产后出血-江静

1、 产后出血产后出血 妇产科妇产科 江静江静 惠妃之死：血崩？惠妃之死：血崩？一. 定 义胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内阴道流血超过小时内阴道流血超过500ml500ml、剖宫产时超过、剖宫产时超过1000ml1000ml。目前，产后出血仍然是我国孕产妇死目前，产后出血仍然是我国孕产妇死亡的首要原因。亡的首要原因。二病 因子宫收缩乏力子宫收缩乏力胎盘因素胎盘因素 软产道裂伤软产道裂伤 凝血功能障碍凝血功能障碍宫缩宫缩血管受压血管受压血窦关闭血窦关闭(一) 子宫收缩乏力正常产后止血原理：正常产后止血原理：(一) 子宫收缩乏力 精神紧张对分娩恐惧、体质虚精神紧张对分娩恐惧、体质虚弱弱 、慢性全身

2、性疾病等、慢性全身性疾病等全身性全身性 产程过长、前置胎盘、胎盘早产程过长、前置胎盘、胎盘早剥等剥等产科因素产科因素 子宫肌纤维过度伸展，如羊水子宫肌纤维过度伸展，如羊水过多、巨大儿过多、巨大儿子宫因素子宫因素 药物因素药物因素 .临产后麻醉剂临产后麻醉剂、镇静剂、镇静剂的的过过多多使用使用(二) 胎盘因素胎盘滞留 原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入 部分性及完全性胎盘植入胎盘和和( (或或) )部分胎膜残留(三) 软产道裂伤急急产产产力产力过强过强巨大巨大儿分儿分娩娩 接产时接产时未保护未保护好会阴好会阴软产软产道弹道弹性差性差阴道助阴道助产操作产操作不当不当原因：原因：(四)

3、凝血功能障碍： 血小板减少症、白血血小板减少症、白血病、再障、重症肝炎病、再障、重症肝炎等等妊娠合并妊娠合并症症 重度妊高征、重型胎重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、盘早剥、羊水栓塞、死胎等死胎等妊娠并发妊娠并发症症三诊 断临床表现临床表现: : 阴道流血多阴道流血多最主要最主要的临床表现。同时与产妇全的临床表现。同时与产妇全身状况，有无器质性疾病、有无贫血及产后出血的急缓、身状况，有无器质性疾病、有无贫血及产后出血的急缓、出血量而不同出血量而不同。1 1）大量急性出血）大量急性出血2 2）少量连续不断出血或间断的）少量连续不断出血或间断的阵发性出血；阵发性出血；3 3）潜在性出血。）潜在性

4、出血。失血量的测定及评估对于产后出血来说，如何准确的评估出血量相当重要！对于产后出血来说，如何准确的评估出血量相当重要！称重法：产妇垫称重法：产妇垫失血量（失血量（mlml）= =（接血敷料湿重（接血敷料湿重g g 接血前辅料的净重接血前辅料的净重g g）/1.05/1.05面积法面积法：根据接血纱布浸湿面积估计根据接血纱布浸湿面积估计容积法：容积法：产后接血容器收集血液后倒产后接血容器收集血液后倒入量杯测量。入量杯测量。对于混有羊水时，其测量对于混有羊水时，其测量值则不准确。值则不准确。休克指数法休克指数法：休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收缩压收缩压，评估产后出血方便、快捷。评估产后出

5、血方便、快捷。注意：估计失血量远少于实际失血量。因此目前以产后出注意：估计失血量远少于实际失血量。因此目前以产后出血量作为诊断产后出血的唯一标准尚有争议。血量作为诊断产后出血的唯一标准尚有争议。（一）宫缩乏力 产后子宫收缩乏力往往是产后子宫收缩乏力往往是分娩过程中宫缩乏力延续。分娩过程中宫缩乏力延续。正常情况下，胎盘娩出后，宫底平脐或者是脐下一正常情况下，胎盘娩出后，宫底平脐或者是脐下一横指，子宫收缩呈球形，质硬。而宫缩乏力时可见横指，子宫收缩呈球形，质硬。而宫缩乏力时可见宫底升高、质软、轮廓不清，阴道流血多。宫底升高、质软、轮廓不清，阴道流血多。出血特点：出血特点： 阴道流血与宫缩有关阴道流

6、血与宫缩有关 , , 间歇性间歇性, , 色暗红色暗红, , 有有血凝块血凝块 宫腔积血宫腔积血变硬变硬 、出血明显减少、出血明显减少 出血可多、快出血可多、快休克休克（二）胎盘因素出血特点：出血特点：胎儿娩出后胎儿娩出后1010分钟内阴道大量流血应分钟内阴道大量流血应考虑该诊断，而胎盘娩出、宫缩改善后出血停止考虑该诊断，而胎盘娩出、宫缩改善后出血停止可明确诊断。可明确诊断。注意：注意：产后应常规检查胎盘及胎膜，同时与软产道产后应常规检查胎盘及胎膜，同时与软产道裂裂 伤出血鉴别伤出血鉴别（三）软产道裂伤 出血特点：出血特点： 发生在胎儿娩出后发生在胎儿娩出后, , 与宫缩无关与宫缩无关, ,

7、持续持续, , 色鲜红色鲜红, , 自凝自凝 出血量与裂伤程度及是否累及血管有关出血量与裂伤程度及是否累及血管有关 查：子宫收缩好，产后检查可明确裂伤查：子宫收缩好，产后检查可明确裂伤 及出血部位及出血部位 注意：产后常规检查软产道，尤其是在巨大儿分娩、臀注意：产后常规检查软产道，尤其是在巨大儿分娩、臀牵引、手术助产后。牵引、手术助产后。裂伤部位裂伤部位： 两侧两侧/ /花瓣状，重者延及花瓣状，重者延及子宫下段、阴道穹隆子宫下段、阴道穹隆宫颈宫颈 阴道侧壁、后壁和会阴阴道侧壁、后壁和会阴部部, , 裂伤不规则裂伤不规则阴道阴道 分为四度分为四度会阴会阴会阴阴道裂伤分为四度（了解）度度 会阴皮肤

8、及阴道入口处粘膜撕裂会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂度度 撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可由两侧向上延伸撕裂，后壁粘膜，可由两侧向上延伸撕裂，不规则，原解剖结构难辨，出血较多；不规则，原解剖结构难辨，出血较多；度度 撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断裂，直肠粘膜尚完整；裂，直肠粘膜尚完整； 度度 肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血可不多。腔外露，组织损伤严重，出血可不多。（四）凝血功能障碍 出血特点：出血特点：1 病史：孕前病史：孕前/ /妊娠期有易出血倾向、皮肤紫癜、

9、妊娠期有易出血倾向、皮肤紫癜、瘀斑瘀斑2 临床表现：全身多部位出血（针眼、伤口），临床表现：全身多部位出血（针眼、伤口），其中以子宫为甚其中以子宫为甚3 阴道流血持续、不凝，止血困难，大量出血阴道流血持续、不凝，止血困难，大量出血/ /少量不断出血少量不断出血通过实验室检查明确：血小板计数、凝血功能通过实验室检查明确：血小板计数、凝血功能测定、纤维蛋白原检测等测定、纤维蛋白原检测等 四 处 理针对出血原针对出血原因，迅速止因，迅速止血；血；补充血容量，补充血容量，纠正失血性纠正失血性休克；休克；防止感染防止感染及及DICDIC。原则：原则：（一） 子宫收缩乏力: 加强宫缩加强宫缩 按摩子宫：均

10、匀有节律按摩子宫：均匀有节律 宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类 宫腔填塞法宫腔填塞法( (不留死腔不留死腔) ) 手术止血：手术止血：a. a. 经阴道结扎子宫动脉；无效，改经阴道结扎子宫动脉；无效，改经腹结扎经腹结扎子宫动脉或髂内动脉子宫动脉或髂内动脉b. b.子宫压缩缝合术子宫压缩缝合术（常用（常用B-LynchB-Lynch缝合法）缝合法）c. c.子宫动脉或髂内动脉子宫动脉或髂内动脉栓塞栓塞d .d .子宫切除：次全、子宫切除：次全、全宫切除全宫切除（二）胎盘因素：即行阴道及宫腔探查即行阴道及宫腔探查 滞留：导尿后按摩子宫，协助胎盘娩出滞留：导尿

11、后按摩子宫，协助胎盘娩出 剥离不全剥离不全/ /粘连：人工徒手剥离胎盘粘连：人工徒手剥离胎盘 植入：出血多植入：出血多子宫切除子宫切除 出血少出血少保守治疗：甲氨喋呤保守治疗：甲氨喋呤/ /中药中药 残留：手取困难时钳刮术残留：手取困难时钳刮术 嵌顿：静脉全麻后手取胎盘嵌顿：静脉全麻后手取胎盘（三） 软产道损伤宫颈：宫颈： 第一针应超过裂口顶端，间断缝合第一针应超过裂口顶端，间断缝合 避免宫口狭窄出现避免宫口狭窄出现 累及子宫下段，避免损伤膀胱及输累及子宫下段，避免损伤膀胱及输 尿管；经阴道难修补时，开腹手术；尿管；经阴道难修补时，开腹手术；阴道：阴道：注意缝至底部，不留死腔，不缝过直肠注意缝

12、至底部，不留死腔，不缝过直肠（肛指检查）（肛指检查）会阴：会阴：按解剖层次缝合：肌按解剖层次缝合：肌粘粘皮皮彻底止血，彻底止血，恢复解剖层次恢复解剖层次准确缝合裂伤准确缝合裂伤（四）凝血功能障碍 除外其它因素出血后，积极止血除外其它因素出血后，积极止血 、病因治疗、病因治疗尽快输注新鲜全血，补充血小板、凝血酶原复尽快输注新鲜全血，补充血小板、凝血酶原复合物、凝血因子。合物、凝血因子。 如并发如并发DIC，则按，则按DIC处理。处理。抢救中应注意：正确估计出血量，判断休克程度；针对出血正确估计出血量，判断休克程度；针对出血原因行止血同时积极抢救休克；原因行止血同时积极抢救休克；建立有效静脉通道，

13、有条件者作中心静脉压建立有效静脉通道，有条件者作中心静脉压测定，补充血容量，纠正低血压；测定，补充血容量，纠正低血压；其它：给氧，纠正酸中毒，升压药，肾上腺其它：给氧，纠正酸中毒，升压药，肾上腺皮质激素应用，预防心肾功能衰竭皮质激素应用，预防心肾功能衰竭广谱抗生素预防感染：广谱抗生素预防感染：五预 防1. 1. 产前预防：产前预防： 及早治疗相关疾患及早治疗相关疾患, , 适时终止妊娠适时终止妊娠 做好避孕工作，减少人流次数做好避孕工作，减少人流次数 筛查高危孕妇，加强产检，建议到条件好的筛查高危孕妇，加强产检，建议到条件好的医院住院分娩医院住院分娩2. 2. 产时预防产时预防 第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及产程延第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及产程延长，合理应用宫缩素及镇静剂长，合理应用宫缩素及镇静剂 第二产程：注意保护会阴；操作规范轻柔；正第二产程：注意保护会阴；操作规范轻柔；正确使用腹压。确使用腹压。 第三产程：正确娩出胎盘并认真检查；如出血第三产程：正确娩出胎盘并