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。甲状腺癌的治疗要点手术治疗1、甲状腺局部切除或大局部切除2、颈淋巴结清扫 放射性碘131治疗 131碘去除甲状腺癌术后残留甲状腺组织清甲治疗和甲状腺癌的复发及转移病灶的治疗。手术心理准备热情接待患者，介绍住院环境。告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义、手术医师的工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。多与患者交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法，对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最正确身心状态。体能训练及体位准备让病人仰

10、卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。如病人缺乏有效的体位训练，术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管，使颈椎周围组织疲劳而引起病人烦躁不安，既影响术中操作又易误伤周围组织、神经及血管，引起严重并发症。指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。手术病人饮食护理甲状腺手术病人术前要注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以清淡、易消化饮食为主。术前周开始禁止进食刺激性食物.手术病人术前备皮术前做好术野备皮及药物皮试。术日再次检查术区皮肤准备情况，如毛囊有无炎性反响，假设出现皮肤毛囊炎性反响，应进行皮肤护理及相应的延期手术，防止感染

11、。药物准备常用药物:卢戈碘溶液用法：口服，每天次，第日每次滴，第日每次滴，依此逐日每次增加滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。本卷须知：服用碘时，将其滴于饼干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜损伤。嘱其多饮水，加强口腔卫生，如出现恶心、呕吐等不适，通知医生及时处理。心率过快者给予口服普萘洛尔10，每天次。术前禁用阿托品，以免引起心动过速。术前12禁食，6禁水。 嘱病人禁烟。术后护理一般护理：回病房后，应去枕平卧6 h，给与氧气吸入35 L/min，严密观察生命体征特别是呼吸的频率、节律，定时测量并详细记录，麻醉清醒、血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸引流。咳嗽时用手按压颈部切口，麻醉清醒后

12、6 h如无呕吐感可进温凉流质饮食，注意少量慢咽，防止呛咳，以免引起颈部血管扩张。鼓励患者起坐进食，术后2天开始进食，观察患者说话声音有无嘶哑。术后2448 h应卧床休息，减少颈部活动，禁食刺激性食物，以免影响伤口愈合。术后护理切口及引流管的护理：术后局部切口冰袋持续冷敷24 h，可使血管收缩，减少渗血。冰袋不可过重，以免压迫颈部引起呼吸及引流管不畅。引流管不可扭曲、反折，防止脱落。引流袋每天更换，严格无菌操作，密切观察引流液色、质、量，一般24 h不超过50 ml，以后逐渐减少，如出血新鲜、量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重新止血，必要时再次手术。常规于患者床旁放置无菌气管切开包及手套

13、备用，如无异常，引流管一般于48 h后拔出。术后护理呼吸护理：密切观察患者有无呼吸困难和烦躁不安，如有异常应立即采取措施防止窒息。气管塌陷或双喉返神经损伤者，有发生窒息的可能，应立即行气管切开术，急救时通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒息，使抢救成功率达100%。了解有无喉返及喉上神经损伤，术后有无抽搐现象，有无高热、寒战、心率持续不降等甲状腺危象，如有异常要及时报告术后护理甲状腺危象的护理：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，假设体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱

14、给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。如果有喉部水肿、呼吸音粗糙和喉鸣音，应遵医嘱给予地塞米松5 mg、庆大霉素8万U雾化吸入，使肿痛减轻或消失。术后护理特殊并发症的护理：注意有无口唇及四肢发紧、麻木、手足刺激、抽搐等甲状腺机能低下表现，必要时查生化、血钙、血磷，有上述病症时按医嘱静脉推注10%的葡萄糖酸钙。预防感染，保证抗生素滴入通畅，观察用药效果，预防伤口感染。饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血。放射性碘131治疗 碘131治疗甲状腺癌的适应症 1、甲状腺乳头或滤泡状腺癌，已有远处转移，经查病灶部位有吸131碘能力者。 2、

15、手术后复发或术后残留及因故不能接受手术治疗病灶部位有吸131碘能力者。 3、病人一般情况良好，白细胞不低于3.0109/L者。 4、DTC术后残存组织吸131碘0.5%者方可用131碘治疗。碘131治疗甲状腺癌的禁忌症 1、甲状腺未分化癌或经查病灶部位无吸131碘功能者。 2、病人一般情况差，白细胞低于2.5109/L，肝、肾功能严重不全者。 放射性碘131治疗(一)碘131治疗甲状腺癌的治疗前准备 1、禁含碘饮食4周，停用甲状腺片4-6周或停用T3片剂2周。 2、检查病人周围血象和肝肾功能，必要时作骨髓穿刺。 3、作甲状腺部位或转移灶显像和吸131碘计数，了解病灶部位有无吸131碘功能。 4

16、、测定血清甲状腺球蛋白Tg、血清T3、T4、TgA、血清促甲状腺激素TSH等。 放射性碘131治疗(二)促进转移灶吸收131碘1、外科手术切除原发灶及尽可能多的甲状腺组织，注意保存甲状旁腺和防止损伤喉神经。视情况清扫颈部淋巴结。 放射性碘131治疗治疗的不良反响与处理 1、周身局部反响：131碘治疗后，患者有周身乏力，食欲下降，个别还有恶心、腹泻、口干、病灶部位酸胀等反响，这种反响一般是一过性的，可进行对症处理。 2、甲状腺功能减退：这是131碘治疗DTC及转移灶的必然后果，要实行替代治疗，对保存有较多剩余甲状腺组织者，在服131碘后一周开始口服甲状腺片40mg,每日3次或左旋甲状腺素T420

17、0-250ug/d替代治疗；对甲状腺根本完全去除者吸131碘率5%，于服131碘后24小时即开始按饱和剂量方案给予甲状腺激素。 放射性碘131治疗3、造血系反响；周围血象和骨髓可不同程度受到暂时抑制，经休息2-3个月后恢复正常，必要时可给升血药。 4、并发白血病和肺纤维化:国内尚无并发白血病的报道。严重的、多发的肺转移灶者131碘治疗后，有少数可发生肺纤维化，一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变。 健康宣教1心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。2功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐

18、渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。健康宣教3. 治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态4随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。假设发现结节、肿块或异常应及时就诊，并且不要忧心过虑，如果不能保持一个良好的心态也就没有好的效果。健康宣教饮食护理 1. 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。 2. 手术