感染性休克液体复苏,小儿各种休克的容量(杨镒宇从化课件(讲课完稿版),2013-12-04)

1、妇儿中心妇儿中心附：小儿各种休克的容量附：小儿各种休克的容量广州市儿童医院广州市儿童医院PICUPICU 杨镒宇，杨镒宇，2013-12-042013-12-04，从化，从化感染性休克液体复苏感染性休克液体复苏妇儿中心妇儿中心广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心 广州市儿童医院广州市儿童医院PICU PICU 杨镒宇杨镒宇2013-12-04小儿各种休克的容量与液体复苏小儿各种休克的容量与液体复苏妇儿中心危重转运监护（移动危重转运监护（移动PICU） 业务分部业务分部 科室组成科室组成国家自然科学基金国家自然科学基金2项项省级和局重大课题省级和局重大课题10项项 科研与论文（近五年）科

2、研与论文（近五年） 人员结构人员结构 新技术新技术妇儿中心 小儿各种休克的容量问题v概况v小儿休克分类v小儿各种休克与容量特点v体液复苏原则v监测与安全妇儿中心 小儿各种休克的容量问题v概况v小儿休克分类v小儿各种休克与容量特点v体液复苏原则v监测与安全妇儿中心 小儿休克分类（八分法）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v（血流）分布异常性休克：感染性休克过敏性休克神经源性休克创伤性休克混合性休克（病因或病理生理）妇儿中心 小儿休克分类（三分法）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v（血流）分布异常性休克： 感染性休克过敏性休克神经源性休克创伤性休克混合性休克（病因

3、或病理生理）妇儿中心 小儿休克分类（四分法之1）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v（血流）分布异常性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克创伤性休克v神经源性休克（鉴别神经源性肺水肿）妇儿中心 小儿休克分类（四分法之2）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v（血流）分布异常性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克创伤性休克神经源性休克（鉴别神经源性肺水肿）v梗阻性休克妇儿中心临床分期(2011共识之我见一期/型) 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期： 第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流

4、涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。妇儿中心临床分期(2011共识之我见二脓毒症) 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期： 第3期（心肺功能衰

5、竭前期休克代偿期并MODS）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 第4期（心肺功能衰竭期休克代偿期并MOF）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫

6、绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。妇儿中心 手足口病（HFMD）危重相关问题 脑损伤脑损伤 循环障碍循环障碍 肺损伤肺损伤危重症危重症HFMD的矛盾三角的矛盾三角妇儿中心 小儿休克分类（四元法）v心源性休克v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v血管源性/分布异常性休克：感染性休克过敏性休克创伤性休克v神经源性休克（鉴别神经源性肺水肿）妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克低容量性休克失血性休克v血管源性/分布异常性休克：感染性休克过敏性休克创伤性休克v神经源性休克妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM

7、休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克失血性休克v血管源性/分布异常性休克：感染性休克过敏性休克创伤性休克v神经源性休克妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布异常性休克：感染性休克过敏性休克创伤性休克v神经源性休克妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布异常性休克：感染性休克（HFM休克？）过敏性休克创伤性休克v神

8、经源性休克妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布异常性休克：感染性休克（HFM休克？）过敏性休克（X）创伤性休克（X）v神经源性休克妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布异常性休克：感染性休克（HFM休克？）过敏性休克（X）创伤性休克（X）v神经源性休克（HFM休克？）妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法）v心源性休克（

9、HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布异常性休克：感染性休克（HFM休克？）过敏性休克（X）创伤性休克（X）v神经源性休克（神经源性肺水肿/还是ALI）妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法）v心源性休克（HFM休克？）v容量缺失性休克（HFM休克？）低容量性休克（HFM休克？）失血性休克（HFM休克？）v血管源性/分布异常性休克：感染性休克（HFM休克？）过敏性休克（X）创伤性休克（X）v神经源性休克（HFM休克？）p混合性休克（病因或病理生理）妇儿中心 小儿各种休克的容量问题v概况v小儿休克分类v小儿各种休克

10、与容量特点v体液复苏原则v监测与安全妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine容量缺失性休克容量缺失性休克低容量性休克低容量性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine容量缺失性休克容量缺失性休克失血性休克失血性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传

11、输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率(早期) X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 （早期） 后负荷（早期） 心源性休克心源性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率(早期) X 前负荷 CVP（中、后期） 每搏输出量 心肌（早、中、后期） 后负荷（早、中、后期） 心源性休克心源性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率(早期) X 前负荷 CVP（中

12、、后期） 每搏输出量 心肌（早、中、后期） 后负荷（早、中、后期） 心源性休克心源性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP （早期） 每搏输出量 心肌 后负荷 （早期）容量分布异常休克容量分布异常休克感染性休克感染性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷（早、中、后期）容量分布异常休克容量分布异常

13、休克感染性休克感染性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷（早、中、后期）容量分布异常休克容量分布异常休克感染性休克感染性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早期） 每搏输出量 心肌 后负荷容量分布异常休克容量分布异常休克v过敏性休克过敏性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2=

14、CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （中、后期）容量分布异常休克容量分布异常休克v过敏性休克过敏性休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早期） 每搏输出量 心肌 后负荷 （早期）容量分布异常休克容量分布异常休克神经源性休克神经源性休克 （剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、深度麻醉（剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、深度麻醉 ）妇儿中心

15、小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期）容量分布异常休克容量分布异常休克神经源性休克神经源性休克 （剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、深度麻醉（剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、深度麻醉 ）妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早期） 每搏输出量 心肌 后负荷 （早期）容量分布异常性容量分

16、布异常性+容量缺失性休克容量缺失性休克创伤性休克创伤性休克 （神经源、失血、低容量、感染）（神经源、失血、低容量、感染）妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期）容量分布异常性容量分布异常性+容量缺失性休克容量缺失性休克创伤性休克创伤性休克 （神经源、失血、低容量、感染）（神经源、失血、低容量、感染）妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 *

17、 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期）容量分布异常性容量分布异常性+容量缺失性休克容量缺失性休克+心源性休克心源性休克混合型休克混合型休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期）容量分布异常性容量分布异常性+容量缺失性休克容量缺失性休克+心源性休克心源性休克混合型休克混合型休克 MODS妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输

18、 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期）容量分布异常性容量分布异常性+容量缺失性休克容量缺失性休克+心源性休克心源性休克混合型休克混合型休克 MODS 矛盾治疗矛盾治疗 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP （早期） 每搏输出量 心肌 后负荷 （早期）容量分布异常休克容量分布异常休克(早期早期)感染性休克感染性休克妇儿中心

19、小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期）容量分布异常休克容量分布异常休克(早、中、后期早、中、后期)+心源性休克心源性休克(中、后期中、后期)感染性休克感染性休克 混合型休克混合型休克妇儿中心 小儿各种休克与容量特点氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期）容量分

20、布异常休克容量分布异常休克(早、中、后期早、中、后期)+心源性休克心源性休克(中、后期中、后期)感染性休克感染性休克 混合型休克混合型休克 矛盾治疗矛盾治疗妇儿中心 小儿各种休克与扩容量的关系 类型 关系度心源性休克 -/+低容量性休克 失血性休克 + 体液丢失性休克 +分布异常性休克 感染性休克 + + 创伤性休克 + 过敏性休克 -/+ 神经性休克 + +妇儿中心 扩容剂使用扩容剂使用强度强度 使用晶体扩容场合 强度 急 诊 + + 手术室 + + I C U 0 + 病 房 ？妇儿中心 小儿各种休克的容量问题v概况v小儿休克分类v小儿各种休克与容量特点v体液复苏原则v监测与安全妇儿中心

21、小儿各种休克的容量问题v概况v小儿休克分类v小儿各种休克与容量特点v体液复苏原则v监测与安全妇儿中心第一个小时：快速推注等渗晶体液第一个小时：快速推注等渗晶体液20ml/kg34次，次，若灌注恢复不理想，考虑给若灌注恢复不理想，考虑给5%白蛋白白蛋白0.5-1g/kg纠正低血糖，尽快给予首剂抗生素，纠正低血糖，尽快给予首剂抗生素，妇儿中心 EGDT-容量优先的全方位综合干预v 早期目标治疗策略，要发挥全方位综合干预的优势。即一小时内(钻石分钟，diamond minuets)程序实施完成得好、后续六小时即作为观察期，若头一小时内程序实施完成不理想、后续六小时还可作为巩固治疗期（黄金数小时，go

22、lden hours）去争取；前六小时EGDT程序实施完成得好、得到保护的器官在后续24-72小时即作为巩固期或观察期，故称为银色数天（Silver days）；若前六小时EGDT程序实施完成不理想、失去保护而损伤的器官在后续24-72小时即进入艰难的MODS器官支持期，或者需要更长的时间和更大的努力去争取、或者预后不良。v 近年再提出的捆绑方案、即捆绑式及时终止脓毒血症进展策略（“STOP”sepsis bundle，strategies of timely obviate the progression of sepsis），指在同一时间内对脓毒血症和休克救治对象实施一整套综合治疗比执行单

23、一或部分治疗效果更佳（因时），并主张在急诊科或者接诊患者时就开始落实（因地）。做到一小时内实现有效扩容和取得必要的实验室检查结果、两小时内实施有条件的相关监测、四小时内实施必须的抗菌治疗、使得六小时（golden hours）内实现休克的早期目标治疗（EGDT），并同时考虑血糖的合理控制，最终使得EGDT得以安全有效地实现。妇儿中心 抢救扩容途径抢救扩容途径 v外周静脉v骨髓腔v中心静脉妇儿中心 复苏液体复苏液体扩容剂扩容剂6 等张晶体液：S 生理盐水S 乳酸林格氏液S 2：1液S 1.4%碳酸氢钠6 胶体液：S 全血S 白蛋白S 血浆S 人工合成胶体（如血定安、各种右旋糖液） 晶体与胶体之争

24、将继续晶体与胶体之争将继续-Fluid therapy and medications for shock and cardiac arrest. In：Mary Fran Hazinski, ed. PALS Provider Manual.2002:128妇儿中心扩容剂（二）扩容剂（二）妇儿中心 合理应用扩容剂合理应用扩容剂v 选择因素：时机、病种、条件、v 晶体首选：以掉失晶体所至容量不足、早期休克？、轻休克？（代偿性休克）、v 胶体可选严重低血容量休克休克持续时间过长丢失全血或胶体（外伤、烧伤、手术引流）补充2-3个剂量晶体液（40-60mL/kg）后仍然存在循环灌注不足兼凝血机制障碍

25、新鲜冰冻血浆富含多种凝血因子 合理应用扩容剂 时机 病种 条件 晶体 早期/轻 丢失晶体容量 普通 胶体 严重/迁延 丢失胶体容量 特殊 妇儿中心 扩容速度扩容速度v 根据具体情况确定液体扩容的数量和速度。总体推荐一个剂量为20mL/kg，用5-20分钟v 根据临床实际进行调整、评估患儿对治疗的反应并确定是否需要再次扩容 v 外伤、出血或脱水所致的严重低容量性休克适合快速（5-10分钟）一个剂量20 mL/kg的扩容。v 如果休克不严重或可疑心肌功能受损者一个剂量10 mL/kg的扩容较为适合。v 如果是钙通道阻滞剂、B受体阻滞剂中毒时或其它原因致严重的心肌功能抑制、针对低血压可给予较慢速较低

26、剂量的扩容，10-20分钟进入5-10mL/kg。 -Fluid therapy and medications for shock and cardiac arrest. In：Mary Fran Hazinski, ed. PALS Provider Manual.2002:129妇儿中心 CVP 的参考限度与调整（伴心源性因素时） 机械通气患儿或基础疾病患儿会造成心室顺应性下降 ，扩容至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈 17 腹压升高、心室舒张功能不全致心室顺应性下降 ，扩容至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈 18 基础病伴有明显肺高压时基础CVP已较高 已升

27、高的脉率下降是血管床容量在液体复苏后改善的实用指标 尽管使用CVP存在一定的不足和限制，但纵向评估扩容效果最常用 还有一些ICU床边可用的容量和微循环检测指标和技术，但未必适用于进ICU前的早期目标治疗Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008妇儿中心 小儿各种休克的容量问题v概况v小儿休克分类v小儿各种休克与容量特点v体液复苏原则v监测与安全妇儿中心妇儿中心 扩容后的安全保障监护（高级评估） 妇儿中心 谁好 谁差妇儿中心妇儿中

28、心中央和远端血管搏动的触摸中央和远端血管搏动的触摸认识呼吸衰竭和休克妇儿中心快速心功能评价快速心功能评价体查体查皮肤灌注情况 四肢温度 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度） 皮肤颜色 红润 发花 苍白 紫绀其他 心肺体征 肝体征妇儿中心毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒认识呼吸衰竭和休克妇儿中心伴有意识障碍的休克患伴有意识障碍的休克患儿儿认识呼吸衰竭和休克妇儿中心扩容的其他监测扩容的其他监测液体复苏后胸片液体复苏后胸片妇儿中心扩容后 /Next step after fluid resuscitation1、目标6小时内，扩容后CVP达标、而SCVO2 /

29、SvO2 未达70% 或 65% 时，给与输注红血球使HCT 30% （建议级，suggestion） 2、和/或使用dobutamine ，520 g/kg.min (Grade 2C).3、 理论基础： 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine，Regitin氧摄取率 （oxygen extraction ratio,O2ER）= (SaO2 - SvO2 )/SaO2 氧利用(oxygen uptake,VO2) = DO2 X O2ER = CO

30、 X Hb X 13.4 X (SaO2 - SvO2 )/SaO2 妇儿中心 抗休克的时效性/TimingvDiamond minutes 38.3C)vHypothermia (core temperature 90/min1 or more than two sd above the normal value for agevTachypneavAltered mental statusvSignificant edema or positive fluid balance ( 20 mL/kg over 24 hr)vHyperglycemia (plasma glucose 140

31、mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetesInflammatory variablesvLeukocytosis (WBC count 12,000 L1)vLeukopenia (WBC count 4000 L1)vNormal WBC count with greater than 10% immature formsPlasma C-reactive protein（CRP） more than two sd above the normal valuevPlasma procalcitonin more than two sd ab

32、ove the normal valueHemodynamic variablesvArterial hypotension (SBP 90 mm Hg, MAP 40 mm Hg in adults or less than two sd )Infection, documented or suspected, and some of the following:Organ dysfunction variablesvArterial hypoxemia (PaO2/FiO2 300)vAcute oliguria (urine output 0.5 mg/dL or 44.2 mol/Lv

33、Coagulation abnormalities (INR 1.5 or aPTT 60 s)vIleus (肠功能障碍，肠功能障碍，absent bowel sounds)vThrombocytopenia (plt count 4 mg/dL or 70 mol/L)Tissue perfusion variablesvHyperlactatemia (高乳酸血症高乳酸血症 1 mmol/L)vDecreased capillary refill（CRT） or mottling小儿脓毒症特殊标准小儿脓毒症特殊标准: :vDiagnostic criteria for sepsis in

34、 the pediatric population are signs and symptoms of inflammation plus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature 38.5 or 4mmol/l 时立刻开始液时立刻开始液体复苏体复苏 ；切莫延迟至进入；切莫延迟至进入ICU后再开始。后再开始。 (1C)液体复苏达到以下四项导向目标液体复苏达到以下四项导向目标: (1C) 中心静脉压中心静脉压 (CVP) 812 mm Hg* 平均动脉压（平均动脉压（MAP）65 mm Hg 尿量尿量 0.5 mL.kg-1

35、.hr-1中心静脉中心静脉(如上腔静脉如上腔静脉) 氧饱和度（氧饱和度（SO2） 70%, 或或 混合静脉混合静脉SO2 65% 如果以上静脉如果以上静脉氧饱和度导向目标氧饱和度导向目标未达标，应考虑未达标，应考虑以下进一步措施以下进一步措施: (2C)进一步补液（进一步补液（consider further fluid）如果贫血需要给以输注红血球使如果贫血需要给以输注红血球使HCT 30% ，和和/或持续注射或持续注射dobutamine ，最大可达，最大可达 20 g.kg1.min1 当患者处于机械通气或心室顺应性下降的基础病时当患者处于机械通气或心室顺应性下降的基础病时，推荐更高的，推

36、荐更高的CVP导向目标导向目标，可达，可达1215 mmHg Table 5. Initial Resuscitation and Infection Issues 2012A. A. 启动液体复苏启动液体复苏 1. 当患者出现脓毒症诱导的组织低灌注当患者出现脓毒症诱导的组织低灌注 本文定义为当启动扩容（本文定义为当启动扩容（initial fluid challenge）后仍然持续低血压）后仍然持续低血压 或单独出或单独出现血乳酸现血乳酸 4 mmol/L即可实施程序化和即可实施程序化和量化的液体复苏。首六小时内液体复苏达量化的液体复苏。首六小时内液体复苏达到四项导向目标到四项导向目标: (

37、1C)a) CVP 812 mm Hga) CVP 812 mm Hgb) MAP 65 mm Hgb) MAP 65 mm Hgc) c) 尿量尿量 0.5 0.5 mLmL/kg/hr/kg/hrd)d)中心静脉中心静脉( (如上腔静脉如上腔静脉) ) 氧饱和度或混氧饱和度或混合静脉（合静脉（SOSO2 2）分别达）分别达70% 70% 或或 65%65%。2.乳酸水平升高患者的液体复苏导向目标乳酸水平升高患者的液体复苏导向目标是乳酸恢复正常是乳酸恢复正常 (2C).B. Screening for Sepsis and Performance ImprovementC.Diagnosis

38、妇儿中心纲要纲要Fluid BalanceFluid Balance43Adjunctive TherapyAdjunctive Therapy2Fluid Resuscitation Fluid Resuscitation 实施实施 1Initial ResuscitationInitial Resuscitation妇儿中心纲要纲要速度与监测速度与监测B BA A选择复苏液体选择复苏液体2 2如何继续实施液体复苏如何继续实施液体复苏 2 2启动液体复苏后启动液体复苏后妇儿中心Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shoc

39、k， Fluid Resusc 2012 PS 2008 Pediatric Resuscitation 2012C.C.小儿小儿液体复苏的实施液体复苏的实施1.发达地区在评估血管活性药和呼吸机使用发达地区在评估血管活性药和呼吸机使用时时,专家建议（专家建议（suggest）对低容量休克用）对低容量休克用5-10分钟以每一剂量为分钟以每一剂量为 20 mL/kg的等张晶的等张晶体液（体液（或相同当量白蛋白或相同当量白蛋白）推注来开始启）推注来开始启动液体复苏。动液体复苏。2.此时，应根据尿量增加，外周脉搏、此时，应根据尿量增加，外周脉搏、CRT和意识水平恢复正常等临床指标监测的变和意识水平恢复

40、正常等临床指标监测的变化进行调整动态逆转低血压，化进行调整动态逆转低血压，3.并防止新现并防止新现肝大或肺部啰音肝大或肺部啰音。 A)如果出现肝大或肺部啰音如果出现肝大或肺部啰音, 即暂缓液体复即暂缓液体复苏，而使用血管活性药。苏，而使用血管活性药。 B)患儿严重溶血性贫血患儿严重溶血性贫血 (severe malaria or sickle cell crises) 而无合并低血压时而无合并低血压时, 考虑考虑输血先于注射晶体或白蛋白输血先于注射晶体或白蛋白 (grade 2C)。 Pediatric Resuscitation 2008C.C.小儿液体复苏的实施小儿液体复苏的实施1. 专家

41、建议（专家建议（suggest）用用5-10分分钟以每一剂量为钟以每一剂量为 20 mL/kg的晶体推的晶体推注来开始启动液体复苏注来开始启动液体复苏, 并根据心率、并根据心率、CRT、意识水平等、意识水平等心排出量临床指心排出量临床指标标监测的变化进行动态调整监测的变化进行动态调整 (2C)。E.液体复苏终点液体复苏终点1.专家建议专家建议（suggest）脓毒症休克脓毒症休克液体复苏终点是：液体复苏终点是： 心率正常心率正常, CRT 1mL.kg 1.hr1, 和和意识正常意识正常 290(Grade 2C)。妇儿中心纲要纲要Fluid BalanceFluid Balance43Adj

42、unctive Therapy Adjunctive Therapy 调整调整2Fluid ResuscitationFluid Resuscitation 1Initial ResuscitationInitial Resuscitation妇儿中心纲要纲要小儿液体复苏各阶段特殊考虑小儿液体复苏各阶段特殊考虑C CB B严重脓毒症严重脓毒症液体复苏的调整液体复苏的调整A A 成人实施液体复苏的调整成人实施液体复苏的调整 3 3实施液体复苏过程的调整实施液体复苏过程的调整妇儿中心Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shoc

43、k，Vol. Adjunctive 12 PS 08 (adult)Table 6. Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy 2012G. G. 成人成人严重脓毒症严重脓毒症实施液体疗法的实施液体疗法的调整调整1.严重脓毒症和脓毒症休克晶体仍是开始液体严重脓毒症和脓毒症休克晶体仍是开始液体复苏的首选复苏的首选 (grade 1B).2.严重脓毒症和脓毒症休克不适用羟基淀粉进严重脓毒症和脓毒症休克不适用羟基淀粉进行液体复苏行液体复苏 (grade 1B).3.严重脓毒症和脓毒症休克患者需要更大剂量严重脓毒症和脓毒症休克患者需要更大剂量晶体进行液体复苏

44、时选用晶体进行液体复苏时选用白蛋白白蛋白 (grade 2C).4.脓毒症诱导组织低灌注可疑低容量患者以脓毒症诱导组织低灌注可疑低容量患者以30 mL/kg晶体开始扩容晶体开始扩容 (部分可用等当量的白蛋白)。在某些病人可能需要更快和更多。在某些病人可能需要更快和更多（greater amounts of)的液体的液体 (grade 1C)。5. 扩容技巧扩容技巧( Fluid challenge technique, face, brave, dispute)应用于较长时间的持续补液应用于较长时间的持续补液使得血流动力学得以改善使得血流动力学得以改善 ，既依靠，既依靠动态参数动态参数如脉压变

45、化如脉压变化, 每搏容量变异指数每搏容量变异指数（stroke volume variation) ，也依靠也依靠静态指标静态指标 (如动脉压如动脉压,心率心率) (UG).Table 4 Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy 2008成人实施液体疗法的调整成人实施液体疗法的调整 Indicates a strong recommendation or “we recommend”; indicates a weak recommendation or “we suggest”晶体或胶体进行液体复苏晶体或胶体进行液体复苏。 (1B)导向目标导向目

46、标 CVP 8mmHg (CVP 8mmHg (机械通气机械通气 时时12mmHg)12mmHg)。 (1C)应用扩容技巧应用扩容技巧( Fluid challenge technique）使得血流动力学得以使得血流动力学得以 持续改善。持续改善。(1D)举例：每次花费约举例：每次花费约3030分钟以分钟以1000ml 1000ml 晶体或晶体或300500 ml 300500 ml 胶体扩容。脓胶体扩容。脓 毒症诱导组织低灌注患者可能需要毒症诱导组织低灌注患者可能需要 更快和更大量更快和更大量（larger volumes)的的 液体。液体。(1D)假如心脏充盈压（如假如心脏充盈压（如CVP

47、CVP）上升而）上升而 没有血流动力学同步改善，补液速没有血流动力学同步改善，补液速 度需减度需减。 (1D)妇儿中心Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock， Special Considerations (Child) Table 9. Special Considerations in Pediatrics 2012A.A.小儿小儿液体复苏液体复苏启动阶段启动阶段特殊考虑特殊考虑1. 呼吸窘迫和低氧患儿先开始面罩吸氧，如果需要并呼吸窘迫和低氧患儿先开始面罩吸氧，如果需要并可行给以高流量鼻管吸氧或鼻咽持续正压无创

48、通可行给以高流量鼻管吸氧或鼻咽持续正压无创通气气 (NP CPAP)。为改善循环，当中心静脉通道。为改善循环，当中心静脉通道尚未建立，外周静脉或骨髓通道均可用于液体复尚未建立，外周静脉或骨髓通道均可用于液体复苏和注射血管活性药。在适当的苏和注射血管活性药。在适当的心血管支持（复心血管支持（复苏）苏）下当需要机械通气而进行气管插管带来的心下当需要机械通气而进行气管插管带来的心血管状态波动的机会减少血管状态波动的机会减少 (grade 2C)。2.脓毒症休克液体复苏终点是：（心率正常脓毒症休克液体复苏终点是：（心率正常,）CRT 1mL.kg 1.hr1, 和和意识正常。随后导向指标需达到意识正常

49、。随后导向指标需达到 Scvo2 70% 和和心排指数心排指数（CI）3.3-6.0 L/min/m2 (grade 2C).3. 根据美国危重医学会根据美国危重医学会-儿科高级生命支持儿科高级生命支持 ( ACCCM-PALS) 指引进行脓毒症休克管理指引进行脓毒症休克管理 (grade 1C)。4. 对难治性休克（对难治性休克（refractory shock）患儿要排除气）患儿要排除气胸、心包填塞或内分泌危象，并给以纠治胸、心包填塞或内分泌危象，并给以纠治(1C)。 Table 9. Special Considerations in Pediatrics 2012C.C.小儿小儿液体复

50、苏液体复苏实施阶段实施阶段特殊考虑特殊考虑1.发达地区在评估血管活性药和呼吸机使发达地区在评估血管活性药和呼吸机使用时用时,专家建议专家建议（suggest）对低容量休对低容量休克用克用5-10分钟以每一剂量为分钟以每一剂量为 20 mL/kg的等张晶体液（的等张晶体液（或相同当量白蛋白或相同当量白蛋白）推）推注来开始启动液体复苏。注来开始启动液体复苏。2.此时，应根据尿量增加，外周脉搏、此时，应根据尿量增加，外周脉搏、CRT和意识水平恢复正常等临床指标监和意识水平恢复正常等临床指标监测的变化进行调整动态逆转低血压，测的变化进行调整动态逆转低血压，3.并防止新现并防止新现肝大或肺部啰音肝大或肺

51、部啰音。 A)如果出现肝大或肺部啰音如果出现肝大或肺部啰音, 即暂缓液即暂缓液体复苏，而使用血管活性药。体复苏，而使用血管活性药。 B)患儿严重溶血性贫血患儿严重溶血性贫血 (severe malaria or sickle cell crises) 而无合并低血压时而无合并低血压时, 考虑输血先于晶体或白蛋白考虑输血先于晶体或白蛋白 (2C)。妇儿中心纲要纲要Fluid Balance Fluid Balance 平衡平衡43Adjunctive TherapyAdjunctive Therapy2Fluid ResuscitationFluid Resuscitation 1Initial

52、 ResuscitationInitial Resuscitation妇儿中心纲要纲要 血液净化与脓毒症血液净化与脓毒症C CB B肾替代治疗与脓毒症肾替代治疗与脓毒症A A肾替代治疗的种类与液体平衡肾替代治疗的种类与液体平衡 4 4Fluid Balance Fluid Balance 脓毒症的液体平衡脓毒症的液体平衡妇儿中心Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock，Volume Balance 2012 PS 2008 Fluid Balance 2008一、成人的肾替代一、成人的肾替代1.间断血透和持续静脉间断

53、血透和持续静脉-静脉血滤静脉血滤(CVVH)被认为是等价的。被认为是等价的。(2B)2.CVVH更容易用于管理血流动力学更容易用于管理血流动力学不稳定的患者。不稳定的患者。(2D)二、小儿的利尿和肾替代二、小儿的利尿和肾替代 1.在患儿发生明显液体超负荷前在患儿发生明显液体超负荷前CVVH 或其它肾替代治疗宜用于或其它肾替代治疗宜用于 无尿或严重少尿无尿或严重少尿（anuria/severe oliguria ）。 Fluid Balance 2012R. R. 成人的肾替代疗法成人的肾替代疗法 (In SUPPORTIVE THERAPY ,TABLE 8)1.对严重脓毒症患者和急性肾衰患者

54、持续对严重脓毒症患者和急性肾衰患者持续肾替代疗法肾替代疗法 (CRRTs) 和间断血透是等价和间断血透是等价的的 (grade 2B)。2. CRRTsCRRTs可用于管理血流动力学不稳定的脓可用于管理血流动力学不稳定的脓毒症患者的液体平衡毒症患者的液体平衡 (grade 2D)。L. L. 小儿的利尿和肾替代疗法小儿的利尿和肾替代疗法(In Special Considerations )当休克得以解决后应用利尿剂来救治液当休克得以解决后应用利尿剂来救治液体超负荷，体超负荷， 如果利尿失败即可应用持续静脉如果利尿失败即可应用持续静脉-静脉血静脉血滤滤(CVVH)或间断血透来预防超过或间断血透

55、来预防超过10% 的的总体重液体超负荷总体重液体超负荷 (grade 2C)。妇儿中心妇儿中心Surviving Sepsis Campaign （脓毒症拯救运动，（脓毒症拯救运动，SSC） :International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012 PK 2008 妇儿中心纲要纲要Approach to Pediatric Shock and Case Report小儿脓毒症救治流程与病例分析小儿脓毒症救治流程与病例分析43Initial Resuscitation and Infection

56、 Issues启动脓毒症复苏策略与控制感染策略启动脓毒症复苏策略与控制感染策略2Diagnostic Criteria for Sepsis脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准 1Surviving Sepsis Campaign脓毒症拯救运动（脓毒症拯救运动（SSC）历史）历史妇儿中心Surviving Sepsis Campaign SSC历史历史C ACCP/SCCMCCC 1992: Bone RC(1991): Definitions of SIRS、SepsisC The 2001 International Sepsis Definitions ConferenceC Sponsor o

57、f 2004 guidelines; C Sponsor of 2008 guidelines but did not participate formally in revision process; C Members of the 2007 SSC Guidelines Committee are listed in Appendix I; C Members of the 2012 SSC Guidelines Committee and Pediatric Subgroup are listed in Appendix A at the end of this article.妇儿中

58、心跨洲、跨国的多中心联合跨洲、跨国的多中心联合 Sponsoring Organizations（2008） vAmerican Association of Critical-Care Nurses*, vAmerican College of Chest Physicians*,vAmerican College of Emergency Physicians*,vCanadian Critical Care Society, vEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases*,vEuropean Soci

59、ety of Intensive Care Medicine*, vEuropean Respiratory Society*, vInternational Sepsis Forum*,vJapanese Association for Acute Medicine,vJapanese Society of Intensive Care Medicine,vSociety of Critical Care Medicine*,vSociety of Hospital Medicine*, vSurgical Infection Society*, vWorld Federation of S

60、ocieties of Intensive and Critical Care Sponsoring organizations（2012）vAmerican Association of Critical-Care Nurses,vAmerican College of Chest Physicians,vAmerican College of Emergency Physicians, vAmerican Thoracic Society, vAsia Pacific Association of Critical Care Medicine, vAustralian and New Ze