中国骨科大手术静脉血栓栓塞症

1、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会北京协和医院骨科邱贵兴深静脉血栓形成 肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT (%)PE (%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-10

2、0.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年亚洲骨科大手术后DVT发病率 02-0703-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（43.2%）发

3、生DVTAIDA研究国内 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187) 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者VTE的危险分度危险度 判断指标低度危险手术时间45 40岁 无危险因素中度危险手术时间45 4060岁

4、无危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险手术时间45 60岁 有危险因素手术时间45 4060岁 有危险因素 极 高 危骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤手术时间45 40岁 有多项危险因素预防骨科大手术DVT形成的措施 基本预防 物理预防 药物预防 基本预防措施 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（ VFP）物理预防方法充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或

5、肺栓塞下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形 禁忌证物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用注意事项 药物预防方法 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班普通肝素治疗窗窄 需监测APTT并调整剂量 需监测血小板计数 可能会造成(HIT) 长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素（LMWH） 根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测Xa因子抑制剂治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较

6、依诺肝素效好 安全性相似直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险新型口服抗凝药物利伐沙班磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂）利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白原ATIII Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）依诺肝素利伐沙班 10 mg odRECORD III期临床研究: 研究设计必须行双侧静脉造影RSURGERYFOLLOWUP术后68小时 第一天双

7、盲静脉造影前一天最后一次给药30 bid; 240 od; 240 od; 2 40 od; 5 依诺肝素治疗 (mg); 疗程 (周)31482531 (中国:161）2509 (中国:325）4541随机化的患者 利伐沙班治疗疗程 (周)THR5 THR5TKR2TKR2*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; 随后口服安慰剂3周手术前晚RECORD1, 2, and 3术后1224小时RECORD4RECORD2 & 3中国亚组结论总VTE重大 VTE大出血事件*RECORD2(N=325)94(p3.0增加出血风险 易受药物及食物影响药物预防注意事项

8、 注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林 术前5天停用华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管L M W H 末次给药18hr后拔管肝 素 末次给药812hr后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证

9、既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证骨科大手术DVT具体预防方案 人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术（TKR） 髋部周围骨折手术 基本预防 + 物理预防 + 药物预防THR及TKR后的药物预防 LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5) 3.0磺达肝癸钠2.5mg 皮下注射 术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始利伐沙班10mg 口服 1次

10、/日 术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）Xa因子抑制剂 THR及TKR后的药物预防不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防注意事项髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5) 调整药物剂量髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者 入院即开始综合预防 术前12小时停用LMWH 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长） 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同12小时内手术者 利伐沙班暂无适应证髋部周围骨折术后的药物预防高出血风险患者 推荐单独采取物理预防风险下降后 建议药物联合预防注意事项预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更