充血性心衰药

1、1会计学充血性心衰药充血性心衰药23 CHF的临床表现的临床表现 肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降胃肠道缺血，食欲下降肾缺血：尿少肾缺血：尿少神经系统缺血：神经系统缺血： 迟钝，意识障碍，死亡。迟钝，意识障碍，死亡。静脉淤血：静脉淤血： 左心衰竭左心衰竭致肺循环淤血。致肺循环淤血。 右心衰竭右心衰竭致体循环淤血致体循环淤血45678心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能 舒张功能舒张功能心输出量心输出量神经激素（神经激素（RAA,CA）水钠贮留水钠贮留血容量血容量静脉淤血静脉淤血血管收缩血管收缩阻抗阻抗顺应性顺应性后负荷后负荷血管肥厚，重构血管肥厚

2、，重构心肌心肌受体受体心肌收缩力心肌收缩力顺应性顺应性心肌肥厚，重构心肌肥厚，重构前负荷前负荷91011 临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常无症状性左心无症状性左心室室功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭失失代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能无症状无症状正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能无症状无症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能有症状有症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能顽固性顽固性充血性充血性心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状Chronic Congest

3、ive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure12 生存率生存率病残率病残率运动能力运动能力生活质量生活质量神经激素变化神经激素变化充血性心衰的发展充血性心衰的发展症状症状心衰的治疗目的心衰的治疗目的1314 治疗：治疗：纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素药物药物心内膜炎心内膜炎肥胖肥胖高血压高血压体力活动体力活动饮食过多饮食过多妊娠妊娠心律失常心律失常 感染感染甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞1516171819HHOC16H31O6CH3OHCH3OHABCD20各种强心苷从胃肠道

4、吸收的程度存在各种强心苷从胃肠道吸收的程度存在显著差异。一级苷由于极性较大，故口显著差异。一级苷由于极性较大，故口服吸收很少；二级苷如地高辛口服生物服吸收很少；二级苷如地高辛口服生物利用度个体差异大。利用度个体差异大。地高辛对心肌有很强的亲和力，分布地高辛对心肌有很强的亲和力，分布于左心室和传导组织的浓度很高。易通过于左心室和传导组织的浓度很高。易通过胎盘，也可分布于乳汁中胎盘，也可分布于乳汁中 洋地黄主要在肝中代谢洋地黄主要在肝中代谢 地高辛要体内代谢较少地高辛要体内代谢较少 毒毛花苷毒毛花苷K与毛花苷与毛花苷C很少在体内代谢很少在体内代谢 洋地黄以代谢物形式从肾排出，存在肝肠循环洋地黄以代

5、谢物形式从肾排出，存在肝肠循环 地高辛以原形从肾排出地高辛以原形从肾排出 毒毛花苷毒毛花苷K与毛花苷与毛花苷C以原形从肾排出以原形从肾排出21 口服吸收率口服吸收率 蛋白结合率蛋白结合率 肝肠循环肝肠循环 肾排出肾排出 血浆血浆 (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90100 97 26 10 7d 地高辛地高辛 6085 25 7 6090 1.5d 毒毛花苷毒毛花苷K 25 5 少少 90100 19h不同强心苷体内过程比较表不同强心苷体内过程比较表22中毒剂量的强心苷能明显增加交中毒剂量的强心苷能明显增加交 感神经节前、节后纤维的神经冲感神经节前、节后纤维的神

6、经冲动发放；还可兴奋脑干副交感动发放；还可兴奋脑干副交感神经中枢神经中枢强心苷可增加肾血流和肾小球强心苷可增加肾血流和肾小球滤过率功能。此外强心苷还可能滤过率功能。此外强心苷还可能在近端肾小管与醛固酮发生竞争在近端肾小管与醛固酮发生竞争性拮抗，从而促进钠和水的排出性拮抗，从而促进钠和水的排出2324心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量的决定因素心率心率心室壁张力心室壁张力心肌收缩力心肌收缩力强心苷可使收缩力增强，但心室内残存血强心苷可使收缩力增强，但心室内残存血量减少，量减少，故心肌总耗氧量不升反降故心肌总耗氧量不升反降2526K+Na+Na+Ca2+细胞内细胞内细胞外细胞外肌浆网肌浆网Ca2+Ca

7、2+参与心肌收缩参与心肌收缩Na+Ca2+27强心苷与强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，抑制该酶活性酶结合，抑制该酶活性细胞内细胞内Na+浓度增高浓度增高泵出细胞的泵出细胞的Ca2+减少减少泵入细胞的泵入细胞的Ca2+增多增多细胞内细胞内Ca2+浓度增高浓度增高心肌收缩力增强心肌收缩力增强以钙释钙以钙释钙282930313233强心苷主要兴奋迷走神经或对房室结的直强心苷主要兴奋迷走神经或对房室结的直接作用，从而减速慢房室传导，增加房室结接作用，从而减速慢房室传导，增加房室结中的中的隐匿性传导隐匿性传导。隐匿性传导指来自心房的。隐匿性传导指来自心房的冲动传入房室结后，由于传导衰减不能穿过冲动传

8、入房室结后，由于传导衰减不能穿过房室结进入心室而隐没于房室结中，留下了房室结进入心室而隐没于房室结中，留下了不应期，反而阻碍了冲动的传递不应期，反而阻碍了冲动的传递强心苷是治疗心房扑动最常用的药物强心苷是治疗心房扑动最常用的药物这是由于它可以缩短心房的有效不应期，使这是由于它可以缩短心房的有效不应期，使扑动变成颤动，进而通过增加隐匿性传导而扑动变成颤动，进而通过增加隐匿性传导而发挥作用发挥作用343536373839拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺- -激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农 米力农米力农非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物40 - -受体激动剂的分

9、类受体激动剂的分类 1 激动剂激动剂增加心肌收缩力增加心肌收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopamine Prenalterol Tazolol 2 激动剂激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合混合多巴胺多巴胺414243 非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率可能增加病死率小剂量较安全小剂量较安全仅用于顽

10、固性心衰仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗4445464748495051- -肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 1 受体的密度受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性神经激素的活性 心率心率抗高血压和抗心绞痛作用抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗氧化作用抗氧化作用抗增生作用抗增生作用52- -受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 选择性阻断选择性阻断1 1受体：受体： 美多心安美多心安 比索洛尔比索洛尔 非选择性阻断非选择性阻断1 1和和2 2受体受体 普萘洛尔普萘洛尔 bucindolol 阻

11、断阻断1 1和和2 2受体和受体和1 1受体受体 卡维地洛卡维地洛535455临床得益临床得益临床临床恶化恶化123456789101112月月56 - -阻滞剂的禁忌证阻滞剂的禁忌证低血压低血压: SBP 100 mmHg心动过缓心动过缓: HR 50 次次/分分临床病情不稳定临床病情不稳定慢支，支气管哮喘慢支，支气管哮喘重度慢性肾衰重度慢性肾衰57 钙拮抗剂的可能作用钙拮抗剂的可能作用抗缺血抗缺血周围血管扩张周围血管扩张 心肌收缩力心肌收缩力58 钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用禁用地尔硫禁用地尔硫卓卓不推荐维拉帕米和硝苯地平不推荐维拉帕米和硝苯地平血管选择性钙

12、拮抗剂血管选择性钙拮抗剂 ( (氨氯地平、氨氯地平、尼索地平尼索地平) )对伴有心肌缺血的慢性对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益596061 用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物利尿剂利尿剂 改善症状改善症状降低病死率降低病死率预防充血预防充血性心衰性心衰是是?血管扩张剂血管扩张剂是是?地高辛地高辛是是=很小很小正性肌力药正性肌力药是是 病死率病死率?阻滞剂阻滞剂是是是是是是ACEI是是是是是是神经激素控制神经激素控制否否是是否否否否是是是是62 治疗治疗正常正常无症状性无症状性代偿性症状性心衰代偿性症状性心衰正性肌力药物正性肌力药物特殊治疗特殊治疗心脏移植心脏移植顽固性心衰顽固性心衰失代偿性症状失代偿性症状性心衰性心衰二级预防二级预防减少体力活动减少体力活动ACEI利尿剂利尿剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂 地高辛地高辛?襻利尿剂襻利尿剂63谢谢！646566心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量的决定因素心率心率心室壁张力心室壁张力心肌收缩力心肌收缩力强心苷可使收缩