患教肾功能与您的移植器官ppt课件

1、目 录了解您的肾功能了解您的肾功能肾功能下降的常见缘由肾功能下降的常见缘由免疫抑制剂免疫抑制剂(CNI)与肾功能与肾功能维护您的肾功能维护您的肾功能关于肾脏功能关于肾脏功能12345拥有良好的肾功能，是您移植术后获得肾脏安康的拥有良好的肾功能，是您移植术后获得肾脏安康的重要途径重要途径 肾脏有许多功能。肾脏这两个蚕豆形器官具有滤过功能，可以将废物从血流中去除。肾脏每天可以滤过180升液体*，并可以协助您去除约1.5升废物(以尿液方式排出)*。 肾脏经过坚持体内有一定量的水分、矿物质和酸性物质使机体坚持平衡，同时还可以防止体内蛋白质丧失，从而坚持身体安康。 当肾脏功能不全时，废物就会在体内堆积而

2、致病。 肾脏除了去除废物之外，还可以分泌一些重要的激素协助刺激红细胞生成，调理血压，维持骨骼安康等。 *第五版监测移植后的肾脏功能监测移植后的肾脏功能 移植术后您的医生会对您进展定期的血液和尿液检测，以监测您的新肾脏任务能否良好并察看能否有排异迹象的出现。 排异反响是肾移植后所需关怀的最大问题。当机体识别到不熟习的物质如病毒或细菌时，就会对其进展攻击。当他经过移植手术接受了一个新的器官时，您的机体将会视其为外来物质，试图将其排斥在外。假设您的机体对新器官产生排异反响，实验室检查结果会出现某些异常。了解您的肾功能了解您的肾功能 - 血液检测血液检测 肌酐是体内的一种废物，通常用于评价肾功能。肌酐

3、是肌肉代谢的小分子产物。释放入血后经过肾脏排出。血清中肌酐的程度血液中去除的比例称为血清肌酐程度。经过测定血清肌酐，您的医生可以判别出您的新肾脏能否任务良好。 同时还需求做血尿素氮BUN检测。BUN检测可以测定血液中构成的蛋白质代谢废物。尿素氮程度较高意味着新肾脏任务存在问题。了解您的肾功能了解您的肾功能 - 血液检测参考目的血液检测参考目的 血肌酐参考范围： 全血肌酐：88.4-176.8mol/L; 血清或血浆肌酐：男性53-106mol/L，女性44-97mol/L 血清尿素氮BUN参考值： 成人：3.2-7.1mmol/L 婴儿、儿童：1.8-6.5 mmol/L 第五版了解您的肾功能

4、了解您的肾功能 - 尿液检测尿液检测 肾功能还可以经过运用尿液检测肌酐去除率进展测定。肌酐去除率显示了一分钟内肾脏可以滤过液体和废物的量。 肌酐去除率Ccr参考范围：成人80-120ml/min 第五版了解您的肾功能了解您的肾功能 -了解您的肌酐程度了解您的肌酐程度 假设您的肌酐程度开场上升，您的医生会让您进展其它检测以明确能否由于排异反响而导致您肌酐程度上升。这些检测包括随访血液，超声检查甚至是肾脏活检。 假设这些检测都显示您的机体正在排斥新的器官，您的医生会给您服用一些特殊的药物，或者调整您正在服用的抗排异药物种类或剂量从而逆转排异反响的发生。肾功能下降的常见缘由肾功能下降的常见缘由对于肾

5、移植受者，肾功能下降能够是由以下缘由呵斥的：对于肾移植受者，肾功能下降能够是由以下缘由呵斥的：器官捐赠者年龄器官捐赠者年龄移植肾脏的质量移植肾脏的质量未得到控制的糖尿病未得到控制的糖尿病心脏病心脏病抗排异药物抗排异药物长期运用某些药物如缓解疼痛、控制血压或者减轻炎症的药长期运用某些药物如缓解疼痛、控制血压或者减轻炎症的药物非甾体类抗炎药如布洛芬物非甾体类抗炎药如布洛芬脱水饮水量缺乏或其他脱水饮水量缺乏或其他器官排异器官排异解析钙调磷酸酶抑制剂解析钙调磷酸酶抑制剂CNI的肾毒性的肾毒性Maarten Naesens 单位：Department of Nephrology and Renal Tr

6、ansplantation, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium; Department of Pediatrics, Stanford University School of Medicine, Stanford, California 出处：Clin J Am Soc Nephrol 4: 481508, 2021援用文献：共383篇 CNI肾毒性的发病机制和临床特点 不同CNI肾毒性的比较 发生CNI肾毒性的危险要素 CNI肾毒性的预防和治疗 小结急性急性CNI肾毒性的发病机制和临床特点肾毒性的发病机制和临床特点可逆性的、血流动力学

7、介导的功能性肾功能不全可逆性的、血流动力学介导的功能性肾功能不全血管收缩因子与血管舒张因子失衡肾内血管收缩入球小动脉肾血流减少肾血管阻力添加肾小球滤过率下降肾小球前血管继续收缩直接损伤肾小管间质细胞动脉病变，间质纤维化l 血管活性物质如血管紧张素(Ang)失调l 转化生长因子(TGF-)上调l P糖蛋白活性被抑制l 缺血、缺氧导致自在基或活性氧构成l 巨噬细胞等炎性细胞浸润l 其它：凋亡基因的早期活化等慢性慢性CNI肾毒性的发病机制和临床特点肾毒性的发病机制和临床特点不可逆性、进展性的肾小管不可逆性、进展性的肾小管-间质损伤和肾小球硬化间质损伤和肾小球硬化引起的不可逆性肾功能恶化引起的不可逆性

8、肾功能恶化 对肾脏血流灌注的影响不同 对移植物纤维化的影响不同 对TGF-1的影响不同 纤维化相关基因表达不同 对P糖蛋白的影响不同 对移植受者的结局肾功能、存活率影响不同不同不同CNI他克莫司他克莫司vs环孢素肾毒性的比较环孢素肾毒性的比较Nankivell BJ, Chapman JR, Bonovas G, et al. Oral cyclosporine but not tacrolimus reduces renal transplant blood flow. Transplantation. 2004; 77(9): 1457-9. 最大片段面积色像素百分比给药后时间分钟TAC：

9、他克莫司；CsA：环孢素；CCB：钙通道拮抗剂对肾脏血流灌注的影响不同对肾脏血流灌注的影响不同他克莫司不影响移植肾的血流灌注他克莫司不影响移植肾的血流灌注A：Mohamed MA, Robertson H, Booth TA, et al. Active TGF-beta1 expression in kidney transplantation: a comparative study of cyclosporin-A (CyA) and tacrolimus (FK506). Transpl Int. 2000;13 Suppl 1:S295-8. B：Bicknell GR, Willi

10、ams ST, Shaw JA, et al. Differential effects of cyclosporin and tacrolimus on the expression of fibrosis-associated genes in isolated glomeruli from renal transplants. Br J Surg. 2000; 87(11): 1569-75. 活性TGF-1的平均荧光强度环孢素他克莫司胶原mRNA表达环孢素 他克莫司AB对移植物纤维化的影响不同对移植物纤维化的影响不同他克莫司对移植物纤维化的影响更小他克莫司对移植物纤维化的影响更小对对P

11、糖蛋白的影响不同糖蛋白的影响不同他克莫司组他克莫司组P糖蛋白表达高于环孢素组糖蛋白表达高于环孢素组Yu X, Zhang B, Xing C, et al. Different effect of cyclosporine and tacrolimus on renal expression of P-glycoprotein in human kidney transplantation. Transplant Proc. 2021 Dec;40(10):3455-9. 78例肾移植受者随机分成两组：CsAMMF组n44和TacMMF组n34，随访3年以上，对移植肾进展活检，免疫组织染色检测

12、移植肾P-糖蛋白的表达并借助图像分析软件比较其在近端肾小管染色强度半定量为04分，0为阴性，4为最强的差别。 P=0.005A：Israni A, Brozena S, Pankewycz O, et al. Conversion to tacrolimus for the treatment of cyclosporine-associated nephrotoxicity in heart transplant recipients. Am J Kidney Dis. 2002 Mar;39(3):E16. B：Lucey MR, Abdelmalek MF, Gagliardi R, e

13、t al. A comparison of tacrolimus and cyclosporine in liver transplantation: effects on renal function and cardiovascular risk status. Am J Transplant. 2005; 5(5):1111-9.A肝脏移植B心脏移植SCrmg/dl)转换前转换后10天P0.003对移植受者的结局影响不同对移植受者的结局影响不同非肾实体器官移植：他克莫司组肾功能优于环孢素非肾实体器官移植：他克莫司组肾功能优于环孢素组组Jurewicz WA. Tacrolimus ver

14、sus cyclosporin immunosuppression: long-term outcome in renal transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2003 May;18 Suppl 1:i7-11. a,移植后3个月, p=0.003b,移植后5年， p=0.017对移植受者的结局影响不同对移植受者的结局影响不同肾移植：他克莫司可获得比环孢素更好的肾功能肾移植：他克莫司可获得比环孢素更好的肾功能Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A, et al. Reduced exposure to calc

15、ineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med 2007;357:2562-75.P0.001P=0.001P0.001P0.001他克莫司组规范剂量环孢素组肾功能移植物存活率对移植受者的结局影响不同对移植受者的结局影响不同Symphony结果显示结果显示1年时他克莫司组肾功能及移年时他克莫司组肾功能及移植物存活率优于环孢素组植物存活率优于环孢素组Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS, et al. Tacrolimus versus ciclosporin as primary immuno

16、suppression for kidney transplant recipients: Meta-analysis and meta- regression of randomised trial data. BMJ, 2005, 331: 810.对移植受者的结局影响不同对移植受者的结局影响不同 3年肾移植荟萃分析显示移植肾存活率他克莫司优年肾移植荟萃分析显示移植肾存活率他克莫司优于环孢素于环孢素 循环中环孢素和他克莫司程度 肾脏中环孢素和他克莫司程度 环孢素和他克莫司的代谢产物 CNI肾毒性的肾脏易感要素发生发生CNI肾毒性的危险要素肾毒性的危险要素环孢素C0程度和AUC0-12之间相

17、关性差监测环孢素C2程度似乎是与总暴露量相关性最正确，但C2的监测复杂，且尚无研讨直接证明C2的监测效果显著优于C0，因此大多数医疗中心依然采用C0监测环孢素他克莫司C0与AUC0-12的相关性更好，通常以为监测C0程度曾经足够 循环中环孢素和他克莫司程度循环中环孢素和他克莫司程度血药浓度监测血药浓度监测 他克莫司他克莫司C0C0和和AUC0-12AUC0-12的相关性更好能够的相关性更好能够是其肾毒性小于环孢素的缘由之一！是其肾毒性小于环孢素的缘由之一！研讨证明慢性CNI肾毒性与更高的环孢素暴露程度相关Biol Pharm Bull. 2007; 30(12): 2371-5也有研讨发现：在

18、目的浓度范围内，相对较高的环孢素程度可获得更好的移植肾功能Transplant. 2004; 19(8): 2107-12在他克莫司的研讨中，也有低程度他克莫司引起慢性肾小管-间质损伤的报道Am J Transplant. 2007; 7(9): 2114-23. 低剂量环孢素组和撤除CNI组之间移植肾功能类似Am J Transplant. 2007 Mar;7(3):560-70循环中环孢素和他克莫司程度循环中环孢素和他克莫司程度肾脏移植中肾脏移植中CNI对肾功能的影响对肾功能的影响循环中环孢素和他克莫司程度循环中环孢素和他克莫司程度非肾脏移植中非肾脏移植中CNI对肾功能的影响对肾功能的影

19、响文献作者发表的期刊移植器官主要结论Myers BD, et al.1988Transplantation心脏低浓度与高浓度环孢素治疗患者的活检病理改变相似Zietse R, et al. 1994Am J Nephrol心脏环孢素浓度和肾功能下降不相关Lindelow B, et al.2000J Am Soc Nephrol心脏环孢素浓度和肾功能下降不相关van Gelder T,et al. 1998Nephrol Dial Transplant 心脏发生终末期肾病者与保持肾功能稳定者的环孢素剂量和谷值水平无明显差异Soin AS, et al. 1995Transplantation肝

20、脏高剂量环孢素和低剂量环孢素组肾功能和肾毒性发生率无差异 因此，可以得出结论，目前没有足够证据能证明环孢素和他因此，可以得出结论，目前没有足够证据能证明环孢素和他克莫司全身性暴露是发生慢性克莫司全身性暴露是发生慢性CNI肾毒性风险的主要决议要肾毒性风险的主要决议要素！素！ 肾脏中环孢素和他克莫司程度肾脏中环孢素和他克莫司程度环孢素和他克莫司肾脏部分过量暴露环孢素和他克莫司肾脏部分过量暴露P-糖蛋白在肾小管上皮细胞顶膜侧表达，是担任CNI排泄的主要蛋白环孢素肾毒性的移植肾活检标本中P-糖蛋白表达降低肾脏部分P-糖蛋白表达的个体间差别与CNI肾毒性的部分易感性有关 mTOR抑制剂等药物可经过竞争性

21、结合P-糖蛋白干扰肾小管上皮细胞环孢素的排泄多药耐药基因MDR1ABCB1基因多态性与与P-糖蛋白构造和功能改动有关，有研讨阐明，某些特定的ABCB1基因型与慢性CNI肾毒性关系亲密P糖蛋白在这一环节起着中心作用！环孢素和他克莫司的代谢产物环孢素和他克莫司的代谢产物大多数环孢素代谢产物的免疫抑制效果不如原型，但是一些代谢产物可以降低大鼠离体灌流肾脏的GFR，引起与原型药物类似的肾小管空泡构成与环孢素不同，他克莫司代谢产物仅MII具有免疫抑制功能，其他代谢产物那么无。目前尚无关于他克莫司代谢产物肾毒性的研讨目前的人体实验不能为环孢素和他克莫司代谢产物在CNI肾毒性发生中的作用提供有力支持，由于实

22、验未检测血液中或肾组织中CNI代谢产物的浓度。这些研讨需求在体外和动物实验中再次进展，并应得到大型前瞻性人体研讨的证明CNI肾毒性的肾脏易感要素肾毒性的肾脏易感要素 肾脏衰老 运用非甾体类抗炎药NSAIDs 盐缺失和运用利尿剂 其他基因的基因多态性如TGF-、血管紧张素转换酶抑制剂ACECNI肾毒性的肾脏易感要素肾毒性的肾脏易感要素衰老的肾脏添加了衰老的肾脏添加了CNI肾毒性的易感性肾毒性的易感性动物实验研讨显示：与低龄动物比较，高龄动物由于预先存在衰老相关性肾功能不全，从而显著加重了CNI肾毒性人体实验研讨显示：与低龄供者相比较，高龄供者的肾脏在停用环孢素以后GFR改善程度不明显 CNI肾毒

23、性的肾脏易感要素肾毒性的肾脏易感要素NSAIDs可添加肾脏对急性可添加肾脏对急性CNI肾毒性的易感性肾毒性的易感性文献作者发表的期刊主要结论Sturrock ND, et al. 1994J Hypertens在健康志愿者中，吲哚美辛可加速环孢素诱导的GFR降低 Altman RD, et al. 1992Am J MedNSAIDs和环孢素或他克莫司对急性CNI肾毒性有协同作用，可降低肾血流量和GFRKovarik JM, et al. 1996J RheumatolSoubhia RM,et al. 2005Am J NephrolCNI肾毒性的预防和治疗：肾毒性的预防和治疗：减少对减少对

24、CNI及其代谢产物的暴露及其代谢产物的暴露选择方案选择方案机理机理动物研究中动物研究中的作用的作用人体试验人体试验中的作用中的作用备注备注避免使用CNI完全避免对CNI的暴露NA+/-增加排斥风险逐渐撤除CNI仅在有限时间内暴露于CNI，衔接移植后早期高排斥风险阶段NA+/-增加排斥风险低剂量CNI低剂量持续暴露于CNINA+短期是安全的，长期结果未知CYP3A抑制剂（如酮康唑） 降低对于可能有毒性的环孢素和他克莫司代谢产物的暴露 ？+由于有过量/节约成本的风险，需要更严密的监测，仅在极少数研究中报道 选择方案机理动物研究中的作用人体试验中的作用备注二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、拉西地平、氨氯地平）拮抗CNI的缩血管机制+对GFR和长期预后均有积极影响ACE抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂拮抗RAS在CNI肾毒性发生中的重要作用+/-RAS抑制本身可引起肾血管改变，不改变GFR ，但也许能预防长期损伤螺内酯拮抗醛固酮在CNI肾毒性发生中的重要作用+？缺少人体试验扩血管性前列腺素拮抗CNI的缩血管机制+无效只有极少数人体试验NO供体药物拮抗CNI的缩血管机制+无效只有极少数人体试验抗氧化剂拮抗氧化应激在CNI肾毒性发生中的重要作用+？缺少人体试验抗TGF-抗体拮抗TGF-在CNI肾毒性发生中的重要作用+？缺少人体试验他