休克病人的护理2ppt(1)(1)

1、休克的概念休克的概念休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。休克的分类（按原因）休克的分类（按原因）低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克休克时的微循环变化休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微血栓休克时的体液代谢变化休

2、克时的体液代谢变化内脏器官的继发性内脏器官的继发性损害损害（1 1）肺：DIC、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损 表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩、肺不张 血浆外渗肺间质水肿肺泡内水肿 ARDS肾：肾血流肾小球滤过率尿量 肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死 肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量，心肌缺氧、坏死、心衰。内脏器官的继发性损害（内脏器官的继发性损害（2 2）脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水肿、坏死脑水肿、脑疝。肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死细胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸胃肠： 胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素

3、入血菌血症或毒血症多系统器官功能衰竭（MSOF）是休克病人的主要死因休克时的临床表现休克时的临床表现休克代偿期：中枢神经系统兴奋性，交感N活动，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR，R，BP正常或稍高，脉压，尿量正常或。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP至10.7kPa以下，脉压，尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。休克的临床表现休克的临床表现程度程度休克的治疗原则休克的治疗原则一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当

4、镇静，休克位等。补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。休克病人的一般监测休克病人的一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量体温呼吸休克病人的特殊监测休克病人的特殊监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定DIC的监测CVPCVP与补液的关系与补液的关系CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重

5、不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验休克时常见的护理诊断休克时常见的护理诊断体液不足 与大量失血、失液有关。气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。 体温异常 与感染、组织灌注不足有关。有感染 的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力有关。 护理措施护理措施

6、 一、迅速补充血容量，维持体液平衡一、迅速补充血容量，维持体液平衡迅速建立静脉输液通路。监测BP、CVP。合理补液。准确记录液体出入量。严密观察病情变化。二、改善组织灌注、促进气体正常交换二、改善组织灌注、促进气体正常交换休克体位抗休克裤的应用血管活性药的应用维持有效的气体交换休克体位休克体位头和躯干抬高头和躯干抬高2030、下肢抬高、下肢抬高1520三、观察和防治感染三、观察和防治感染严格无菌操作遵医嘱合理运用有效抗菌药避免误吸加强尿管的护理，防治泌尿道感染有创面或伤口的患者，注意观察，及时清洁和更换敷料，保持创面和伤口清洁干燥四、维持正常体温四、维持正常体温监测体温保暖降温库存血的复温五、

7、预防皮肤受损和意外受伤五、预防皮肤受损和意外受伤预防压疮适当约束术中大出血的护理要点术中大出血的护理要点术中大出血洗手护士工作术中大出血洗手护士工作积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，密切配合手术医生操作，严格迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真认真清点台上所有器械和敷料清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。，杜绝异物遗留在体腔内。

8、定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。布）。术中大出血巡回护士工作迅速建立迅速建立2 2条及条及2 2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测时监测CVPCVP。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体

9、易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。改善组织灌注，改善组织灌注，可取平卧位或休克体位可取平卧位或休克体位，可防止膈肌及腹可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑并可增加回心血量及改善脑血流血流。正确输血正确输血扩容剂的选择？ 首选胶体液错首选胶体液错休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时, ,血容量血容量虽可得到暂

10、时补充虽可得到暂时补充, ,但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩, ,加重微加重微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液, ,在循环在循环改善后继续补充葡萄糖液改善后继续补充葡萄糖液, ,对失血过多的患者适当补充成分血对失血过多的患者适当补充成分血。输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液，如生输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起

11、到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如体液可起到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。滴速计算法每分钟滴速=(15滴/ml每小时输入量）/60min每小时输入量=（每分钟滴速60min）/15滴/ml输血三查八对“三查”血制品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整； “八对”床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、 血制品种类、剂量。1. 1. 下列关于休克护理不妥的是下列关于休克护理不妥的是c c A. A.平卧位平卧位 B.常规吸氧常规吸氧 C.C.保暖，给热水

12、袋保暖，给热水袋 D.观察每小时尿量观察每小时尿量 E.每每l5min测血压、脉搏测血压、脉搏l次次 2.2.休克的主要致死原因是休克的主要致死原因是e e A. A.心功能衰竭心功能衰竭 B.肺问质水肿肺问质水肿 C.DIC D.肾小管坏死肾小管坏死 E.MSOF 3.3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是D D A. A.血压血压 B.脉搏脉搏 C.神志神志 D.尿量尿量 E.肢端温度肢端温度 4.4.反映休克病人的危重征象的指标是反映休克病人的危重征象的指标是 E EA.A.收缩压低于收缩压低于l0.7kPa(80mmHg) B.伴代谢性

13、酸中毒伴代谢性酸中毒 C.脉搏细速脉搏细速120次次/分分 D.神志淡漠神志淡漠 E.E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑皮肤出现多处瘀点、瘀斑 5.5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是 e e A. A.表情淡漠表情淡漠 B.皮肤苍白皮肤苍白 C.尿量减少尿量减少 D.血压下降血压下降 E.全身广泛出血全身广泛出血6.6.微血栓形成在微血栓形成在 c cA.A.微循环痉挛期微循环痉挛期 B.微循环扩张期微循环扩张期 C.微循环衰竭期微循环衰竭期 D.休克早期休克早期 E.休克期休克期 7.7.休克的实质是休克的实质是 E EA.A.血压下降血压下降 B.中心静脉

14、压下降中心静脉压下降 C.脉压下降脉压下降 D.心脏指数下降心脏指数下降 E.微循环灌流不足微循环灌流不足 8.8.中心静脉压中心静脉压(CVP)是指是指D DA.A.主动脉内的压力主动脉内的压力 B.肺动脉内的压力肺动脉内的压力 C.左心房内的压力左心房内的压力 D.D.右心房及上、下腔静脉的压力右心房及上、下腔静脉的压力 E.左心室的压力左心室的压力 9.9.休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 C CA.A.纠正酸中毒纠正酸中毒 B.心功能正常心功能正常 C.补足血容量补足血容量 D.D.先用血管收缩药先用血管收缩药 E.与皮质激素同用与皮质激

15、素同用 10.10.休克早期的表现是休克早期的表现是 A AA.A.脉压脉压(23mmHg) B.皮肤发绀皮肤发绀 D.神志淡漠神志淡漠 D.全身淤点全身淤点 E.尿量尿量40ml/h 11.11.休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是 B B A.A.血压、脉搏血压、脉搏 B.尿量尿量 C.中心静脉压中心静脉压 D.肺动脉楔压肺动脉楔压 E.呼吸、脉搏呼吸、脉搏 12.12.一病人精神紧张、烦躁不安、面色苍白、量减少、脉压小。此一病人精神紧张、烦躁不安、面色苍白、量减少、脉压小。此时治疗上应首先给予时治疗上应首先给予 A.A.

16、血管收缩药血管收缩药 B.血管扩张药血管扩张药 C.全血全血 D.强利尿剂强利尿剂 E.平衡盐溶液平衡盐溶液 13.13.一病人严重创伤，血压降低，脉搏细速，面色苍白，诊断为休一病人严重创伤，血压降低，脉搏细速，面色苍白，诊断为休克，治疗时重点应注意克，治疗时重点应注意 A A A. A.急性肾衰竭的发生急性肾衰竭的发生 B.及时扩充血容量及时扩充血容量 c.及时使用甘露醇及时使用甘露醇 D.D.避免使用血管收缩药避免使用血管收缩药 E.药物对各脏器的毒性药物对各脏器的毒性 14.14.一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次次/分，脉压低。应分，脉压低

17、。应考虑为考虑为 B B A. A.无休克无休克 B.休克早期休克早期 c.休克中期休克中期 D.休克晚期休克晚期 E.DIC形成形成 151516题共用题干题共用题干 男性，男性，40岁。因车祸发生脾破裂、失血性休克，准备手岁。因车祸发生脾破裂、失血性休克，准备手术。术。 15.15.在等待配血期间，静脉输液宜首选在等待配血期间，静脉输液宜首选C C A A.5%.5%葡萄糖液葡萄糖液 B.5%葡萄糖等渗盐水葡萄糖等渗盐水 C.平衡盐溶液平衡盐溶液 D.林格液林格液 E.5%碳酸氢钠碳酸氢钠 16.16.在下列抗休克措施中，错误的是在下列抗休克措施中，错误的是B B A. A.吸氧，输液吸氧

18、，输液 B.置热水袋加温置热水袋加温 c.平卧位平卧位 D.测每小时尿量测每小时尿量 E.测中心静脉压测中心静脉压 171719共用病例共用病例 何先生，因车祸致创伤性休克，烦躁不安、皮肤湿冷。正在快速何先生，因车祸致创伤性休克，烦躁不安、皮肤湿冷。正在快速补液。现测得其补液。现测得其R：26次次/分，分，P：120次次/分，分，BP：80/50mmH9，CVP：3emil 20，尿量：，尿量：20ml/h。 17.17.对循环功能的判断是对循环功能的判断是 A A A. A.血容量不足血容量不足 B.血容量过多血容量过多 C.心功能不全心功能不全 D.微循环衰竭微循环衰竭 E.肾功能不全肾功

19、能不全 18.18.正确的处理方法是正确的处理方法是A A A. A.加快补液速度加快补液速度 B.按原输液速度按原输液速度 C.按原输液速度，加利尿剂按原输液速度，加利尿剂 D.减慢输液速度，用强心药减慢输液速度，用强心药 E.减慢输液速度减慢输液速度 19.19.病人输液中不补钾的情况原因是病人输液中不补钾的情况原因是 A.体温体温38 E E B.B.脉搏脉搏120次次/分分 C.呼吸呼吸26次次/分分 D.血压血压80/50mmHg E.尿量尿量20ml/h 202022题共用备选答案题共用备选答案 A.A.中心静脉压很低，尿量多中心静脉压很低，尿量多 B.B.中心静脉压偏低，尿量少中

20、心静脉压偏低，尿量少 C.C.中心静脉压偏低，尿量多中心静脉压偏低，尿量多 D.D.中心静脉压偏高，尿量多中心静脉压偏高，尿量多 E.E.中心静脉压很高，尿量少中心静脉压很高，尿量少 2020. .提示血容量不足提示血容量不足 B B21.21.说明血容量已补足说明血容量已补足 D D22.22.可能有心功能不全存在可能有心功能不全存在 E E 232324题共用备选答案题共用备选答案 A.A.肺肺 B.B.肾肾 C.心脏心脏 D.脑脑 E.肝肝 23.23.休克代偿期儿茶酚胺分泌增加但不减少血液供应的脏器休克代偿期儿茶酚胺分泌增加但不减少血液供应的脏器 C C 24.24.休克时很少发生不可

21、逆变化的脏器休克时很少发生不可逆变化的脏器 E E1 1静脉输液导管内空气未排尽可能发生什么危险？静脉输液导管内空气未排尽可能发生什么危险？C 脑气栓引起昏迷脑气栓引起昏迷 冠状血管气栓引起心肌坏死冠状血管气栓引起心肌坏死 肺动脉气栓引起严重缺氧或死亡肺动脉气栓引起严重缺氧或死亡 左心房气栓引起心律不齐左心房气栓引起心律不齐 右心房气栓引起心室早搏右心房气栓引起心室早搏 2 2输液速度过快，短时间内输入过多液体可能引起什么症状？输液速度过快，短时间内输入过多液体可能引起什么症状？A 突然胸闷、呼吸困难、咳大量泡沫痰突然胸闷、呼吸困难、咳大量泡沫痰 频繁早搏频繁早搏 穿刺部位红肿热痛、条索状红线穿刺部位红肿热痛、条索状红线 血压升高血压升高 血红蛋白尿医学全血红蛋白尿医学全.在在.线网站线网站3 3静脉输液发生空气栓塞应立即让病人采取什么卧位？静脉输液发生空气栓塞应立即让病人采取什么卧位？C 直立位直立位 垂头仰卧位垂头仰卧位 左侧卧位左侧卧位 右侧卧位右侧卧位 半坐卧位半坐卧位 4 42000毫升液体要求毫升液体要求10小时匀