危重患者的肠内营养管理PPT课件

1、危重患者肠内营养的管理危重患者肠内营养的管理河南省人民医院河南省人民医院李黎明李黎明并发症管理并发症管理相关理念相关理念流程、质量管理流程、质量管理并发症管理并发症管理相关理念相关理念流程、质量管理流程、质量管理危重症是指需要在危重症是指需要在 ICU 监护的可能危监护的可能危及生命的一系列内及生命的一系列内科或外科疾病科或外科疾病Druyan M E,Compher C,Boullata J I,et al.Clinical Guidelines For the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Pa

2、tients:applying the GRADE system to development of A.S.P.E.N.clinical guidelinesJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2012,36(1):77-80.ECMO+IABP+CRRT大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，容易导致大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，容易导致营养不良的发生，严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、营养不良的发生，严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高机械通

3、气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高 Carlos Seron-Arbeloa,Monica Zamora-Elson,Lorenzo Labarta-Monzon,et al.Enteral Nutrition in Critical CareJ.J Clin Med Res,2013,5(1):1-11营养不良在营养不良在ICUICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%40%，并且与，并且与发病率和死亡率的增加相关。发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care

4、unit (ICU) patients, has been Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortalityand mortality.NRS2002NRS2002采用评

5、分的方法的优点在于简便易行，有临床采用评分的方法的优点在于简便易行，有临床128RCT128RCT的支持（的支持（A A）B2G1G2G3对于需要营养支持治疗的危重病患对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议者，我们建议首选肠内营养（首选肠内营养（ENEN）而非肠外营养而非肠外营养(PN)(PN)的营养供给方式的营养供给方式对于低营养风险对于低营养风险（如（如:NRS-20023:NRS-20023或或NUTRICNUTRIC评分评分55）、不适宜早期肠）、不适宜早期肠内营养、入内营养、入ICU 7ICU 7天仍不能保证经口天仍不能保证经口摄食量的患者摄食量的患者: :7 7天后给予天后给予

6、PNPN支持支持根据专家共识，确定存在根据专家共识，确定存在高营养风险高营养风险（如：（如：NRS-20025NRS-20025或或NUTRICNUTRIC评分评分 6 6）或严重营养不良的患者，或严重营养不良的患者，如果如果ENEN不可行，不可行，我们建议入我们建议入ICUICU后尽早开始后尽早开始PNPN无论低或高营养风险患者，接受肠内无论低或高营养风险患者，接受肠内营养营养7-107-10天后，如果经天后，如果经ENEN摄入能量与摄入能量与蛋白质量仍不足目标的蛋白质量仍不足目标的60%60%，我们推，我们推荐应考虑给予补充型荐应考虑给予补充型PNPN。在开始在开始EN7EN7天内给予补充

7、型天内给予补充型PNPN，不仅不能改善预，不仅不能改善预后，甚至可能有害后，甚至可能有害JPEN J Partenter JPEN J Partenter Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):159-211.Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):159-211. 对于需要营养支持治疗的重症患者对于需要营养支持治疗的重症患者 应当优先选择应当优先选择EN而非而非PN 重症发病并入住重症发病并入住ICU后后24-48h内启动肠内营养，并于入住内启动肠内营养，并于入住ICUICU第第一周内达到目标水平一周内达到目标水平 If the gut works , us

8、e it .If the gut works , use it . 肠内营养是维持机体营养最符合生理的途径肠内营养是维持机体营养最符合生理的途径ASPENASPEN和和SCCNSCCN联合发表联合发表20162016版成人重症营养支持疗法提供与评定指南版成人重症营养支持疗法提供与评定指南营养物质中营养因子直接进入肝脏营养物质中营养因子直接进入肝脏5促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复1促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌2维持和改善肠粘膜屏障功能维持和改善肠粘膜屏障功能3加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环4黎介寿黎介寿, , 中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2003;

9、11(3):171-172.2003; 11(3):171-172.20152015年国内年国内150150家三家三级甲等医院调查显级甲等医院调查显示近示近83%83%接受了营养接受了营养支持，但营养支持支持，但营养支持途径很不规范途径很不规范42.646.910.67760102030405060708090ENPNEN+PNENPN国内国内国内国外国外建立包括喂养流程管理、评估体系、探讨实用的预测建立包括喂养流程管理、评估体系、探讨实用的预测喂养耐受性的方法迫在眉睫喂养耐受性的方法迫在眉睫 营养支持护理专科小组组建可以有效提高营养支持护理质量，营养支持护理专科小组组建可以有效提高营养支持护

10、理质量，使患者获得更合理、安全、有效的营养支持护理使患者获得更合理、安全、有效的营养支持护理曹岚曹岚, ,王湘王湘, ,李君李君, ,等等. .营养支持护理专科小组的临床实践效果营养支持护理专科小组的临床实践效果J.J.护理学杂志护理学杂志,2016,31(7):82-84.,2016,31(7):82-84.相关资料相关资料及时更新添加及时更新添加JPEN J Partenter JPEN J Partenter Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):159-211Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):159-211.并发症管理并发症管理相关理念相关理念流

11、程、质量管理流程、质量管理 营养评定营养评定 NutritionAssessment营养干预营养干预 NutritionIntervention营养筛查营养筛查 Nutrition Screening张颐张颐 蒋朱明蒋朱明. . 营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤：中华临床营养杂志营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤：中华临床营养杂志. 2012;20(5):261-268. . 2012;20(5):261-268. 美国肠外肠内营养学会（美国肠外肠内营养学会（ASPENASPEN）20112011临床指南临床指南. . Harris-Benedict公式公式 BEE(男性

12、男性)=(66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7550A)X 4.1840 BEE(女性女性)=(655.0955+9.5634W+l.8496H-4.6756A)X 4.1840预算基础能量预算基础能量消耗消耗“金标准金标准”A3a如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定定 ( (间接测热法间接测热法，indirect calorimetryindirect calorimetry，IC) IC) 确定能量需求确定能量需求A3b根据专家共识，当没有根据专家共识，当没有ICIC时，我们建议使用已发表的预

13、测公式或时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式基于体重的简化公式( (2530 kcal/kg/ day2530 kcal/kg/ day) )确定能量需求确定能量需求危重病人应激期营养支持应掌握危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则：原则：20-25kcal/kg/day20-25kcal/kg/day；应激和代谢状态稳定后，能量供给量需要的适当增加：应激和代谢状态稳定后，能量供给量需要的适当增加：30-35kal/kg/day30-35kal/kg/day；“允许性低热卡允许性低热卡”目的在于避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸目的在于避免营养支持

14、相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等血症、淤胆与脂肪沉积等无无病人能经口进食吗病人能经口进食吗? ?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？消化吸收功能是否常？消化吸收功能是否常？需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？标准配方标准配方疾病适用性配方疾病适用性配方肠外营养肠外营养经口进食经口进食( (能摄入能摄入8080以上的营养以上的营养)短肽制剂短肽制剂高热卡配方高热卡配方是是否否整蛋白配方整蛋白配方有有是是否否是是否否营养评价营养评价待生命体征平稳待生命体征平稳胃肠道功能评估胃肠道功能评估无功能无功能有功能有功能肠外营养肠外营养短期（短期（222周）周）外周静脉外周静脉中心静脉中心静

15、脉胃肠道功能再评估胃肠道功能再评估肠内营养肠内营养短期（短期（444周）周）鼻鼻/ /空肠管空肠管胃肠道功能再评估胃肠道功能再评估要素要素非要素非要素功能完整功能完整仅部分功能仅部分功能TENTENEN+PNEN+PNTENTEN口服饮食口服饮食耐受差耐受差胃胃/ /空肠造口空肠造口无无有有消化道活动性出血完全性肠梗阻血流动力学不稳定肠道功能允许又可耐受不能或不愿经口摄食摄食量不足以满足需要（60%）肠内营养肠内营养适应症适应症禁忌症禁忌症严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良杨建国,张军,杨宝义,等.肠内营养泵和间歇灌注鼻饲减少肠内营养并发症效果的Meta分析J

16、.中国循证医学杂志,2014,(2):197-204.营养泵泵入在营养泵泵入在一定程度上可一定程度上可降低肠内营养降低肠内营养患者并发症的患者并发症的发生率发生率 悬挂肠内营养标识牌标标识识醒醒目目提提高高安安全全分支交叉法分支交叉法碟翼法碟翼法挂耳法挂耳法高举平台法高举平台法螺旋法螺旋法叶向红叶向红, ,彭南海彭南海, ,倪元红倪元红, ,等等. .介绍三种肠内营养管固定方法介绍三种肠内营养管固定方法J.J.肠外与肠内营养肠外与肠内营养,2009,3,2009,3(16)(16):127-128:127-128压力性损伤压力性损伤确定喂养管位置是否正确：确定喂养管位置是否正确：a. a. 抽

17、吸；抽吸； b. b. 注气听诊；注气听诊； c.c.呼吸末呼吸末COCO2 2 ；d.d.有无气泡有无气泡 e. Xe. X光检查光检查金标准a ab bc cd de e王小玲王小玲, ,蒋雪梅蒋雪梅, ,等等. .鼻饲护理研究进展鼻饲护理研究进展J.J.护士进修杂志护士进修杂志,2014,29(21):1945-1947.,2014,29(21):1945-1947.喂养过程中也要确认管道位置，至少用两种方法喂养过程中也要确认管道位置，至少用两种方法保持病区安静与祥和保持病区安静与祥和林守虹林守虹, ,陈龙飞陈龙飞. .潮汐式肠内营养输入法在脑卒中后意识障碍患者中的应用潮汐式肠内营养输入

18、法在脑卒中后意识障碍患者中的应用J.J.中国老年学杂志中国老年学杂志, ,20162016, ,3636: :4095-40964095-4096. .单独悬挂、标识明确单独悬挂、标识明确管道标识靠近接口管道标识靠近接口错误的悬挂错误的悬挂5 52 24 46 63 31 1白蛋白白蛋白1 1次次/ /周周肾功能、血糖肾功能、血糖1 1次次/ /天天前白蛋白前白蛋白/ /转铁蛋白转铁蛋白1-21-2次次/ /周周2424小时尿素氮小时尿素氮/ /氮平衡氮平衡2-32-3次次/ /周周淋巴细胞计数淋巴细胞计数1 1次次/ /天天肝功能检测肝功能检测1 1次次/ /周周效果评价效果评价并发症管理并

19、发症管理相关理念相关理念流程、质量管理流程、质量管理机械性：管道移位、阻塞、脱出、黏膜受损等机械性：管道移位、阻塞、脱出、黏膜受损等代谢性代谢性: :血糖、电解质紊乱、微量元素缺乏等血糖、电解质紊乱、微量元素缺乏等并发症感染性：营养制剂污染、吸入性肺炎感染性：营养制剂污染、吸入性肺炎胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等Bankhead R, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009Bankhead R, et al. Ente

20、ral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, , 33(2): 33(2): 122-167.122-167. 胃肠道腹泻腹泻腹胀腹胀恶心恶心呕吐呕吐5%-70%46%11.5%胃肠道并发症胃肠道并发症药物治疗因素药物治疗因素5喂养因素喂养因素1营养液因素营养液因素2低蛋白血症低蛋白血症3肠功能损伤肠功能损伤4输注方式不正确、营养液输入输注方式不正确、营养液输入温度过低温度过低、污染污染、过量过量营养液营养液膳食纤维不足膳食纤维不足、渗透压过高渗透压过高患者患者低蛋白血症低蛋白血症、低氧血

21、症、输液过多低氧血症、输液过多导致的肠粘膜水肿导致的肠粘膜水肿伪膜性肠炎伪膜性肠炎广泛应用抗菌素且多为联合应用，造成肠内菌广泛应用抗菌素且多为联合应用，造成肠内菌群失调，腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多群失调，腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多患者患者乳糖不耐受、脂肪吸收不良、胃排空过快、碳水化合物乳糖不耐受、脂肪吸收不良、胃排空过快、碳水化合物吸收不良吸收不良 毛春英毛春英.ICU.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会患者肠内营养腹泻的原因及防治体会J.J.中国医师杂志中国医师杂志,2006,8(5):676,2006,8(5):676进行肠内营进行肠内营养时，遵循养时，遵循浓度

22、由低到浓度由低到高高、容量从容量从少到多少到多、速速度由慢到快度由慢到快的原则（的原则（A A）1234肠内营养输肠内营养输注过程中使注过程中使用持续加温用持续加温，保证营养，保证营养液的恒定温液的恒定温度（度（B B）推荐使用含推荐使用含纤维素的肠纤维素的肠内营养制剂内营养制剂，降低腹泻，降低腹泻发生（发生（A）推荐使用含推荐使用含益生菌的肠益生菌的肠内营养制剂内营养制剂（A A）彭南海彭南海, ,高高 勇勇. .临床营养护理指南临床营养护理指南- - 肠内营养部分肠内营养部分. .南京南京: :东南大学出版社东南大学出版社, ,2012:62012:6 膳食的种类：高浓度、高脂含量膳食的种

23、类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂药物：麻醉剂 肠麻痹肠麻痹 胃无张力胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病等其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病等 输注溶液的浓度、温度及速度输注溶液的浓度、温度及速度遵循原则遵循原则浓度浓度-从低到高从低到高 角度角度3030- -4545容量容量-从少到多：由从少到多：由500ml/d 500ml/d 至至1000-1500ml/d 1000-1500ml/d 速度速度-从慢到快：由从慢到快：由2 20ml/h 0ml/h 至至80-100ml/h 80-100ml/h 温度温度-3-37 7-40-40清洁度清洁度严格无菌操作，现用现配严格无菌操

24、作，现用现配舒适度舒适度不定时的询问患者有无不舒适不定时的询问患者有无不舒适 减少镇静镇痛药物减少镇静镇痛药物 促进肠动力药物促进肠动力药物 大黄减轻腹胀大黄减轻腹胀 必要时行胃肠减压必要时行胃肠减压 促胃动力药促胃动力药防防止止烫烫伤伤 腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力(C)(C)腹腹内内压压轻度轻度12-15mmHg既往史既往史体格检查体格检查保持保持EN输注速度输注速度6小时复评小时复评中度中度16-25mmHg减少输注速度的减少输注速度的50%腹部平片，排除肠梗阻腹部平片，排除肠梗阻6小时复评，持续腹胀小时复评，持续腹胀24小时，改为小时，改

25、为12小时小时评估，根据病情使用胃动力药评估，根据病情使用胃动力药重度重度25mmHg停止停止EN输注，腹部平片，评估肠梗阻考虑输注，腹部平片，评估肠梗阻考虑实验室检验和腹部实验室检验和腹部CT扫描扫描叶向红叶向红, ,彭南海彭南海, ,倪元红倪元红, ,等等. .腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防J.J.解解放军护理杂志放军护理杂志,2011,2011，2828（203203）：）：21-24.21-24.返流返流呕吐呕吐 一般发生率一般发生率1%1%导致导致ARDSARDS40%-50%40%-50%气管切开或插管气管切开或插管3%

26、3%鼻饲管使用不当鼻饲管使用不当10%-43%10%-43%误吸误吸误吸是最严重的感染性并发症之一误吸是最严重的感染性并发症之一肠内营养液相关肠内营养液相关 病人情况相关病人情况相关护理操作护理操作肠内营养管相关肠内营养管相关胃残留量、年龄胃残留量、年龄气管切开、机械通气气管切开、机械通气长期卧床长期卧床营养管材质较硬营养管材质较硬管道较粗管道较粗导管移位导管移位置管置管吸痰吸痰翻身翻身 速度速度温度温度容量容量误吸误吸胡艳杰胡艳杰, ,李卡李卡, ,蒋理立蒋理立, ,等等. .直肠癌术后早期肠内营养患者误吸预防的循证护理直肠癌术后早期肠内营养患者误吸预防的循证护理J.J.护理管理杂志护理管理

27、杂志,2014,14(4):275-277.,2014,14(4):275-277.误吸误吸程度程度5ml吞水试验（吞水试验（3次）次）水流水流出出有效运动有效运动重度吞咽重度吞咽喘鸣喘鸣*喉功能喉功能*轻度轻度1次次有有1次次轻微轻微减弱减弱中度中度1次次无无1次次较重较重声嘶声嘶重度重度1次次无无1次次严重严重不能发音不能发音注：注：* *吞咽时吞咽时 * * *吞咽后吞咽后孙丽凯孙丽凯, ,周雁琼周雁琼, ,陈俊春陈俊春. .基于吞咽功能评估的老年病人误吸风险分级护理实践研究基于吞咽功能评估的老年病人误吸风险分级护理实践研究J.J.护理研究护理研究,2015,29,2015,29（4 4

28、）:1336-1338.:1336-1338.5S5S内能够将内能够将30ml30ml温温水顺利的一次咽下水顺利的一次咽下5S5S以上分以上分2 2次以次以上，能够不呛上，能够不呛的咽下的咽下5S5S以上能以上能1 1次咽次咽下，但有呛咳下，但有呛咳5S5S以上分以上分2 2次以上次以上咽下，也有呛咳咽下，也有呛咳10S10S内全量咽内全量咽下困难，频繁下困难，频繁呛咳呛咳洼田饮水试验洼田饮水试验 病情允许鼻饲时床头抬高病情允许鼻饲时床头抬高3030或更高，并在鼻饲后或更高，并在鼻饲后半小时半小时内仍保持半卧位内仍保持半卧位(A(A)王小玲王小玲, ,蒋雪梅蒋雪梅, ,等等. .鼻饲护理研究进

29、展鼻饲护理研究进展J.J.护士进修杂志护士进修杂志,2014,29(21):1945-1947.,2014,29(21):1945-1947.王银云王银云, ,程云程云, ,等等. .喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价J.J.护理学杂志护理学杂志,2015,30(14):100-103,2015,30(14):100-103. 降低速度，匀速方式进行鼻饲降低速度，匀速方式进行鼻饲(A)(A) 不要使用胃残留量作为常规诊疗监控接受不要使用胃残留量作为常规诊疗监控接受ENEN的的ICUICU患者患者 喂养前检查病人胃潴留量喂养前检查病人胃潴

30、留量 250ml 250ml250ml，替换，替换250ml250ml 如胃潴留量如胃潴留量500ml500ml，延缓喂养，延缓喂养王银云王银云, ,程云程云, ,等等. .喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价J.J.护理学杂志护理学杂志,2015,30(14):100-103,2015,30(14):100-103. .2013013加拿大重症营养支持指南推荐意见加拿大重症营养支持指南推荐意见GRVGRV250ml250ml按喂养方案开始输注按喂养方案开始输注6hGRV6hGRV250ml250ml是是按喂养方案进行按喂养方案进行每每6

31、h6h评估一次评估一次GRVGRV每天早上评估每天早上评估GRVGRV250ml250ml胃复安胃复安10mgqid,10mgqid,继续喂养，继续喂养，每每6h6h评估评估GRVGRV6hGRV6hGRV500ml500ml6hGRV500ml6hGRV500ml否否肠外喂养肠外喂养保持当前喂养保持当前喂养24h24h再次评估再次评估GRVGRV胃复安胃复安10mgqid,10mgqid,减速喂养，减速喂养，每每6h6h评估评估GRVGRV是是否否是是否否GRVGRV250ml250ml ENEN行人工气道患者需行声门下行人工气道患者需行声门下吸引吸引1 1次次/ /4 4h h(B)(B)

32、 意识障碍患者，尤其是神智不意识障碍患者，尤其是神智不清或清或GCSGCS评分评分99分者分者 以及老年以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物（分泌物（A A） 用气囊压力表每用气囊压力表每4h4h监测一次囊监测一次囊内压力内压力, , 使压力维持在使压力维持在252530cmH30cmH2 2O O可有效封闭气道可有效封闭气道彭南海彭南海, ,高高 勇勇. .临床营养护理指南临床营养护理指南- - 肠内营养部分肠内营养部分. .南京南京: :东南大学出版社东南大学出版社, ,2012:62012:6对于存在误吸高风对于存在误吸高风险的患者，我们建险的患者，我们建议

33、一旦临床情况允议一旦临床情况允许，即给予药物促许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。普胺或红霉素）。D4c误吸高风险患者，误吸高风险患者，放置幽门后喂养通放置幽门后喂养通路路；采用持续输注的方采用持续输注的方式给予式给予ENEND4a/D4b总成功率87%置管长度从耳垂置管长度从耳垂- -鼻尖鼻尖- -剑突的长度再延长剑突的长度再延长5-10cm,5-10cm,使胃管前端达到幽门处，可相对减少误吸的发生使胃管前端达到幽门处，可相对减少误吸的发生吴小梅，王微，奚艳，等吴小梅，王微，奚艳，等. .不同鼻饲方法对机械通气长期肠内营养老年患者误

34、吸的影响不同鼻饲方法对机械通气长期肠内营养老年患者误吸的影响J J. .现代临床护理，现代临床护理，2012,11(2)29-302012,11(2)29-30 为管饲为管饲ENEN的机械并发症之一，的机械并发症之一， 保持营养管通畅是保持营养管通畅是ENEN成功实施的重要环节成功实施的重要环节 堵管常见的原因堵管常见的原因 营养液浓度高或低、输注慢营养液浓度高或低、输注慢 导管固定不牢，异位导管固定不牢，异位 喂养管较细喂养管较细 冲洗不充分冲洗不充分 药物碾磨不细药物碾磨不细吴晓芳吴晓芳, ,称念开称念开. .ICU ICU 营养管堵塞的原因分析及处理营养管堵塞的原因分析及处理J.J.当代

35、护士（下旬刊）当代护士（下旬刊）2015,2:135-137.2015,2:135-137. 每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行(C)(C) 持续滴注时每持续滴注时每4 4h h用用30 ml 30 ml 温开水脉冲式冲管一次温开水脉冲式冲管一次(C)(C) 尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射（禁忌，分开注射（C C） 妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生(C)(C) 使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳

36、定浓度的营养液（使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液（B B）因此，在实施因此，在实施ENEN时，要进行周密的监测和护理，防患于然，避免堵时，要进行周密的监测和护理，防患于然，避免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理彭南海彭南海, ,高高 勇勇. .临床营养护理指南临床营养护理指南- - 肠内营养部分肠内营养部分. .南京南京: :东南大学出版社东南大学出版社, ,2012:62012:6 温开水压力冲洗温开水压力冲洗 5%碳酸氢钠冲管碳酸氢钠冲管 尿激酶溶液冲管尿激酶溶液冲管 碳酸类饮料碳酸类饮料 重新置管重新置管 导

37、丝疏通导丝疏通一旦发现堵管，应及时用一旦发现堵管，应及时用20ml20ml注射器反复冲洗，有条件的可将注射器反复冲洗，有条件的可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管（胰酶溶于碳酸氢钠后冲管（C C）梁翠琼梁翠琼, ,梁丽姬梁丽姬. .应用应用5%5%碳酸氢钠溶液预防和处理肠内营养管堵塞碳酸氢钠溶液预防和处理肠内营养管堵塞J.J.中国当代医药中国当代医药,2011,18(27):45,2011,18(27):45、107107口诀：口诀： 一冲、二抽、一冲、二抽、三推、四等待、五重复三推、四等待、五重复高血糖的发生原因高血糖的发生原因应激性高血糖应激性高血糖ICUICU中普遍存在的一种中普遍存在的一种临床现

38、象临床现象, ,高达高达92.06%92.06%直接影响各类重症患直接影响各类重症患者预后的独立因素者预后的独立因素危重患者空腹血糖危重患者空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L，两次以上，两次以上随机血糖随机血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L 接受高热量、糖尿病、接受高热量、糖尿病、高代谢或皮质激素治疗高代谢或皮质激素治疗期间期间 老年患者：老年患者： - -糖耐量不足糖耐量不足 - -肠内营养吸收不均衡肠内营养吸收不均衡 - -患者疾病的严重程度患者疾病的严重程度任建安任建安, ,黎介寿黎介寿. .严重腹腔感染的综合治疗严重腹腔感染的综合治疗J.J.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,2007,12(27):940-942,2007,12(27):940-942 密切检测血糖，及