第3章 保险基本原则-最大诚信原则案例

1、LOGO最大诚信原则案例最大诚信原则案例未完全履行告知义务拒赔案未完全履行告知义务拒赔案 1v 案情介绍案情介绍v 19961996年年3 3月，某厂月，某厂4545岁的机关干部龚某因患胃癌岁的机关干部龚某因患胃癌 ( (亲属因亲属因害怕其情绪波动，末将真实病情告诉本人害怕其情绪波动，末将真实病情告诉本人) )住院治疗，手住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。术后出院，并正常参加工作。8 8月月2424日，龚某经吴某推荐，日，龚某经吴某推荐，与其一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填与其一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。写投保单时没有申报身患癌

2、症的事实。19971997年年5 5月，龚某月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交的有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾提交的有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾息癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫息癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不期自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因不期自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。此发生纠纷。 案情分析案情分析v 对于此案的处理，保险公

3、司内部形成了两种意见。对于此案的处理，保险公司内部形成了两种意见。v 持第一种观点的人认为持第一种观点的人认为: :v 被保险人投保时虽已实际患严重疾病，但本人并不知道，被保险人投保时虽已实际患严重疾病，但本人并不知道，而且对一般投保人而言，是否身患癌症并不是自己尽了而且对一般投保人而言，是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况，尤其是癌症初期一些症状应有的谨慎即可了解的情况，尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。何况在法律上，违反告知义务的是普通人很难察觉的。何况在法律上，违反告知义务的认定，须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人未认定，须同时具备主客观要件。客观要件是指投保

4、人未将其知道或应当知道的将其知道或应当知道的 足以影响保险人是否同意承保或足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实者提高保险费率的重要事实 如实告知保险人。而主观要如实告知保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，则看不出他存在任何过错。在这种情形下，除非保险人则看不出他存在任何过错。在这种情形下，除非保险人能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应根能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应根据条款承担责

5、任。据条款承担责任。 案情分析案情分析v另一种见解认为另一种见解认为: :v本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗，但因家属和医师的善意隐瞒，被院及手术治疗，但因家属和医师的善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病，导致在投保保险人并不清楚自己患有何种疾病，导致在投保时未予告知。仔细推敲这保险案例评析与思考种时未予告知。仔细推敲这保险案例评析与思考种特殊情况，保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因特殊情况，保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内为根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而

6、非准确地阐明观点。它并容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误，只要不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。务即可。 案情分析案情分析v 被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解( (患某种疾患某种疾病病) )，也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人，也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述

7、。v 在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他末声明自己已患胃癌在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他末声明自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实院，动过手术的事实 ( (这一事实对保险人来说无疑是很重要的这一事实对保险人来说无疑是很重要的) )是不是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病

8、情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符 ( (如患有如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，而他告知其曾患过胃病胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，而他告知其曾患过胃病) )，却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是，如果他隐瞒或却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是，如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。则犯有末适当告知重要事实虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。则犯有末适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险

9、金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。保费。未完全履行告知义务拒赔案未完全履行告知义务拒赔案2v袁林生前买了袁林生前买了5 5万保额的重大疾病保险。在他病万保额的重大疾病保险。在他病逝后，其子袁曲向保险公司索赔遭拒。对方的理逝后，其子袁曲向保险公司索赔遭拒。对方的理由是袁在投保前没有告知其身患疾病的事实。袁由是袁在投保前没有告知其身患疾病的事实。袁曲认为保险公司投保前不明示，投保后不理赔，曲认为保险公司投保前不明示，投保后不理赔，为此走上法庭。昨天，沈河法院驳回了他的诉讼为此走上法庭。昨天，沈河法院驳回了他的诉讼请求。请求。事

10、件：投保后死亡难理赔事件：投保后死亡难理赔v20022002年年5 5月月3030日，年过五十的袁林买了保险金额日，年过五十的袁林买了保险金额5 5万元的万元的“平安常青树终身男性重大疾病保险平安常青树终身男性重大疾病保险”，8 8个月后袁林因个月后袁林因“扩张性心肌病扩张性心肌病”去世。随后，去世。随后，他的他的“身故受益人身故受益人”即其子袁曲到平安保险公司即其子袁曲到平安保险公司沈阳分公司要求理赔时被拒。对方称，投保人在沈阳分公司要求理赔时被拒。对方称，投保人在投保前就有这种病并且住过院，认定袁某没有如投保前就有这种病并且住过院，认定袁某没有如实告知。实告知。原告：投保时已告知病情原告：

11、投保时已告知病情v袁家人称，袁家人称，20002000年年2 2月月2020日至日至2828日，袁林确因患日，袁林确因患有有“心肌病心肌病”在省消防总队医院住院治疗。在省消防总队医院住院治疗。20022002年年5 5月月3030日，袁林买了保险。但在签订合同时，日，袁林买了保险。但在签订合同时，保险业务员既没有针对保险人健康状况向其做过保险业务员既没有针对保险人健康状况向其做过询问，也没有对其进行体检，更没有就保险公司询问，也没有对其进行体检，更没有就保险公司的免责条款提请袁林注意。业务员所做的，就是的免责条款提请袁林注意。业务员所做的，就是要求袁在空白投保书上签字并交纳要求袁在空白投保书上

12、签字并交纳33203320元保险费。元保险费。同年同年1111月，袁再次入院，其间袁林主动告知该业月，袁再次入院，其间袁林主动告知该业务员到场，主治医生也向保险公司代表详细介绍务员到场，主治医生也向保险公司代表详细介绍过袁的病情和以往病史，保险公司当时未提出异过袁的病情和以往病史，保险公司当时未提出异议。议。保险公司：口头告知无效保险公司：口头告知无效v对此，平安沈阳分公司理赔部霍经理在庭审时称：对此，平安沈阳分公司理赔部霍经理在庭审时称：“袁林在投保时没有如实告知其患有如此严重的袁林在投保时没有如实告知其患有如此严重的心肌病，否则当时公司会拒保或加保费。心肌病，否则当时公司会拒保或加保费。”

13、保险保险公司的投保书上公司的投保书上“健康告知健康告知”一栏规定：一栏规定：“目前目前或过去两年是否去医院进行过门诊检查和治疗；或过去两年是否去医院进行过门诊检查和治疗；有无心血管疾病有无心血管疾病”在这些选项中，投保人均在这些选项中，投保人均表示为表示为“无无”。“同时，在这份投保书的同时，在这份投保书的投保投保须知须知上已写明，所有告知事项以书面告知为准，上已写明，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。而袁林曾在投保前入院治疗，当口头告知无效。而袁林曾在投保前入院治疗，当时院方的诊断为时院方的诊断为“心肌病，慢性心衰心肌病，慢性心衰”，据此，据此，保险公司不能对其进行理赔。保险公司不能对其进行理赔。法院：保险合同可以解除法院：保险合同可以解除v沈河法院在审理此案时，沈河法院在审理此案时，“投保时是否履行了告投保时是否履行了告知义务知义务”成了双方辩论的焦点。成了双方辩论的焦点。v原告律师认为，保险人健康状况告知书上有关告原告律师认为，保险人健康状况告知书上有关告知事项内容，均由业务员张某所填写，与投保人知事项内容，均由业务员张某所填写，与投保人袁林无关，不能证明投保人未履行如实告知义务。袁林无关，不能证明投保人未履行如实告知义务。v保险公司方则认为，按袁的投保金额不够做体检保险公司方则认为，按袁的投保金额不够做体检的要求。的要求。法院最终判决法院