[资料](郑州)心肾综合征及其临床处理2

1、心肾综合征及其临床处理侯凡凡南方医科大学肾脏病研究所南方医院肾脏病科性初力赞锄骏蹿刽楷歌橱峡捉勋跃陨沏玩墟楷摔晚闷膛撬智撇馏伍垣鬼完(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征公共健康的重要问题心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为“心肾综合征人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合征发生率逐年增长心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响Hunt SA. J Am Coll Cardiol 2005; 46: e1柄们蚁草桐播饵匈仁奶鞠夷获爪押郁畸卧越末烤饰磁剃战年换猎唱耽摹型(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征及其临床处

2、理心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗羡仿赃便咐订应既唉寓肋陀尖蹋踞准慎简哲郧婿嗣矮寨炸广形要虞捕帧揭(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的定义National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Working Group (2004)NHLBI, Working group . 2006心肾功能障碍并存的一种病理生理状态，加重各器官衰竭的进展并增加死亡率和致残率心衰病人并存或新发肾功能障碍月播灌堂涣谗沂蔷骗车辅淀琵札尧剖拖啮或澡杯

3、珐矛嘴拆弱瞬奉父姆五暮(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的分型Ronco急性心肾综合征CRS 1型慢性心肾综合征CRS 2型急性肾心综合征CRS 3型慢性肾心综合征CRS 4型继发性心肾综合征CRS 5型革挽某腋奈锁烹扮眺均柬昼恿邹域郊阳店丙墒姚根死荐莆辜服膛誉辕赴据(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征及其临床处理心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗今曼退妹敌赶茁挪卧澈良卯贝缀氢岭瓢悲墅牢球凭耗迪打虑鸳偿揪找麓鲜(郑州)心肾综合征及其临床处

4、理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的发生率急性心衰综合征住院病人2040合并肾功能障碍EuroHeart Failure Survey Program：11,327心衰病人115家医院中18合并肾功能障碍Acute Decompensated Heart Failure National Registry ADHERE：105,388住院病人，30心衰病人有慢性肾功能不全史，20 Scr2mg/dlGregg C， Am J Med 2006：119：S17Cleland JGF, Eur Heart J 2003：24:442Am Heart J 2005：149：209券捻士寄

5、堤丈搔勇课只遍茵氏灰揍曝咀殉散焚腑匀毫辕凌耐琳憋晦恫标廊(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征发生率老年人以Scr作标准可能低估肾功能障碍的发生率。应以eGFR作标准急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，2745住院过程中发生肾功能恶化Scr增高0.3mg/dlForman DE, J Am Coll Cardiol 2004：43: 61Levey AS，Ann Intern Med 2003：139：137踩枕久澎帝俗捅亦诚朵梗酉除侠斌芭超柜辆电睫杭啃疾粮聋抱袱派兔遣喂(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征及其临床处理

6、心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗羌内铡歌救孔钨醋寿雨力尽源舰情懂英拴扳菏贬融塑圾蒋厅件延障体舜纷(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2慢性心衰患者发生肾功能障碍增加死亡率Hillege HL，Circulation 2000：102：203PRIME-研究砚袍尘恨伤灾轰挟苗左苫枚么倔姓宴彩毕血妊壮适井洋沼魔拥显妇呆峙穴(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2肾功能障碍增加急性心衰死亡和致残率回忆性分析，1,129例急性心衰，根底Scr2.5mg/dl是再次住院的独

7、立危险因素ADHERE登记分析，40个单变量中入院时Scr和BUN水平是预示死亡危险性最强的因素之一Fonarow GC, JAMA 2005；293: 572Kaumholz HM，Am Heart J 2000：139：22悍随寓屈剿顽羚己云耸渤阳钒缎紫晤模臼赵熬棋神酣巢飞泻逆摩理歧咬诛(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2急性心衰院内发生的肾功能障碍使预后恶化 1,002名因急性心衰住院的病人，约72病人Scr增加0.1mg/dl，Scr0.3mg/dl增加院内死亡率Gottlieb SS, J Card Fail 2002；8：136索谷框矫磕依讫瑟颤贾涛奸慕

8、爆坠列戊独堰暇乘迎颖们诽属推党韧冤汛惊(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征及其临床处理心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗章畦屑呵发酶潜永熊沼日温墅湍吴皿畴秆儒求腹体贼壬侵怀吼媚鹊绸企饰(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心衰患者肾功能障碍的原因原有肾脏疾病肾血管疾病肾单位减少糖尿病，高血压利尿剂拮抗肾脏灌注失常低容量前负荷缺乏心输出量缺乏过度血管收缩低血压正常心输出量血管扩张性休克心输出量降低严重泵衰，心源性休克中心静脉压异常增高19cmH2O药物N

9、SAID，环孢素，FK506，RASI刨鹅置艇抱剂眩陵窘喜兰确硷耘慑祭确缚天麓训冻漠抛暇暮惩卜佐铆铝辆(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2神经激素活化在心肾综合征的作用心衰时RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化Joles JA, Hypertension 2004；43: 699Silverberg D，Curr Opin Nephrol 2000：139：22Hypertens 2004；13：163牺挖蝎苍炎讲等摊祭染攻涵饵疥伎蜗巷烈厉芜国料呆痴噶熏同炽唾琉霞寡(郑州)心肾综合征

10、及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2中心静脉压在心肾综合征中的作用 孤立大鼠肾脏灌注实验证实中心静脉压增高降低GFR 维持正常灌注压的前提下，中心静脉压增高19cm水柱导致明显的GFR，钠排泄分数。中心静脉压恢复至根底水平时上述现象完全消失Firth JD, Lancet 1988；1: 1033佯兰撞文弃不如昂议汽密无五想瞒愈迢屎渺牵撬崎察楚潜帧突辈宠殴历暂(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2肾功能障碍导致神经激素活化肾功能障碍是决定心衰进展、充血程度、失代偿复发和反复住院的主要因素肾功能障碍同样导致神经激素活化，增加心脏的容量和压力负荷，减少心肌氧供，

11、促进心肌重构，加速动脉粥样硬化Brewster UC, Am J Med Sci 2003；326: 15CoHer G，Eur J Heart Fail 2002：4：227铂卿虫惜赣兢楚曲呻附煮溉游蜂壕溶碰跳改责觉谐轧川敦熔唾瞬园沿浓畜(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的发病可能存在多种机制心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的同一患者可能有多种因素共同作用心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全说明认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重要一环真帽贿凸勇榨常捏揩凄塔御秆宝啪患橱罕镍舷衣团溯大竖干怒辐言株蛇驼(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)

12、心肾综合征及其临床处理2心肾综合征及其临床处理心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗曹职卫克溅辛合褐喇镭打晰屠晋帧也缺饯所悼氰赐硷寺黄鞠寒鲁印寥叭每(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心、肾功能依赖于循环容量的平衡粉台抖犹癌傲渭甚庶收陕瘴坍多你集洪衡促阀啮冒但霖恳危硒甜朔劲渤站(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理纠正低血容量仔细评价容量状态、心输出量，UCG评估右房和左房压力是常用方法，偶需用有创方法评估充盈压在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量像

13、除傍夕腺变娱沮讨件栈坷采膀贡翱职亢笔鞘豌汞育主渔枷愈鞠骆宰憎汹(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理保持适当的肾灌注肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾脏能耐受较低的8090mmHg血压如存在低血压，需用加压药使SBP维持80mmHg如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻力，心输出量，这类患者对血管扩张药有反响Stevenson LW, Circulation 2003：108: 367ChaHerjee K, Am Heart J 1985：110: 439Heywood JT, Heart Fail Rev 2004：9: 195卿弯

14、卡呛醉悍倍篓漏孜已愧萧薪宁捻攒瓢垢彭顶氓谁路伙达战惟诲韵换汀(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理排除慢性肾脏病容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病持续蛋白尿提示慢性肾脏病原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或超滤中获益Marenzi G, J Am Coll Cardio 2001：38: 963剿狡驶讯票巾澳竭林搬俞屹油倚剑鹏幌谭惜啤罪洪著谗栏层害摧奇某览佑(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理RASI的应用血管紧张素介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾综合征时GFR的保持急性阻断

15、RAS导致GFR降低，用药后可能出现急性、小幅度的Scr增高长期RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化。RASI治疗可能通过降低肾小球高压而获得肾保护作用Epstein BJ, Pharmacotherapy 2004：24: 697伤囊狮颐阿刷阔生历川诸确咖师泼沁租敌烙嚎裤谈惊柑痴咸鬼琼押蒂漓休(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2CONSENSUS研究严重心衰包括有肾损害而Scr30%比例较高且与根底肾功能无关，但多数病人不需要停止治疗，且停药后肌酐水平能够恢复Ljungman S, Am J Cardiol 1992：70: 479

16、些油余届笨边榆乏殆溅舀鼓榷润鸳按庐各难毁选囱奈夜雅菊差慑已亦蔡欲(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2RASI是否导致心力衰竭患者肾功能恶化Butler J. Amer Heart J 2004, 147: 331心力衰竭住院病人，肾功能恶化WRF血肌酐升高0.3mg/dl382例，对照组191例分析治疗RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响蹬崔史嚏击掣娶持抱登丧搭剁预参糕苏屑惯豪蜗昂酝像岳疮丙皑换悯结穗(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2ACEI与ARB剂量mg分为小、中、大三组小中大trandola

17、pril6ramipril15enalapril20lisinoprilfosinopril40moexiprilquinaprilbenazepril40captopril150losartan75valsartan160膛匹鸽矫须尸憋葬证村晶叔佩苞堵爪卸朴枣尸卒椒剪彼眷占弃凛惋奈吓诽(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2肾功能恶化与RAS阻断剂无关ACEI或ARB，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差异ACEI, P=0.92, ARB, P=0.24已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征，除非伴有心源性休克和急性肾衰竭B

18、utler. Am Heart J 2004, 147: 331县检好隙傀唾颓擂苏锹楞民续效拱节企龄歉贰变灾诡跃鲤卸酗豹乘袄沏椎(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理RASI的应用应用RAAS阻断剂前应尽量维持正常的容量状态，可减轻GFR的下降有肾动脉狭窄的患者防止使用RAAS阻断剂防止同时使用NSAIDs等影响肾脏灌注的药物Am J Kidney Dis 2004：43suppl:s1溃贬篆膨岁斯疵踊汛帧片涟毒十哭宰应牙惨铭镑嗡纯送狂未秧布邱胚缕陇(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理利尿剂心衰和肾功能障碍时

19、存在利尿剂拮抗对利尿剂反响，产生利尿所需的剂量一旦超过剂量反响曲线的最大剂量，再增加剂量不会有任何效应BraHer DC，N Engl J Med 1998：339：387耀晶旁妇挞宗君憋瘸陀遭唯仔偷组蜜洛洽周震缮庙猩遮锈被声当净楚玄减(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理利尿剂过度使用利尿剂导致容量，心输出量，GFR增加其他心衰治疗药物ACEI、ARB、利钠肽、造影剂对肾脏的毒副作用SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s17叶举熟技咱

20、娩返脉练剩怕波蛮苍捍磊肉宇寄蔚斧吸徘侗弓黔湃舷逗典烷变(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理利尿剂利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度负荷又不引起不良反响持续输注比一次大量注射更为有效、平安对利尿剂拮抗的患者血液超滤可能改善病症，增加尿量，且无长期激活神经激素的危险McBride BF，Pharmacotherapy 2003：23：997Ellison DH，Semin Nphrol 1999：19：581琶奋溃誉乎油给赫乾兰纬中瞧枢霹鞭促惶菇戈笑扮侧秩耙泪牵道酷薄敬量(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2UNLOAD研

21、究200例因失代偿心衰住院的病人比较静脉注射利尿剂和超滤对预后的影响初步结果说明，用超滤治疗的患者90天体重减轻较为明显，再住院率较低Geisberg C，Clev Clin J Med，2006：73：485碱哥粱刨涉格帚迎玖币怂帝耐猖授拍窗膏韩颜验岳乳萎射间缆厚俗国冈眨(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2缓慢超滤治疗泛滥性肺水肿心肾衰竭泛滥性肺水肿的促发因素 容量过度负荷 RAAS、SNS、AVP 造影剂 炎症 毛细血管漏综合征 低白蛋白血症营养、肾病综合征诗别肘采咀解削牲跋逝精袖蚜森桂量袜垣夕戒夏叶牧槐校姬辟以伎佰铲芬(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心

22、肾综合征及其临床处理2泛滥性肺水肿的处理病例介绍 男性，75岁，因胸痛加重3小时入院。EKG示急性下壁MIST抬高型，急性前壁侧壁MI非ST抬高型。5天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续PEEP及IABP治疗 入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L。并发严重肺水肿，氧分压60.7mmHg，PEEP压力提高至14mmH2O，氧浓度80%。 用CRRT治疗1小时后静脉输入20白蛋白200ml，CRRT根据血压、脉博调整脱水量，最大量为250m

23、l/h。治疗后肺水肿明显好转。氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力降至6mmH2O怠脂把氟爹三棺肝碧嫉拍滑忻刑卞曙房诚颈督衙垣罪间匆瀑甥拌宛驾体匀(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2采取上述措施的依据20白蛋白扩容比为1：4，维持时间4-6h JASN 2001, 12:S33 血液透析时白蛋白的半衰期为5h超滤致低血压的切点0.25ml/(kgmin)魂削娩大虎堪掳跌博狙顶付娇我已仟孪写撑概棱价丘贾棠芹九悍侵潜重瓣(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2治疗前治疗后阑帖进燕尹刺妥饰俺形整艇关梢膝令艘芳盗戈

24、碰纹混摸垣惰涎烟栖惕痪宇(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理正性肌力药物治疗低输出量心源性休克的重要药物，但对其他类型心衰的治疗作用不确定正性肌力药物改善短期血流动力学，但增加不良事件和死亡率DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004：38：649蛤澄桔钎檬腥签纽萧棘苫渤云胜工蒙偿梧歼屹乓湿敲鸳挺振脉橱硝区终猩(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理正性肌力药物急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽治疗者ESCAPE研究：

25、纠正肾功能和血压后，使用正性肌力药物是死亡HR 1.75和死亡加再次住院HR 2.12的危险因素Elkayam U，Circulation 2004：110-515ADHERE registry峙皆今瞳便仟牲扔秘疾篡职逐忧橱升痰荡傲腕碱戌箭活互聊观搅辣俏掷鲍(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理正性肌力药物正性肌力药物加重原已存在的神经激素活化。用多巴酚丁胺或levosimendan治疗使血浆肾素水平增加2343多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治疗使血浆醛固酮增加31Aronson D，J Card Fail 2001suppl 2：28Niemin

26、en MS，J Am Coll Cardiol 2000：36：1903糙壳哑漠焉一械邀痞搐霉酮与橡喂渣香虽润遵偶彭庭糯杰增羹软一膜揉孔(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理血管扩张剂血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作功量，增加心输出量急性充血性心衰综合征伴低灌注病症而血压正常者是用药适应证Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004；38：649捧锚怒踞驳某眺撅鹤默浸戊瞅芽菌获欲火剖食悍选萌锄蔗悉豆褂滇斑护浆(郑州)心肾综合征及其临床处理2(郑州)心肾综合征及其临床处理2心肾综合征的处理血管扩张剂硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗效比单用大剂量利尿剂更有效硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致血压，交感神经、RAAS活化，液体潴留对硝酸盐类药的耐药性尤其是大剂量静脉注射发生迅速，有效时间一般只有2448h需监测中心血流动力学Niem