水肿的评估—翟丽萍(修改后)

1、水肿（水肿（Edema）的定义）的定义v过多的液体过多的液体在人体组织间隙或体腔内积聚。在人体组织间隙或体腔内积聚。v分类（分类（Classification) )全身性水肿（全身性水肿（Anasarca）过多液体在组织间隙内过多液体在组织间隙内弥弥漫性漫性分布。如心源性水肿。分布。如心源性水肿。局部性水肿（局部性水肿（Local edema）液体在液体在局部组织内局部组织内过过多积聚。如血栓性静脉炎。多积聚。如血栓性静脉炎。积液（积液（Hydrops）液体在液体在体腔内体腔内过多积聚。如胸腔过多积聚。如胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包积液。积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包积液。水

2、肿的分类水肿的分类v隐性水肿隐性水肿 （recessive edema） 组织间液积聚较少，指压凹陷不明显组织间液积聚较少，指压凹陷不明显 体重增加体重增加10%10%10% 通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。等内脏器官的局部水肿。发生机制发生机制v任何原因所致球任何原因所致球- -管失衡均可使肾脏管失衡均可使肾脏排钠减少排钠减少，从而引起从而引起钠水潴留钠水潴留和和全身性水肿全身性水肿 维持血管内外液体交换平衡的因素：维持血管内外液体交换平衡的因素：v毛细血管内静水压毛细血管内静水压v血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 障碍障碍 v组织压

3、组织压v组织液的胶体渗透压水肿水肿继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 水钠潴留水钠潴留右心衰右心衰 毛细血管内静水压毛细血管内静水压局部炎症、创伤局部炎症、创伤 毛细血管通透性毛细血管通透性低蛋白血症低蛋白血症 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血栓性静脉炎血栓性静脉炎 淋巴液或静脉回流受阻淋巴液或静脉回流受阻发生机制发生机制病因与临床表现病因与临床表现1.全身性水肿全身性水肿v心源性水肿心源性水肿： 主要见于右心衰主要见于右心衰特点：首发特点：首发下垂部位下垂部位； 活动后明显，休息后减轻或消失；活动后明显，休息后减轻或消失； 严重者严重者全身水肿全身水肿+ +胸水胸水+ +腹水腹水+ +心包积

4、液心包积液病因与临床表现病因与临床表现v肾源性水肿肾源性水肿： 各种肾炎各种肾炎 特点：早期特点：早期晨起晨起眼睑、颜面眼睑、颜面水肿水肿 以后以后全身水肿全身水肿 肾病综合征肾病综合征水肿水肿+ +胸水胸水+ +腹水腹水v肝源性水肿肝源性水肿： 肝功能失代偿期肝功能失代偿期 特点：特点：腹水腹水表现为主表现为主 踝部踝部向上发展向上发展 头面部、上肢常无水肿头面部、上肢常无水肿病因与临床表现病因与临床表现v营养不良性水肿营养不良性水肿： 特点：水肿分布从组织疏松特点：水肿分布从组织疏松全身全身 踝部踝部向上发展向上发展 头面部、上肢常无水肿头面部、上肢常无水肿 水肿发生前常有消瘦、体重水肿发

5、生前常有消瘦、体重病因与临床表现病因与临床表现v其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿：粘液性水肿：粘液性水肿：特点：水肿为特点：水肿为非凹陷性非凹陷性； 口唇、眼睑、下肢胫前较明显口唇、眼睑、下肢胫前较明显经前期紧张综合征：经前期紧张综合征：特点：多于经前特点：多于经前7-147-14天出现天出现 眼睑、踝部、手部轻度水肿眼睑、踝部、手部轻度水肿 行经后逐渐消退。行经后逐渐消退。病因与临床表现病因与临床表现特发性水肿：特发性水肿：特点：几乎只发生于女性；特点：几乎只发生于女性； 与体位有明显关系，直立或劳累后出现，休息后减与体位有明显关系，直立或劳累后出现，休息后减轻或消退。轻或消退。药物

6、性水肿：药物性水肿： 见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中。等应用过程中。病因与临床表现2.2.局部性水肿局部性水肿炎症性水肿：炎症性水肿：急性炎症急性炎症微血管壁的通透性微血管壁的通透性 水肿水肿静脉阻塞性水肿静脉阻塞性水肿： 上、下腔静脉阻塞综合征上、下腔静脉阻塞综合征 妊娠后期子宫压迫髂静脉妊娠后期子宫压迫髂静脉 久病卧床久病卧床下肢静脉栓塞下肢静脉栓塞 淋巴水肿：淋巴水肿： 丝虫感染、恶性肿瘤、丝虫感染、恶性肿瘤、 乳腺癌根治术后乳腺癌根治术后 的淋巴液积聚的淋巴液积聚护理评估要点护理评估要点1.1.水肿的性质与程度水肿的

7、性质与程度性质性质凹陷性水肿：凹陷性水肿：用手指按压水肿部位后，局部呈现凹用手指按压水肿部位后，局部呈现凹陷，后靠组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤陷，后靠组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤紧张发亮。紧张发亮。 多见于心、肝、肾等引起的全身性水肿。多见于心、肝、肾等引起的全身性水肿。 多发于腿部、骶尾部及阴囊处，呈两侧对称性。多发于腿部、骶尾部及阴囊处，呈两侧对称性。腹腹水水非凹陷性水肿：非凹陷性水肿：指压后无明显凹陷；水肿部位明指压后无明显凹陷；水肿部位明显肿胀，水肿部位较硬。显肿胀，水肿部位较硬。 多见于丝虫病、甲减等引起的粘液性水肿；多见于丝虫病、甲减等引起的粘液性水肿；包括淋巴水肿

8、、脂肪水肿、慢性静脉阻塞包括淋巴水肿、脂肪水肿、慢性静脉阻塞, ,呈单侧呈单侧性较多。性较多。 护理评估要点护理评估要点程度程度轻度轻度（+ +）：）：外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。中度中度（+）：）：下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且逐下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且逐渐消退。全身组织均可见明显水肿。渐消退。全身组织均可见明显水肿。重度重度（+）：）：除全身组织严重水肿外，低部位皮除全身组织严重水肿外，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，还可有胸腔、腹腔、肤紧张发亮，甚至

9、有液体渗出，还可有胸腔、腹腔、鞘膜腔积水。鞘膜腔积水。护理评估要点护理评估要点2.2.饮食、饮水状况饮食、饮水状况询问询问：每日进食类型、量每日进食类型、量估计蛋白质摄入量。估计蛋白质摄入量。每日钠盐、液体摄入量每日钠盐、液体摄入量估计摄入是否充足、不足估计摄入是否充足、不足或过量。或过量。是否患有心、肝、肾等疾病，限制钠、水的摄入。是否患有心、肝、肾等疾病，限制钠、水的摄入。护理评估要点护理评估要点3.3.出入液量出入液量24h24h出入液量出入液量是否平衡是否平衡尿量尿量有无急性肺水肿、高钾血症有无急性肺水肿、高钾血症护理评估要点护理评估要点4.4.原因或诱发因素原因或诱发因素询问询问：有

10、无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史有无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史有无营养不良史有无营养不良史应用激素类药物史应用激素类药物史使水肿加重或减轻的因素使水肿加重或减轻的因素女性患者水肿与月经周期有无关系女性患者水肿与月经周期有无关系护理评估要点护理评估要点5.5.水肿的身体反应水肿的身体反应需观测的内容有：体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、需观测的内容有：体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、血压、体位。血压、体位。皮肤改变皮肤改变：皮肤肿胀，平滑、松软，皱纹变浅；皮肤肿胀，平滑、松软，皱纹变浅；水肿区组织营养不良水肿区组织营养不良皮肤易溃疡、感染，伤口难以修复；皮肤易溃疡、感染，伤口难以修复；汗腺

11、、皮脂腺功能汗腺、皮脂腺功能 皮肤干燥皮肤干燥局部组织局部组织：血循环不良、肿胀疼痛；血循环不良、肿胀疼痛；水肿之肢体行动能力水肿之肢体行动能力 体重体重 运动障碍运动障碍血容量改变血容量改变：护理评估要点护理评估要点呼吸运动改变呼吸运动改变：呼吸困难、端坐呼吸、紫绀呼吸困难、端坐呼吸、紫绀消化道不适消化道不适：大量腹水大量腹水腹胀腹胀食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。情绪变化情绪变化：全身倦怠无力，情绪焦虑、急躁，食不甘味，夜不能寐。全身倦怠无力，情绪焦虑、急躁，食不甘味，夜不能寐。尿量改变尿量改变：尿量尿量 护理评估要点护理评估要点6.6.对水肿的认识

12、对水肿的认识询问询问：就医情况；就医情况；有无饮食、饮水限制，实施情况如何；有无饮食、饮水限制，实施情况如何；药物使用情况。药物使用情况。护理评估要点护理评估要点7.7.相关诊断检查相关诊断检查 评估血和尿常规、生化全套、血气分析等实评估血和尿常规、生化全套、血气分析等实验室检查验室检查、影像检查、心电图报告等检查结影像检查、心电图报告等检查结果。果。相关护理诊断相关护理诊断1.1.体液过多（体液过多（fluid volume excess）个体处于液体滞留和水肿状态。个体处于液体滞留和水肿状态。水肿：与右心功能不全有关；水肿：与右心功能不全有关； 与肾脏疾病水钠潴留有关。与肾脏疾病水钠潴留有

13、关。2.2.活动无耐力（活动无耐力（activity intolerance）个体进行日常活动或所希望的活动时生理和心个体进行日常活动或所希望的活动时生理和心理耐受能力的减退。理耐受能力的减退。 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。相关护理诊断相关护理诊断3.3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 ( (high risk impaired skin integrity) ) 与水肿所致组织、细胞营养不良有关。与水肿所致组织、细胞营养不良有关。4.4.潜在并发症潜在并发症 急性肺水肿。急性肺水肿。5.5.保护能力改变（保护能力改变（altered protection） 皮肤的屏障受损、营养不良等。皮肤的屏障受损、营养不良等。6.6.知识缺失（特定的）知识缺失（特定的）（knowledge deficit）（）（specify） 缺乏接触正确信息的机会、缺乏学习动机等。缺乏接触正确信息的机会、缺乏学习