眩晕的诊断与鉴别诊断

1、河北医科大学第二医院郭 力眩晕的定义 空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉称眩晕（Vertigo）;包括旋转、浪翻、倾倒、摇摆、浮沉等感觉。眩晕症是最常见临床综合征。占门诊常见症状之第三位，病因涉及多学科。绝大多数人，一生的某些时间段曾经历此症。 眩晕的病理生理学基础 w 人体维持平衡主要依赖于由前庭系统、视觉、本体感觉组成的平衡三联w 前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境相关的主要器官，其末梢部分的三个半规管及两个囊斑，分别感受直线及角加速度刺激，冲动通过前庭一级神经元Scarpas神经节传到二级神经元即位于延髓的前庭神经核，再通过前庭脊髓束、网状脊髓束、内侧纵束、小脑和动眼神经诸核，产

2、生姿势调节反射和眼球震颤。w 大脑前庭的代表区为颞上回听区的后上半部、颞顶交界岛叶的上部。从末梢感受器到大脑前庭中枢的整个神经通路称为前庭。 眩晕的病理生理学基础 w 前庭周围部：包括前庭器与前庭神经。首先内耳由3个半规管、前庭和耳蜗3部分组成，前两部分合称前庭器。3个半规管依其位置分别称为外（水平）半规管、上半规管和后（垂直）半规管，均有一端膨大形成壶腹，内有壶腹嵴，主要由毛细胞和支持细胞构成，壶腹嵴是前庭神经的终器。椭圆囊和圆囊内有囊斑，结构与壶腹嵴相似，不同之处是毛细胞的纤毛较短，其上覆盖一层胶状质形成的膜，内有由碳酸钙、中性多糖和蛋白质混合而成的细小颗粒，称为耳石（otolith）或位

3、觉砂（statolith）。耳石和半规管的壶腹嵴均是人体主要的外周平衡器官。眩晕的病理生理学基础 w 半规管内的感觉细胞接受角加（减）速度的刺激w 椭圆囊和球囊的感觉细胞接受直线加速运动（包括地球引力）的刺激。 眩晕的病理生理学基础 w 前庭周围部还包括下述两种与眩晕发生有密切关系的组织。前庭内淋巴：内耳又称迷路，外有骨壳名骨迷路，其内有与之相似的膜迷路，后者含内淋巴，膜迷路和骨迷路之间充满外淋巴。内外淋巴互不相通。内淋巴来自血管纹、椭圆囊、圆囊及半规管上皮细胞的分泌，成分酷似脑脊液。内淋巴液的功能是当头部活动时流动，刺激壶腹嵴以调节躯体平衡。眩晕的病理生理学基础 内听动脉：又称迷路动脉，为终

4、末动脉，大多数（约83）是从小脑前下动脉发出，少数（约17）来自基底动脉。主要供血于内耳，在内耳分出：前庭前动脉，供血于圆囊、椭圆囊、外半规管和上半规管。耳蜗总动脉：又分2支，一支称耳蜗动脉，进入耳蜗内，分布于Corti器。另一支称耳蜗前庭动脉，一端与耳蜗动脉吻合，另一端分布于椭圆囊、圆囊和后半规管。 眩晕的病理生理学基础 w 视觉、本体觉是平衡三联的组成部分，不仅本身负有传送平衡信息的作用，而且与前庭系统在解剖和生理上有密切联系，此两系统引起眩晕的程度轻、时间短且常被其他重要症状所掩盖。 眩晕的病理生理学基础 w 三种定位感觉之一受损，发出异常冲动可引起眩晕，最常见的是前庭功能紊乱，所输入的

5、信息不代表其真实的空间位置，与另两个感受器输入信息矛盾，平衡功能的皮层下中枢可能为前庭神经核，所综合的空间定位信息与原先印入中枢的信息迥异，又不能自动调节便反映到大脑，大脑则感到自身空间定位失误而产生眩晕。 眩晕的病理生理学基础 w 前庭中枢部：包括前庭神经核、前庭的皮质中枢、前庭在大脑皮质的代表区，以及前庭神经核与脊髓、眼肌运动核小脑、网状结构等紧密联系的上下行传导束。前庭神经核是最大的脑神经核，分为上核、下核、内侧核和外侧核等4个核团，各核团发出的纤维联系有：眩晕的病理生理学基础 w 前庭脊髓通路：可分为两部分，前庭脊髓外侧束和前庭脊髓内侧束，前者对躯体对侧的伸肌有抑制作用。自半规管来的信

6、息主要经前庭脊髓内侧束影响脊髓。w 前庭眼运动通路：前庭神经核发出的上行纤维经内侧纵束到达第3、4、6脑神经核，建立的联系使得躯体对于前庭的感觉可立即产生反射性的眼球运动。w 前庭小脑通路：前庭下核发出的纤维经绳状体与小脑蚓部联系，当体位变动时前庭感受器产生的冲动可经此束传到小脑。w 前庭副神经核通路：由前庭神经内侧核和下核发出的纤维交叉至对侧脊髓，通过内侧纵束与副神经核联系，将前庭核发出的冲动传至颈肌，反射性支配头位运动。w 前庭植物神经通路：前庭内侧核发出纤维与脑干网状结构中的植物神经建立丰富的联系。此外，前庭神经核与脊髓、眼肌运动核小脑和大脑的联系中，都发出侧支与脑干网状结构联系。w 两

7、侧前庭核间联系通路：两侧前庭神经核间联合纤维联接，一侧前庭器受刺激可兴奋该侧前庭核而抑制对侧前庭核。w 前庭大脑通路：发出纤维至大脑皮层的前庭功能代表区。后者的确切位置仍有争议，多数认为在颞上回后部，也有人认为在中央后回下部或角回。 眩晕与平衡的关系 w 平衡功能指人体推持静息状态和正常空间活动的能力，各种姿势坐、卧、立、跑、跳及旋转等活动，依赖于视觉、本体觉、前庭系统各不相同感受，经网状结构连结、整合，最后统一完成人体在空间的定位觉。w 当感受到平衡失调时，将“情报”向中枢神经系统传入，经过大脑皮层和皮层下中枢的整合，再由运动系统传出适当的动作，纠正偏差，稳定躯体达到新的平衡。 眩晕与平衡的

8、关系 w 眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现w 眩晕可诱发平衡失调，平衡失调又加重眩晕w 两者的关系有以下几种可能性眩晕与平衡的关系 眩晕与平衡障碍两者在程度上一致见于前庭末梢性病变，例如梅尼埃病急性期眩晕与平衡障碍的程度相符合，随着病情的好转，眩晕与平衡障碍都恢复，两者的进度相一致。 眩晕轻而平衡障碍重见于中枢性眩晕，桥小脑角之听神经瘤及脑膜瘤，枕大孔区畸形例如颅底凹陷症、Arnold Chiari畸形，平衡功能障碍明显，而眩晕不重。如脊髓小脑变性，走路瞒珊，闭眼无法站立，但眩晕不明显，许多学者总结“病变越接近前庭终器，眩晕越重”。 眩晕重而平衡功能正常见于官能症或精神因素为主的疾病。往往表

9、现有明显眩晕而平衡功能正常。 诊断精神性眩晕应持慎重态度，Brain曾强调，所有眩晕患者，不论其精神因素多大，应检查迷路功能；所有眩晕患者不论其器质因素有多大，勿忘记精神反应。 眩晕的诊断 w 眩晕（vertigo）是指人体对空间定向的一种运动错觉，临床表现以有运动感为特征，也称运动性眩晕。病人感外境或自身在旋转、移动及摇晃。眩晕为临床常见的症状，在眩晕症状出现的同时，常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏向、倾倒、恶心、呕吐、面色苍白、出汗及脉搏、血压的改变。 眩晕的鉴别诊断 w 是不是眩晕？与非眩晕鉴别头昏头晕晕厥w 眩晕的病因与分类前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕w 依据眩晕特征与伴随

10、症状推断引起眩晕的疾病眩晕的鉴别诊断 之一：与非眩晕鉴别w 头昏，以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主，多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病所致。眩晕的鉴别诊断 之一：与非眩晕鉴别w 头晕（dizziness），多表现头晕眼花感、头轻目眩感、头脑麻木或空虚感、脚步轻浮感，而无运动性感觉，一般不伴眼球震颤、倾倒、偏过定位，无或仅有轻微迷走神经激惹症状。前庭功能检查正常。 眩晕的鉴别诊断 之一：与非眩晕鉴别w 严格地说头晕包括眩晕，然而眩晕不能反过来说成头晕。w HojtThomas（1980）根据眩晕性质分类分为真性和假性眩晕眩晕的鉴别诊断 之一

11、：与非眩晕鉴别w 假性眩晕多由全身性疾病引起，如心脑血管疾病。贫血尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等，几乎都有轻重不等的头晕症状患者感“漂漂荡荡”，没有明确转动感；也有人称之为非系统性眩晕；w 真性眩晕是由眼、本体觉和前庭系统疾病引起，有明显的外物或自身旋转感，由于受损部位不同又可分为眼性、本体感觉障碍性和前庭性眩晕。也称为系统性眩晕。眩晕的鉴别诊断 之一：与非眩晕鉴别w 晕厥，由于大脑一时性广泛性缺血所致的突发的短暂的意识丧失。w 其与眩晕的区别为发作时血压下降是普遍现象，有明确的、短暂的意识丧失。w 晕厥的病因大致可分为三类：血管舒缩障碍心源性晕厥脑源性晕厥（不一定有血压变化）眩晕

12、的鉴别诊断 w 是不是眩晕？与非眩晕鉴别头昏头晕晕厥w 眩晕的病因与分类前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕w 依据眩晕特征与伴随症状推断引起眩晕的疾病眩晕的鉴别诊断 之二：眩晕的病因与分类前庭系统性眩晕包括前庭末梢感受器、前庭神经、前庭诸核、内侧纵束、前庭皮质代表区之病损所产生谓之真性眩晕。 非前庭系统性眩晕包括眼性眩晕，高血压、低血压所致，全身中毒性、代谢性、感染性疾病，以及神经官能症。 眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 依据病变的解剖部位，结合病因，可将前庭系统性眩晕分为：w 耳原性：例如外耳道耵聍、急性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷、耳硬化症、迷路炎、慢性中耳炎内耳并发症（瘘管形成）、梅尼

13、埃病、运动病、良性发作性位置性眩晕、迷路动脉血供障碍、内耳震荡等。w 听神经病损：如听神经鞘膜瘤、桥小脑角其他肿瘤、听神经炎、听神经损伤（岩锥骨折）或中毒性损害。w 脑干病损：主要是延髓、脑桥，见脑干的血管性或肿瘤性病变、脑干脑炎、延髓空洞症、多发性硬化、前庭神经元炎、第四脑室肿瘤及囊肿。w 小脑病变：小脑蚓部肿瘤、小脑损伤、小脑脓肿。w 大脑病变：颞叶肿瘤或血管性病变、颞叶癫痫w 颈椎病变：颈椎肥大性改变及颈椎间盘突出。高血压不能分类的共济失调脑血管障碍低血压脑缺血心源性的偏头痛胃肠道病贫血末梢神经疾病梅尼埃病中枢神经疾病运动病外伤后遗症癫痫感冒心脏病耳疾病耳鸣其他21.3%21.3%18.

14、818.8111110.810.88 84.24.23 32.12.11.81.81.51.51.51.51.51.5 1.21.21.11.11.01.01.01.00.90.90.60.60.60.65.95.9眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 梅尼埃（meniere）病 又称膜迷路积水。内耳眩晕病。发病机理是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路积水，因而内淋巴系压力增高，导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。本病多发于中年人，梅尼埃病的诊断要点是中年人多见，突然发生内耳三联征发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣，很多病人有患耳胀满或重压感，变温试验可见患侧前庭功能减退，病人重振试验

15、约60为阳性。眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 良性发作性位置性眩晕 好发于3060岁，一般认为是由于退变的耳石碎末沉积于后半规管壶腹嵴，头位活动时刺激壶腹嵴而发病。也有认为是前庭动脉闭塞或供血不足引起椭圆囊变性而致病。当病人处于某种头位或一特定位置时突然发生旋转性眩晕（有210秒的潜伏期），持续数秒至30秒，伴有短时的水平性或旋转性眼震，无听力障碍，重复该种头位时眩晕可再现。发作诱因多为睡眠不足、疲劳、喝酒，本病可有家族史。作位置试验可诱发周围型眩晕及眼震；冷热试验正常；神经系统检查正常。本病为自限性疾病，大多于数天数月后渐愈。临床上诊断本病需慎重，应注意与恶性发作性位置性眩晕鉴别，后者

16、常由于后颅窝肿瘤、椎基底动脉供血不足、多发性硬化、颅脑外伤引起。眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 内耳药物中毒性眩晕 以链霉素所致者多见，其他如卡那霉素、庆大霉素、新霉素、多粘菌素、春雷霉素、万古霉素、奎宁、酒精也可发生内耳中毒性眩晕。眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 前庭神经元炎 病因尚未清楚，可能为病毒感染，病变部位可能在前庭末梢，或前庭神经或前庭神经核，故命名为“前庭神经元炎” 眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 脑血管疾病性眩晕 临床常见，其中以椎基底动脉系统疾病所引起者较颈动脉系统疾病引起者多见。这是因为前庭系统主要是由椎基底动脉系统供血，而且供给内耳及前庭神经核的均为终末

17、动脉，发生病变时较难建立侧支循环。前庭神经核是脑干中最大的神经核，位置较表浅，对缺氧特别敏感而较易表现眩晕。病因最常见的是动脉粥样硬化、高血压动脉硬化、低血压，其他如动脉炎、动脉痉挛、血栓、血管畸形、心血管疾病等。病人多在中年以上，常突然发病，一般而言，病变愈接近椎基底动脉的末端，眩晕愈剧烈；病变愈接近内耳，耳鸣耳聋愈明显；病变愈接近动脉主干，内耳症状愈不明显而以神经症状多见。眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 颈性眩晕（cervical vertigo）也称椎动脉压迫综合征。主要临床表现是多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴以恶心、呕吐、共济失调、平衡障碍，有时也伴有黑朦、

18、复视、弱视、脑干缺血症状等，症状持续短暂。眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 脑肿瘤性眩晕：脑肿瘤性眩晕可直接压迫或浸润前庭神经、前庭神经核、小脑绒球小结叶等处或其有关的神经径路，出现眩晕；或因颅内压增高使前庭神经核受压引起眩晕。眩晕性质可为真性或非真性，程度多不剧烈，眩晕常持续存在而有发作性增剧。最常引起眩晕的脑部肿瘤是听神经鞘瘤、脑干肿瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤或囊肿。w 多发性硬化症导致的眩晕眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 脑部感染疾病性眩晕：小脑周围蛛网膜炎的症状与该处的肿瘤相似，但炎症所致的眩晕有较明显的缓解与复发。脑干脑炎起病较急，有发热，迅速出现头痛和眩晕，以中脑及脑桥的

19、局灶损害较常见。流行性眩晕可能是病毒性脑炎的特殊类型，呈发作性小流行，临床表现酷似前庭神经元炎，但伴有其他神经系统症状，如复视、眼睑下垂、面肌轻瘫等。小脑脓肿以头痛、呕吐、眩晕为其三联征，眩晕可轻可重。 眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 头颈部外伤性眩晕 眩晕是头部外伤的常见症状，其发生率约为5l90，闭合性颅脑外伤出现真性眩晕约12。头颈部外伤由于损害前庭系统的不同部位而出现不同形式和不同程度的眩晕，伴发症状也不同，如迷路震荡可迅速出现旋转性眩晕、恶心、呕吐，耳聋，以后由于大脑的代偿作用可于短时间恢复。迷路损伤发生出血时眩晕持续较长时间。颅底骨折可直接损伤位听神经，迅速出现眩晕、眼震、耳聋。脑干挫伤后眩晕较常见且较持久，不伴有听力障碍而伴有其他脑神经或上、下行传导束的症状。脑震荡后综合征通常表现非真性眩晕，可长年累月存在，但有波动性。眩晕的鉴别诊断之三：引起眩晕的疾病w 颈椎损伤性眩晕可由于下列情况引起：颅脑损伤并发颈椎损伤。颈椎挥鞭样损伤，多由于乘坐汽车时被撞，颈部过伸后又过屈，或者