病理病例讨论

1、 病理学病例讨论（一）脓毒血症第十一小第十一小组组组长： 张清清组员： 赵星涛 钟凤秋 周家权 周晶晶病史摘要： 患者XX，男性，13岁。 前一周-右大腿肿胀，伴有发热，继而背部出现多个脓疮。 四天前-发生昏迷。 入院检查：体温39，心率100次/min，右大腿肿胀，但发红、发热不明显，背部有多个脓肿，全身皮肤有许多出血点，两肺可闻及啰音。 实验室检查：WBC:13.2*109/L(增多),N（中性粒细胞）：78（增多，急性感染），L（淋巴细胞）：22（正常）。 入院诊断：脓毒血症。 相关参考值： WBC:4-10*109/L L:40-75%；1.80-6.30*109/L N:20-40%

2、；1.1-3.2109/L病理解剖： 四肢：右大腿肿胀，切开有大量脓液自深部流出，脓肿位于大腿内侧内收肌群间，脓液呈淡黄褐色。 脾：肿大 肝：淤血 肾：浊肿 脑：淤血水肿何谓脓肿： 脓肿：是指在急性炎症中器官或组织的局限性化脓性炎症。 发生部位：皮下和内脏 主要由金黄色葡萄球菌引起细菌毒素局部组织坏死中性粒细胞浸润脓细胞蛋白水解酶液化成含脓液的空腔脓毒血症脓毒症：是化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血液扩散至宿体的其他组织或器官，产生新的化脓病灶及一系列临床症状。指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。疾病分类：按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。发病原因：脓毒

3、症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等，亦多见于严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍，组织灌注不良或低血压。脓毒性休克：指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也是严重脓毒症的一种特殊类型。脓毒血症分类肺标本观察结果肺脓肿大体标本： 表面及切面多发圆形或类园形、灰黄色或灰白色、绿豆到蚕豆大小的形状。肺脓肿切片标本： 可见肺泡结构，大部分肺组织已被破坏，有大量中性粒细胞和细胞核碎片。啰音： 啰音是听诊呼吸音时呼吸音以外附加的声音，由于气管支气管或管腔部分阻塞等病变所致。 病

4、变及诊断右大腿肿胀： 1、下腔静脉回流受阻及化脓性细菌感染; 2、淋巴水肿脾肿大： 淋巴细胞增生、癌细胞浸润、 局势细胞增加，血液淤积等机制有关。肾浊肿： 表现为出现水肿，细胞体积增大， 大量炎症细胞浸润，微循环障碍明显。肝淤血： 肝静脉及其分支形成血栓。肝淤血肝淤血指的是，血液经过后腔静脉从肝脏回流到心脏，因某些原因使这种回流受阻，导致血液在肝静脉内淤滞的状态。淤血从肝小叶的中心静脉开始一直扩展到肝血窦，周围肝细胞因压力、营养不良及供氧不足而发生萎缩、变性及坏死。血液进入这些部位中，使肝 小叶的中心呈暗红色，而周边呈淡粉 红色，形成所谓豆蔻肝。肝淤血引起 门脉及流入门脉的腹腔静脉的淤血， 导

5、致腹水的产生。 皮肤出现小的出血点或瘀斑常提示止血功能发生了异常改变。人体的止血功能由血管、血小板和凝血因子三者共同完成。引起皮肤出血点的疾病有： 1、血管性疾病： 如维生素C缺乏（坏血病）； 2、血小板异常： 血小板数量过少及功能衰退也会导致出血。见于再生障碍性贫 血、急性白血病、原发性血小板减少性紫癜、继发性血小板紫癜等。 3、凝血因子缺乏： 由于大部分凝血因子都在肝脏合成，且需要维生素K参与，故当肝脏病变或维生素K缺乏时，往往容易出血。 疾病诊断1. 一般指标： 发热(38.3C)； 低体温(90次/分； 气促30次/分; 意识改变； 明显水肿或液体正平衡20 ml/kg超过24小时;

6、高血糖症(血糖110 mg/dl,而无糖尿病史)。2. 炎症指标： 白细胞增多(12109/L)； 白细胞减少(10%； 血浆C反应蛋白正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差。3. 血流动力学指标： 低血压(收缩压90 mmHg,舒张压40 mmHg,或按年龄下降2个标准差); 混合静脉血氧饱和度70%;心排指数3.5 L/(minm2)。4. 器官功能障碍参数： 低血氧症氧合指数(PaO2/FiO2)300; 急性少尿尿量1.5或活化部分凝血活酶时间60秒); 腹胀(肠鸣音消失)； 血小板减少(4 mg/L)。5. 组织灌流参数:： 高乳酸血症(3 mmol/L); 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。疾病诊断1.SIRS的表现： （1）体温38或90次/分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO 212109 /L或10%。2.脓毒症患者一般都会有SIRS的一种或多种表现。最常见的有 发热、心动过速、呼吸急促和外周血白细胞增加。但2001年“国际脓毒症专题讨论会”认为SIRS诊断标准过于敏感，特异性不高，将脓毒症的表现总结为3类：（1）原发感染灶的症状和体征；（2）SIRS的表现；（3）脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。临床