保险行业理赔系统培训

1、讲解内容理赔的概念理赔业务流程理赔模块在系统中的角色介绍业务操作流程数据流向介绍重点内容介绍理赔的概念理赔：理赔： 发生保险事故后，被保险人向保险人提出申请，保险人对所提出的索赔案件的处理。经依据保险条款审核认定保险责任， 给付保险金的行为 。理赔的重要性：理赔的重要性： 理赔是保险业务中一个极其重要的环节，保险人履行保险责任的过程，是实现保险补偿职能的集中体现，理赔工作做的好，才会增强人们对保险公司的信任，保险公司的业务才会有更大发展。 理赔业务流程 保险理赔业务流程：保险理赔业务流程： 立案查验审核证明和材料核定保险责任履行赔付义务。1.立案查验：保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现

2、场查验，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。 2.审核证明和资料：保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。 3.核定保险责任：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通 知被保险人或者受益人。 4.履行赔付义务：保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行

3、赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后，保险理赔就告结束。 理赔业务分类：理赔业务分类：个险、团险理赔相关资料：理赔相关资料：0411理赔申请书0412保险单或保险凭证0413相关身份证明文件0414 诊断证明0415 出院小结0416住院费收据、明细及清单0417 系统打印类单证0418 门/急诊病历/手册及处方0419 病理及其它各项检查结果0420 伤残鉴定书0421 意外事故证明0422 死亡证明书/丧葬或火花证明/户籍注销证明0423 宣告死亡判决

4、书0424 现场勘查报告、谈话记录、其他证明材料 0425 客户收款收据 0426 其它有关材料 系统各模块功能模型系统各模块功能模型理赔模块在系统中的角色立案个人客户表个人客户表(LDPerson)系统自动带出意外疾病ICD10编码表(LDDisease)推荐医院列表(LLCommendHospital)个人立案表(LLRegister)立案分案(LLCase)事件信息（LLAccident)事件赔案关联(LLCaseRela)立案理赔类型(LLAppClaimReason)医疗单证录入医疗单证录入 医疗单证的分类医疗单证的分类医疗单证录入医疗单证录入分案收据明细(LLCaseReceipt

5、)单证通知书生成单证通知书生成 单证回销单证回销 赔案(LLClaim)整个赔案的金额赔案理赔类型(LLClaimDutyKind)赔案保单名细(LLClaimPolicy)赔付明细(LLClaimDetail)理赔操作人员 操作人员的相关属性系统用户、理赔用户机构立案、核赔、复赔、调查、权限及级别权限界面截图权限界面截图按阶段分为审核权限（Axx）和审批权限（Bxx），其中每阶段权限按理赔类型又分为8类，如A01：即可以审核理赔类型为死亡理赔金范围在010000的案件或伤残理赔金范围在020000的案件。每个理赔审核或审批人员都会被赋予一个上述的权限等级。核赔核赔合同处理合同处理受益人分配受

6、益人分配 理赔受益人账户(LLBnf)复核复核赔付应付表(LJSGetClaim)赔付实付表(LJAGetClaim)分类汇总分类汇总实付总表(LJAGet)单证打印单证打印单证的选取单证的选取匹配及理算理算计算需要用到的主要数据理算计算需要用到的主要数据保单数据（当前数据）保单数据（当前数据） 险种、责任、状态（保单级、责任级）、保额（有效），公共保额、观察期、免赔额（有时仅在产品中定义）产品数据产品数据 给付责任、最高保额、住院给付天数、赔付比例、观察期、免赔额、算法 案件信息数据案件信息数据 出险信息（事故发生日期、出险日期、出险类型）事故发生日期、出险日期、出险类型）、医疗单证信息等

7、案件处理信息数据案件处理信息数据 预付金额续期保费数据续期保费数据系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤： 计算步骤一：理赔计算前的数据校验计算步骤一：理赔计算前的数据校验 LLClaimCalCheckBL 主要校验的内容为： 1、校验事件信息 2、校验事件赔案关联信息 3、校验立案信息 4、校验立案分案信息 5、如果类型为团险，判断是否有团体的立案信息系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤：个险计算步骤二：个险计算步骤二：找出匹配保项（找出匹配保项（LMDutyGetClm、LMDutyGetFeeRela）给出犹豫期内退保的提示信息判断LCGet表的责任终止标志,GetEndState

8、= 0 有效,GetEndState = 1终止承保前疾病出险,将被过滤掉保单被挂起,不能进行责任匹配LCContState表的终止标志如果为1,代表该合同现被终止掉,不再匹配Terminate:1为终止,04：代表理赔终止LCContState表的有效标志如果为1,代表该合同现已失效,不再匹配质押银行贷款、减额缴清、合同挂失都将被过滤掉执行过滤算法getFilterCalCode()执行过滤算法getFilterMatch()-校验投保人，被保人的情况执行过滤算法getFilterGetDutyCode()-清除重复的责任信息设置LLToClaimDuty信息设置LLToClaimDutyF

9、ee信息匹配完保项后 1-判断出险以后该保项是否做过加保AA 2-判断出险以后该保项是否做过减保PT 3-判断出险以后该保项是否做过退保CT 4-判断出险以后该保项是否做过减额缴清PU 5-判断出险以后该保项是否做过附加特约的终止操作DT 6-判断出险以后该保项是否做过投保人变更AC匹配完保项后，判断主险在宽限期内出险，给出提示系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤： 个险计算步骤三：对匹配后的保项和费用个险计算步骤三：对匹配后的保项和费用进行过滤，并提交到数据库（主要是判断进行过滤，并提交到数据库（主要是判断保项结论）保项结论） 将匹配的结果与正式数据保项层LLToClaimDuty和费用层

10、LLToClaimDutyFee表相比较 如果有将原数据取出放入准备保存的结果表 如果没有则直接放入准备保存的结果表系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤： 个险计算步骤四：个险计算步骤四：进行免赔计算进行免赔计算（LMDutyClmCtrlRela） 从待理算责任LLToClaimDuty表中找出该赔案下有多少险种，多少保单，必须根据每张保单进行计算 找出该险种在LMDutyClmCtrlRela表中有多少控制器，对结果进行排序，根据每个控制器进行计算 对查询出来的费用信息进行免赔计算，查询LLToClaimDutyFee表里所有符合条件的数据，也就是费用数据，逐项进行免赔额的扣除。 更新L

11、LToClaimDutyFee表费用系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤：个险计算步骤五、个险计算步骤五、理赔正式计算理赔正式计算计算前删除LLClaim、LLClaimPolicy、LLClaimDetail、LLClaimDutyFee表信息计算前初始化LLClaim、LLClaimPolicy查询LLToClaimDuty中该赔案，该保单，该理赔类型下的所有给付责任，也就是保项（同时创建赔付明细LLClaimDetail记录便于后面添加内容），分别进行计算，主要针对于LLToClaimDuty表得到LCDuty【保单险种责任表】信息,mLCDutySchema，为后面的运算，用风险保额

12、RiskAmnt和理算金额进行比较根据保单号，给付责任编码得到LCGet【领取项表】的数据，tLCGetSchema，为下一步取LCDuty的数据做准备根据理赔类型，给付责任编码得到责任给付赔付计算公式代码，以及扩充公式描述信息系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤：根据计算公式进行正常计算，判断LMDutyGetClm表中的InpFlag录入标志进行判断，给付金是否需要输入(给付间隔等): 2-给付时需要录入,1-承保需要输入,0 or null -不需承保时确定给付金金额，根据计算公式进行非医疗费用计算【InpFlag1，承保时录入】根据计算公式进行医疗费用计算【InpFlag2，医疗费用

13、录入】，并且给付标志为0给付查询LLToClaimDutyFee中该赔案，该保单，该理赔类型,该给付责任下的所有费用信息将费用信息放入mLLClaimDutyFeeSchema中，便于后面计算使用计算门诊，住院费用，查询LLToClaimDutyFeeSchema中该费用类，对应LMDutyGetFeeRela表中的计算公式伤残费用计算手术、疾病，其他费用计算进行医疗费用层的置值 及 保项层面的金额累计医疗费用最后进行保项曾面的计算系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤：根据计算公式进行帐户型费用计算【InpFlag3，帐户处理】，大于等于18周岁 并且 非死亡,则 正常理算，根据累计帐户余额

14、+利息 计算 保项值计算不用于权限分配的金额 (无需观注)计算出险人年龄，小于18周岁等于18看作成年人 并且 死亡 , 调用扩充计算公式CalCode2进行计算计算出的保项金额和保额相比较，不能超过标准保额，保项理算金额 = 标准保额 已领金额，则保项理算金额 标准保额 已领金额对于承保前出险，只赔付保额的20，最多不超过5万，判断条件:承保前保单出险原因为意外理赔类型不能是豁免保单理赔类型的给付总金额,用于累计计算，更新赔案保项层面记录，更新保单层面信息，更新赔案层面记录的 核算赔付金额 及 最后给付金额，最后给付金额 = 赔案给付金额 - 预付金额 + 结算金额系统匹配理算的步骤：系统匹

15、配理算的步骤：个险计算步骤六、理算后续加减保计算个险计算步骤六、理算后续加减保计算循环加保的保项 加保保项余额 = 加保保项的保额 - 给付的金额加保前保项的给付金 加保保项余额, 则加保保项的给付金 = 加保保项的保额加保前保项的给付金 加保保项余额, 则加保保项的给付金 = 加保前保项的给付金更新保项给付金额如果没有匹配出豁免责任，则自动将其理赔类型删除系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤：个险计算步骤七、计算理赔类型赔付个险计算步骤七、计算理赔类型赔付先删除已经计算过的理赔类型信息计算后，根据应给付金额，分割后金额，剩余有效保额，确定医疗类理赔类型最后应赔付的金额，对理赔类型进行循环，

16、生成理赔类型层面信息根据保项的给付，拒付标志，更新保单层面上的给付金额更新赔案的总金额系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤：个险计算步骤个险计算步骤八、先删除已经计算过的赔付应付数据信息判断该案件是否是申诉案件如果是申诉案件,执行申诉案件的理赔结算数据的生成进行正常案件的理赔结算数据的生成系统匹配理算的步骤：系统匹配理算的步骤：个险计算步骤九、汇总赔案层面计算信个险计算步骤九、汇总赔案层面计算信息息匹配与理算理赔计算前的数据校验1.校验事件信息(LLAccident)2.校验事件赔案关联信息3.立案信息(LLRegister)4.立案分案(LLcase)找出匹配保项1.Lcget,lcpol(被保人、投保人）2. LMDutyGet