高血压的临床用药

1、高血压的临床用药内容简介抗高血压药物简介 常用药物 其它抗高血压药物靶器官损害时降压药的选择降压药的联合应用高血压危象的处理高血压的临床用药血压的形成机制 基本条件 血管系统有足够的血压充盈 形成血压的基本因素 心室射血 外周阻力 主动脉和大动脉的弹性储器使左心室的间断射血成为动脉内的连续血流高血压的临床用药影响动脉血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻力 大动脉弹性 循环血量和血管系统容量的比例高血压的临床用药高血压的临床用药利尿剂 机制： 降低循环血量 种类 氢氯噻嗪 吲达帕胺 安体舒通 呋塞米利尿剂使用注意事项 电解质紊乱 糖尿病及糖耐量减低、痛风、肾功能不全者不宜使用 血脂异常者慎用 保

2、钾利尿药不宜与ACEI类合用利尿剂氢氯噻嗪 抑制远端肾小管前段和近端小管对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的钠-钾交换 口服吸收迅速，但不完全，仅是能增加药物的吸收量。 口服2小时起作用，4小时达峰，持续6-12小时 以原型从尿排泻，半衰期15小时肾功能受损者排泄时间延长。利尿剂氢氯噻嗪 适应证 高血压 各种水肿、尿崩症 使用注意事项 与磺胺类有交叉过敏反应 妊娠期妇女慎用（安全用药属于B级）利尿剂吲达帕胺 机制： 主要机制：抑制远端肾小管对水和电解质的在吸收，减少血容量 可能机制： 调节血管平滑肌钙内流 刺激前列腺素PGE2、PGI2合成； 降低血管对血管加压素的超敏反映利尿剂吲达帕

3、胺 药代动力学 口服1-2小时达高峰，服单剂24小时达高峰降压作用多次给药8-12周达高峰降压作用，维持8周； 半衰期14-18小时； 肝内代谢，70%肾脏排泄；肾衰竭时药代动力学无变化利尿剂吲达帕胺 适应证 各种情况的血压高 禁忌证 对磺胺过敏 严重肾功能不全 严重肝功能不全 低血钾利尿剂吲达帕胺 不良反应 电解质紊乱（低钾、低钠、低氯） 腹泻、食欲减退、恶心 直立性低血压 皮疹、瘙痒、失眠利尿剂吲达帕胺 注意事项 妊娠妇女禁用 哺乳期妇女禁用 老年人慎用 用药期间注意检查电解质利尿剂氨苯喋啶 机制：直接抑制远端肾小管和集合管的Na+与K+交换，使Na+、CL-水排泄增多。 药代动力学 口服

4、30-70%吸收，单剂口服2-4小时开始作用达峰时间6小时；持续时间7-9小时；半衰期1.5-2小时；无尿者半衰期延长。 大部由肝脏代谢，代谢产物经肾脏排泄，少数胆汁排泄。利尿剂氨苯喋啶 适应证： 各种水肿 高血压 肾上腺皮质激素治疗过程中的水钠潴留 禁忌证：高血钾 不良反应与注意事项 慎用于：糖尿病、高尿酸血症、肝功能不全、肾功能不全 慎与ACEI、ARB合用利尿剂阿米洛利（氨苯吡咪） 机制：直接抑制远端肾小管的Na+与K+交换，使Na+、CL-水排泄增多。 药代动力学 口服吸收迅速，口服2小时开始作用达峰时间3-4小时；持续时间6-10小时；半衰期6-9小时 24小时50%原型经肾脏排泄，

5、40%74小时后经肠道排出。长期服用无积蓄作用利尿剂阿米洛利（氨苯吡咪） 适应证 禁忌证 注意事项 不良反应： 少见，偶有头晕、胸闷、恶心、腹胀等 剂量：2.5-5mg，每日1次；复方阿米洛利阿米洛利2.5mg+氢氯噻嗪25mg利尿剂螺内酯 机制：为醛固酮竞争性抑制药，作用于远曲小管和集合管、阻断Na+与H+K+交换，使Na+、CL-、水排泄增多。 口服吸收好，进入体内后80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮。口服1日左右起效；2-3日达高峰，停药后持续2-3天。 10%以原型经肾脏排泄，无活性代谢产物从肾及胆道排泄，半衰期每日1-2次者19小时，每日4次者12.5小时。利尿剂螺内酯 适应证 高

6、血压-辅助用药 水肿性疾病 原发性醛固酮增多症 低血钾的预防 慢性心功能不全 使用注意事项 禁忌证高钾血症 慎与ACEI、ARB合用利尿剂呋塞米 作用机制 抑制肾小管髓段对氯化钠的主动回吸收，致远端肾小管钠离子浓度升高，促使Na+与H+K+交换增加，在增加尿量的同时，H+K+排泄增多； 抑制前列腺素酶的活性，使前列腺素E含量增加，扩张肾动脉、肺小静脉的作用；利尿剂呋塞米 口服吸收率为60-70%，仅是能延缓吸收，但不影响吸收率及疗效； 口服开始作用时间30-60分钟；达峰时间1-2小时；持续时间6-8小时； 静脉开始作用时间5分钟；达峰时间20-60分钟时；持续时间2小时； 88%以原型经肾脏

7、排泄，12%代谢后经胆汁排泄。利尿剂呋塞米 适应证 高血压一般不最为首选，适用于高血压急症 各种水肿 预防急性肾功能衰竭 高血钾及高血钙利尿剂呋塞米 禁忌证 磺胺及噻嗪类过敏 妊娠前3个月 肝性脑病 洋地黄过量 不良反应 电解质紊乱、低血压、低钾低氯性碱中毒、血糖及血尿酸升高等高血压的临床用药钙离子拮抗剂（钙通道阻滞剂） 机制：选择性作用于L-型钙通道，抑制细胞外Ca+的跨膜内流，作用于血管平滑肌及心肌细胞，减弱肌肉收缩。扩张小动脉、降低心肌收缩力。钙离子拮抗剂分类 二氢吡啶类 代表药：硝苯的平、尼群的平、氨氯的平、非洛的平 主要作用：小动脉 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂分类 非二氢吡啶类 地尔硫

8、卓类： 主要作用点：扩张冠状动脉、心脏传导系统 苯烷胺类：维拉帕米 主要作用点：心脏传导系统（窦房结、房室结）三类钙拮抗剂作用比较作用二氢吡啶类地尔硫卓维拉帕米扩张外周小动脉 +扩张冠状动脉+心肌收缩力+窦房结+房室结+钙离子拮抗剂硝苯的平尼群的平口服起效时间15min30-60min高峰时间1-2h1-2h作用持续时间4-5h6-8h分布半衰期2-3h消除半衰期5h用法初始：10mg日3次调整：10-20mg日3次缓释片：10-20mg日2次控释片：30mg日1次初始：10mg日1次调整：10mg日2-3次20mg日2次钙离子拮抗剂药物代谢 口服吸收，在肝内代谢 代谢产物经肾排出 肝病患者血

9、药浓度增加、半衰期延长适应证 各种高血压 冠心病钙离子拮抗剂禁忌证 严重主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄不良反应 头痛、面色潮红 头晕、恶心、低血压、踝部水肿 过敏性肝炎、皮疹钙离子拮抗剂注意事项 经肝脏代谢、肝功能不全时慎用 肾功能不全对本品影响较小，但需慎用 老年人使用应从小剂量开始钙离子拮抗剂药物相互作用 与-受体阻滞剂合用：互补作用 与转换酶抑制剂合用：提高疗效 与地高辛合用：提高地高辛浓度 与西咪替丁合用：提高钙离子拮抗剂的浓度高血压的临床用药转换酶抑制剂 机制 肾素 血管紧张素I 转换酶抑制剂 血管紧张素II外周血管收缩 醛固酮水钠潴留转换酶抑制剂其它作用机制 干扰缓激肽降解、扩张外周

10、血管 降低肺毛压适应证 高血压病 肾性高血压 心力衰竭糖尿病肾病转换酶抑制剂禁忌证 妊娠期妇女 双侧肾动脉狭窄 有神经性水肿史 对本类药物过敏转换酶抑制剂不良反应 刺激性干咳 眩晕、头痛、昏厥 血管性水肿 行动过速、心律不齐 面部潮红或苍白 皮疹、粒细胞减少转换酶抑制剂注意事项 肾功能不全者要监测肾功能 哺乳期妇女慎用 可引起高血钾，慎与保钾利尿剂合用 在老年人从小剂量开始转换酶抑制剂卡托普利 药代动力学 口服11.5小时达血药浓度高峰，食物会减少药物的吸收30-40%（最好餐前服用） 不能通过血脑屏障 可通过乳汁分泌、可通过胎盘 4050%以原型经肾脏排泄 半衰期短于3小时转换酶抑制剂卡托普

11、利 用法 成人：初始12.5mg，2-3次/日 最大50mg，2-3次/日 儿童：初始0.3mg/kg，3次/日 必要时0.40.6mg/kg，3次/日 注：已使用利尿剂的病人在加用本类药物时剂量酌减。转换酶抑制剂依那普利 经肝脏代谢为依钠普利拉为有效成分 与食物同服不影响生物利用度 口服后1小时依钠普利血浆浓度达峰值， 3.44.5小时依钠普利拉血浆浓度达峰值 半衰期11小时，经肾脏排泄；肾功能不全时半衰期延长转换酶抑制剂用法 高血压初始5-10mg，1次/日 维持10-20mg，1次/日 心衰初始2.5mg，1次/日 最大5-20mg/日，分为1-2次 注意：肾性高血压原已使用利尿剂的病人

12、在加用本类药物时剂量酌减。转换酶抑制剂初始剂量（mg）常规剂量（mg）最大剂量（mg）用药次数特点贝那普利510-20401肾、胆汁双通道排泄福辛普利1010-20401肾、胆汁双通道排泄赖诺普利（捷赐瑞）2.510-20401肾排泄、组织渗透性高培哚普利2-4481肾排泄雷米普利（瑞泰）1.251.25-5101肾排泄、组织渗透性高注：组织渗透性高的药物作用更强高血压的临床用药血管紧张素II受体阻滞剂 机制：阻滞血管紧张素II受体亚型AT1的激活，更充分有效的减少水钠潴留及血管收缩、心肌重塑。其次，反馈性血管紧张素II增加可激活受体亚型AT2 药代动力学：起效缓慢、作用持久；一般6-8周达最

13、大作用；作用持续24小时以上。血管紧张素II受体阻滞剂适应证；原发高血压使用注意事项 高钾血症 严重肾功能不全 妊娠期妇女血管紧张素II受体阻滞剂常规剂量（mg）最大剂量（mg）用药次数氯沙坦501001缬沙坦801601替米沙坦（美卡素）80801厄贝沙坦（安搏维）751501高血压的临床用药受体阻滞剂 作用机制 阻止肾上腺素及去甲肾上腺素与位于靶器官的肾上腺受体结合 不同靶器官肾上腺素受体 心脏：1受体，激动时产生正性变时和变力作用 血管：2受体，激动时血管舒张 受体，激动时血管收缩 气管：2受体，激动时支气管平滑肌舒张受体阻滞剂分类 选择性与非选择性 有/无内在拟交感作用 脂溶性受体阻滞

14、剂适应证 高血压 心绞痛 心肌梗死 心律失常 甲状腺机能亢进 嗜铬细胞瘤受体阻滞剂禁忌证 II-III度房室传导阻滞 心动过缓 低血压 支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病受体阻滞剂不良反应 低血压、心动过缓 支气管痉挛（选择性1受体阻滞剂较轻） 头晕、乏力 四肢冰冷 精神抑郁 其它：肠胃不适、脱发、血小板减少、皮疹受体阻滞剂使用注意事项 受体阻滞剂个体耐受量差异大，用量需个体化 长期使用者不可骤然停药 抑制胰岛素释放，使血糖升高 可掩盖血糖过低时的心动过速，但不会掩盖大汗受体阻滞剂药物相互作用 与钙拮抗剂合用 与利血平合用，加重心动过缓及血压下降 与利福平（肝酶诱导剂）合用，作用减弱 与西咪替丁（肝

15、酶抑制剂）合用，作用增强 与可乐定合用需停药时，应先停受体阻滞剂普萘洛尔阿替洛尔美托洛尔1选择性无有有生物利用度30%吸收率50%40-75%达峰时间1-1.52-41.5h作用持续时间24h消除半衰期2-3h6-7h3-7.5h口服剂量初始（Mg/日）最大30-40/分3-4次200/分3-4次12.5-25/分2次50-200/分2次25/分2-3次150/2-3次备注主要经肝脏代谢以原形经肾脏排泄，肾功能不全者减量药物代谢个体差异大，可达20倍受体阻滞剂高血压的临床用药受体阻滞剂 机制： 儿茶酚胺与受体结合：平滑肌兴奋 皮肤和内脏血管收缩、子宫和扩瞳肌收缩 胃肠平滑肌舒张 受体阻滞剂阻断

16、上述效应：扩张血管 常用药物 酚妥拉明、哌唑嗪、乌拉地尔受体阻滞剂酚妥拉明 制剂：注射用药 适应证：嗜铬细胞瘤的高血压危象及嗜铬细胞瘤的诊断高血压的临床用药其它抗高血压药物 硝普钠 作用机制：直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌 药代动力学： 静脉注射，立即起效，停止注射后学药浓度维持1-10分钟， 经红系胞代谢为氢化物，后者在肝内代谢为氰酸盐， 代谢物无血管扩张作用，经肾脏排泄，半衰期7天 适应证：高血压急症、急性肺水肿、急性心力衰竭其它抗高血压药物硝普钠 禁忌证：对本品过敏者、代偿性高血压、孕妇及哺乳期妇女 不良反应： 静点速度过快时血压过低 硫氰酸盐中毒：运动失调、视力模糊、恶心呕吐、耳鸣气短

17、、意识丧失 氰化物中毒：皮肤粉红、昏迷、反射消失、低血压、呼吸浅、瞳孔大（同时给VitB12可预防氰化物中毒）其它抗高血压药物硝普钠 使用注意事项 只可静脉缓慢滴注，不可静脉注射 使用中密切监测血压 肾功能不全者使用超过48-72小时，应监测血浆氰化物及硫氰酸盐 左心衰竭合并低血压时可与多巴胺/多巴酚丁胺合用其它抗高血压药物硝普钠 使用方法：静脉注射（避光） 初始剂量：0.5g/kg/min；根据反应调整 常用剂量：3g/kg/min； 极量：10g/kg/min；如使用10分钟 无效，应停用其它抗高血压药物硫酸镁 机制：抑制中枢神经系统、减少神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，降低运动神经元终板对乙

18、酰胆碱的敏感性，产生镇静和骨骼肌松弛作用，同时对血管平滑肌有舒张作用 适应证 抗惊厥：用于先兆子痫或子痫其它抗高血压药物复方利血平氨苯喋啶 成分：利血平0.1mg双肼屈嗪12.5mg氢氯噻嗪12.5mg氨苯喋啶12.5mg 作用交感神经抑制剂血管扩张剂排钾利尿剂保钾利尿剂其它抗高血压药物复方利血平氨苯喋啶 不良反应 恶心、乏力、头晕、鼻塞、嗜睡 用法和剂量 治疗量1片/次，1次/天 维持量1片/次，1次/2-3天其它抗高血压药物复方利血平氨苯喋啶 禁忌证 活动性溃疡、溃疡性结肠炎、抑郁症、严重肾功能不全 孕妇及哺乳期妇女 慎用：溃疡病、痛风及高尿酸血症、心律失常、陈旧心梗靶器官损害时的药物选择

19、稳定型心绞痛：-阻滞剂，CCB，ACEI心力衰竭：ACEI，利尿剂，肾疾病：ACEI，CCB，肾功能不全 ：CCB、利尿剂、-阻滞剂(轻度可用ACEI)糖尿病，蛋白尿：ACEI，CCB，中枢性a2激动剂收缩期高血压：利尿剂，CCB(长效）合并其它疾病时不宜使用的药物哮喘：抑郁症-阻滞剂痛风：利尿剂传导阻滞：-阻滞剂、非二氢吡啶类CCB肾血管疾病：ACEI、ARB降压药的选择与联合应用原则： 小剂量联合用药 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量； 疗效不明显且有副反应，改用另一类； 联合用药达最大效果，减少不良反应； 根据药代动力学特征及病人特点选择药物的种类和计量，以达到全天候治疗。 兼顾并存疾病降压药的选择与联合应用年龄、性别的差异 老年人：宜用钙拮抗剂、ACEI 年轻女性：-阻滞剂 年轻男性：ACEI、钙拮抗剂或a1阻滞剂。降压药的选择与联合应用钙拮抗剂ACE抑制剂ACE抑制剂（或ARB)利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂a-受体阻滞剂高血压危象的处理定义： 高血压急症：血压180/120mmHg，且伴靶器官损害 高血压亚急症：血压严重升高，不伴靶器官损害处理：静脉应用降压药，迅速控制血压。注意：降压不宜过快 最初1小时使平均动脉压下降25%， 以后的2-6小时，将血压控制到160/100-110mmHg高血压危象