Jie-胃炎-2012

1、 慢慢 性性 胃胃 炎炎Chronic Gastritis Chronic Gastritis 陈陈 婕婕 协和医院消化内科协和医院消化内科 慢性胃炎病因慢性胃炎病因 外源性外源性 内源性内源性 食物因素（粗糙食物、营养缺乏）食物因素（粗糙食物、营养缺乏） 年年 龄龄 酒酒 精精 遗遗 传传 吸吸 烟烟 胆汁反流胆汁反流 药药 物物 缺铁性贫血缺铁性贫血 放射治疗放射治疗 糖尿病糖尿病 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 人类海尔曼螺杆菌人类海尔曼螺杆菌 门脉高压门脉高压 （Helicobacter heilmanniHelicobacter heilmanni） 免疫性疾病免

2、疫性疾病病因发病机理病因发病机理 幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori Hp)(Helicobacter Pylori Hp) 感染率感染率: : 约约80-95%80-95% HpHp特性特性: : G G- 杆菌杆菌, , 微需氧微需氧, , 定植部位定植部位. . 致病因素致病因素: :动力动力, ,粘附素粘附素, , 尿素酶尿素酶, ,空泡毒素空泡毒素 (VacA(VacA),),细胞毒素相关蛋白细胞毒素相关蛋白(CagA(CagA) ) 及各种毒力因子及各种毒力因子, ,免疫反应等免疫反应等. . H.H.PyloriPylori感染和胃癌感染和胃癌H.Pyl

3、oriH.Pylori感染感染慢性胃炎慢性胃炎萎缩型胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生小肠腺化生不典型增生（癌前病变）不典型增生（癌前病变）腺癌腺癌 自身免疫反应自身免疫反应 壁细胞抗体及内因子抗体壁细胞抗体及内因子抗体. 十二指肠液反流十二指肠液反流 刺激性因素刺激性因素,食物及药物食物及药物 全身因素全身因素.慢性胃炎分类慢性胃炎分类 WhiteheadWhitehead分类分类 Strickland Strickland 分类分类 A A型胃炎型胃炎( (胃体胃炎胃体胃炎) ) B B型胃炎型胃炎( (胃窦胃炎胃窦胃炎) ) 悉尼标准悉尼标准 20062006年全国慢性胃炎研讨会共识意见年全国慢性

4、胃炎研讨会共识意见 1.1.浅表性胃炎浅表性胃炎( (又称非萎缩性胃炎又称非萎缩性胃炎) ) 2. 2.萎缩性胃炎萎缩性胃炎慢性胃炎的分类慢性胃炎的分类胃炎类型胃炎类型 病病 因因 胃炎同义语胃炎同义语 浅表性浅表性 H.pylori H.pylori 慢性胃窦炎慢性胃窦炎 （非萎缩性）（非萎缩性） 其他因素？其他因素？ 间质性间质性/ /滤泡性滤泡性 高分泌性高分泌性 糜烂性糜烂性 萎缩性萎缩性 自身免疫性自身免疫性 自身免疫自身免疫 A A型胃炎，胃萎缩型胃炎，胃萎缩 弥漫胃体性弥漫胃体性 恶性贫血相关性恶性贫血相关性 多灶萎缩性多灶萎缩性 H.pylori BH.pylori B型胃炎型

5、胃炎 饮食因素饮食因素 化生性化生性 环境因素？环境因素？ 弥漫胃窦萎缩性弥漫胃窦萎缩性 特殊性特殊性 化学性化学性 化学性刺激化学性刺激 反应性反应性 胆汁性胆汁性 反流性反流性 NSAIDsNSAIDs 放射性放射性 射线损伤射线损伤 淋巴细胞性淋巴细胞性 原发性？免疫反应性原发性？免疫反应性 痘疹样（或疣状）胃炎（内镜下）痘疹样（或疣状）胃炎（内镜下） 麦胶麦胶 乳糜泻相关性乳糜泻相关性 药物性药物性 H.pyloriH.pylori？ 非感染性非感染性 CrohnCrohn病病 肉芽肿性肉芽肿性 结节病结节病 Wegener Wegener肉芽肿和其他血管炎病肉芽肿和其他血管炎病 异物

6、性异物性 孤立肉芽肿性孤立肉芽肿性 原发性原发性 嗜酸细胞性嗜酸细胞性 食物过敏食物过敏 过敏性过敏性 其他过敏源？其他过敏源？ 其他感染性疾病其他感染性疾病 细菌（非细菌（非H.pylori H.pylori ） 蜂窝织炎性蜂窝织炎性 病毒病毒 霉菌霉菌 寄生虫寄生虫 组织学组织学 炎症炎症 正常正常 上上皮细胞间淋巴细胞数皮细胞间淋巴细胞数 固有膜内细胞总数固有膜内细胞总数 浆细胞浆细胞 炎症细胞浸润程度分级炎症细胞浸润程度分级 轻度：轻度：1/31/3胃粘膜层；中度：胃粘膜层；中度：1/3-2/31/3-2/3；重度：；重度： 2/32/3 活动性病变（中性白细胞）活动性病变（中性白细胞

7、） 轻度：个别分布；中度：散在分布（易见）；重度：成堆积聚轻度：个别分布；中度：散在分布（易见）；重度：成堆积聚 上皮细胞变性脱落，上皮细胞变性脱落， 固有膜内充血，水肿，出血固有膜内充血，水肿，出血 萎缩萎缩 轻度：腺体数目减少轻度：腺体数目减少 原有腺体的原有腺体的1/31/3 中度：腺体数目减少至原腺体的中度：腺体数目减少至原腺体的1/3-2/31/3-2/3 重度：腺体数目减少重度：腺体数目减少 2/32/3，甚至完全消失，甚至完全消失 肠化肠化 肠上皮化生（肠上皮化生（Intestinal metaplasiaIntestinal metaplasia）胃粘膜上皮被肠型上皮细胞所替代

8、胃粘膜上皮被肠型上皮细胞所替代 吸收细胞吸收细胞 柱状细胞柱状细胞 杯状细胞杯状细胞 潘氏细胞潘氏细胞大肠化细胞：硫酸粘液大肠化细胞：硫酸粘液小肠化细胞：唾涎酸粘液小肠化细胞：唾涎酸粘液小肠型完全肠化小肠型完全肠化 小肠吸收细胞小肠吸收细胞 杯状细胞杯状细胞 潘氏细胞潘氏细胞小肠型不完全肠化小肠型不完全肠化 小肠粘液柱状细胞小肠粘液柱状细胞 杯状细胞杯状细胞大肠型完全肠化大肠型完全肠化 大肠吸收细胞大肠吸收细胞 杯状细胞杯状细胞大肠型不完全肠化大肠型不完全肠化 大肠粘液柱状细胞大肠粘液柱状细胞 杯状细胞杯状细胞不典型肠化不典型肠化 柱状细胞有异型性柱状细胞有异型性不典型增生不典型增生 （dys

9、plasiadysplasia） 细胞不典型细胞不典型 核浆比例失调核浆比例失调 细胞分化异常细胞分化异常 上皮结构紊乱上皮结构紊乱 极性改变极性改变 不典型增生不典型增生 胃型胃型 、肠型、肠型 轻度、中度、重度轻度、中度、重度 轻度轻度 ：多数可逆转为正常粘膜，：多数可逆转为正常粘膜， 极少数发展成中度不典型增生极少数发展成中度不典型增生 中度中度 ：属良性病变，但癌变的倾向较高，：属良性病变，但癌变的倾向较高， 视作癌前病变视作癌前病变 重度重度 ：首先要排除活检组织实为癌旁病灶，：首先要排除活检组织实为癌旁病灶， 跟踪随访跟踪随访 临床表现临床表现 消化不良症状消化不良症状 胃酸分泌胃

10、酸分泌 胃运动功能胃运动功能 神经精神症状神经精神症状 诊诊 断断 病因诊断病因诊断 内镜诊断内镜诊断 组织学诊断组织学诊断 病理生理诊断病理生理诊断实验室及特殊检查实验室及特殊检查 Hp检测检测 胃镜检查胃镜检查 活检病理组织检查活检病理组织检查 X线钡餐检查线钡餐检查 诊诊 断断 胃胃 镜镜 病病 检检 +Superficial Gastritis Atrophic Gastritis Erosive GastritisAtrophic Gastritis(Blood vessel appearance)病理组织学诊断病理组织学诊断一一. .活检取材活检取材二二. .组织学变化的程度分级组

11、织学变化的程度分级 五种形态学变量五种形态学变量 （H.pylori H.pylori 慢性炎症慢性炎症 活动性活动性 萎缩萎缩 肠化）肠化） 分级：无、轻度分级：无、轻度 、中度、中度 、重度、重度 如有异型增生要注明，并分为轻度、中度和重度如有异型增生要注明，并分为轻度、中度和重度3 3级级三三. .病理诊断报告病理诊断报告 应包括部位特征和形态学变化程度应包括部位特征和形态学变化程度鉴别诊断鉴别诊断 功能性消化性不良功能性消化性不良Functional dyspepsia Functional dyspepsia （FDFD）或功能性胃肠病）或功能性胃肠病 FGIDFGID有消化不良症状

12、病人有消化不良症状病人 7070有动力障碍有动力障碍 (Dr.Malagelade(Dr.Malagelade 使用压力传感器使用压力传感器测定测定) ) 全球近全球近8,000例有消化不良症状例有消化不良症状 群的病人的调查群的病人的调查FD (FD (功能性消化不良功能性消化不良) )罗马罗马标准标准 在先前一年内至少在先前一年内至少1212周（不必连续）持续性或反复性症状周（不必连续）持续性或反复性症状（上腹部疼痛或不适）（上腹部疼痛或不适） 无器质性疾病依据（包括上消化道内镜，用于解释存在的症无器质性疾病依据（包括上消化道内镜，用于解释存在的症状）状） 消化不良非排便所能缓解或其发作与

13、大便次数、性状改变无消化不良非排便所能缓解或其发作与大便次数、性状改变无关（不是关（不是IBSIBS） 治治 疗疗 慢性胃炎的病因慢性胃炎的病因 病人的饮食和生活习惯病人的饮食和生活习惯 是否存在幽门螺杆菌感染是否存在幽门螺杆菌感染 胃酸分泌状况胃酸分泌状况 胃运动功能胃运动功能 病人的心理活动病人的心理活动饮食和生活规律异常是慢性胃炎反复发作的重要因素饮食和生活规律异常是慢性胃炎反复发作的重要因素无症状或轻微症状病人可以不需任何治疗无症状或轻微症状病人可以不需任何治疗糜烂性胃炎伴糜烂性胃炎伴HPHP感染需进行根除感染需进行根除HPHP治疗治疗非糜烂性胃炎非糜烂性胃炎HP CagAHP Cag

14、A阳性可考虑治疗阳性可考虑治疗多数病人胃酸分泌增高或正常，用抑酸治疗有效多数病人胃酸分泌增高或正常，用抑酸治疗有效少数胃酸分泌降低者给予消化酶少数胃酸分泌降低者给予消化酶胃排空功能和胃电图可以指导药物治疗胃排空功能和胃电图可以指导药物治疗胃粘膜保护剂对于胃粘膜损害明显的病胃粘膜保护剂对于胃粘膜损害明显的病人效果肯定人效果肯定病人的认识不足、医师的解释不够病人的认识不足、医师的解释不够或错误解释造成了顽固的心理障碍或错误解释造成了顽固的心理障碍 根除根除H.pyloriH.pylori疗法的应用疗法的应用 胃黏膜糜烂胃黏膜糜烂 中中- -重度萎缩重度萎缩 中中- -重度肠化重度肠化 不典型增生不

15、典型增生 胃癌家族史胃癌家族史 糜烂性球炎糜烂性球炎 常规治疗无效常规治疗无效 侵入性侵入性 ( (胃粘膜活检标本胃粘膜活检标本) ) 组织学组织学 HpHp培养培养 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 非侵入性非侵入性 1313C C或或1414C C尿素呼气试验尿素呼气试验 粪便粪便HpHp抗原检测抗原检测 血清学检查血清学检查 HpHp检测检测( (常规常规) )Rapid Urease Test 免疫学检查免疫学检查 现症感染血清学抗体快速检测法现症感染血清学抗体快速检测法 serological current infection marker serological current in

16、fection marker genelabsgenelabs Hp rapid test (CM-GLD Hp RT) Hp rapid test (CM-GLD Hp RT) 一线治疗方案一线治疗方案1.1.如果该地区对如果该地区对克拉霉素克拉霉素原药耐药低于原药耐药低于15%-20%15%-20%，推荐的一，推荐的一线治疗方案仍为：线治疗方案仍为：PPI + PPI + 克拉霉素克拉霉素 + + 阿莫西林或甲硝唑阿莫西林或甲硝唑2.2.如果甲硝唑药耐药如果甲硝唑药耐药30%30%，不宜应用该药，不宜应用该药3.3.目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很

17、小4.4.以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案线治疗方案Maastricht 3-200Maastricht 3-2005 5推荐的治疗策略推荐的治疗策略GUT 2007,56:772-781GUT 2007,56:772-781二线治疗方案：二线治疗方案： 以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择再失败：再失败： 两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养 药敏试验来指导用药药敏试验来指导用药GUT 2007,56:772-781GUT

18、2007,56:772-781Maastricht Maastricht 3-2003-2005 5推荐的治疗策略推荐的治疗策略治疗疗程治疗疗程一致认为：从疗效上看，一致认为：从疗效上看，1414天疗程比天疗程比7 7天有天有 一定优越性一定优越性 1414天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负 担重担重GUT 2007,56:772-781GUT 2007,56:772-781Maastricht Maastricht 3-2003-2005 5推荐的治疗策略推荐的治疗策略 The FDA approved regimens are as follows1. B

19、ismuth 525 mg q.i.d. + metronidazole 250 mg q.i.d. + tetracycline 500 mg q.i.d. 2 wk + H2RA 4 wk.2. Lansoprazole 30 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days.3. Omeprazole 20 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days.4. Esomeprazole 40

20、mg q.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days.5. Rabeprazole 20 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 7 days.Am J Gastroenterol 2007;102:118美国胃肠病学会美国胃肠病学会HPHP诊治指南：诊治指南：FDAFDA批准的根除方案批准的根除方案 建立一个客观的评估标准建立一个客观的评估标准根除根除H.pyloriH.pylori的评级标准的评级标准评级评级根

21、除率（根除率（ITTITT）评分评分A A95%95%优优B B90%94%90%94%良良C C85%89%85%89%一般一般D D81%84%81%84%尚可接受尚可接受E E80%80%不可接受不可接受Graham DY,Lu H, Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278HpHp根除治疗失败后的治疗策略根除治疗失败后的治疗策略PPI twice dailyMetronidazole 500mg tidTetracycline 500my ti

22、dBismuth(Dose Depe-ngds on preparation) tidPPI bidAmoxicillin 1g bid 5dPPI bid+Amoxicillin 1g bid+EitherLevofloxacin 500mg/d 10dOr Rifabutin 300mg/d 10dOr Furazolidone 200-400mg/d 10dPPI bidClarithromycin 500mg bidTinidazole 500mg bidNimish Vakil, Francis Megaud.Eradication Therapy for Helicobacter pylori.Gastroenterology 2007;133:985-1001预预 后后H.PyloriH.Pylori感染感染慢性胃炎慢性胃炎萎缩型胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生小肠腺化生不典型增生（癌前病变）不典型增生（癌前病变）腺癌腺癌特殊类型胃炎特殊类型胃炎 反流性胃炎反流性胃炎（Reflux gastritisReflux gastritis） 十二指肠胃反流病十二指肠