骨质疏松指南解读ppt课件

1、 Only For Scientific Exchange骨质疏松诊疗指南简介骨质疏松诊疗指南简介第一页，共六十一页。1 Only For Scientific Exchange全球发布的骨质疏松临床诊疗指南全球发布的骨质疏松临床诊疗指南欧洲欧洲拉美拉美中东及非洲中东及非洲北美北美亚洲亚洲正式发布指正式发布指南的国家南的国家共20个国家阿根廷智利伊朗、黎巴嫩、沙特、南非美国加拿大共7个国家和地区区域性指南区域性指南（发布机构）（发布机构）国际骨质疏松基金会（IOF），2008拉美骨矿物代谢协会（SIBOMM）,2009中东和北非骨质疏松共识（MENACO），2007亚太风湿病学联合会（APLA

2、R），2006指南代表及指南代表及发布机构发布机构英国：国家骨质疏松指南小组（NOGG），2009国家卫生医疗质量优化研究院（NICE）2011阿根廷：阿根廷骨质疏松协会（SAO）和阿根廷骨矿物代谢协会（AAOMM） ，2007南非：南非国家骨质疏松基金会（NOFSA），2010美国：国家骨质疏松基金会（NOF），2008,2013北美绝经协会（NAMS），2010美国风湿病学会（ACR），2010中国：老年学学会，1999中华医学会骨科分会，2008中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会，2011,香港骨质疏松协会2013/national-reg

3、ional-osteoporosis-guidelines第二页，共六十一页。2 Only For Scientific Exchange中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2011年年原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南第三页，共六十一页。3 Only For Scientific Exchange主要内容主要内容第四页，共六十一页。4 Only For Scientific Exchange原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南(2011(2011年年) )新指南更新内容概述新指南更新内容概述危险因素危险因素及风险评估及风险评估诊断与诊

4、断与鉴别诊断鉴别诊断预防预防及治疗及治疗2011年新指南新增：l更详细阐述危险因素l风险评估工具l风险预测工具l跌倒及其危险因素新增：l鉴别诊断l鉴别诊断需要做的基本检查l骨质疏松诊断流程新增：l国内新批准的抗骨质疏松药物l对各类药物的应用和注意事项阐述得更清楚明了l每类药物安全性问题l联合用药和疗效监测l康复治疗2006年指南l简单阐述了危险因素l没有风险评估l没有提到鉴别诊断以及骨质疏松诊断流程l药物治疗阐述比较简单，笼统。l没有提到联合用药等问题第五页，共六十一页。5 Only For Scientific Exchange20112011年新指南临床意义年新指南临床意义 更强调筛查高风

5、险人群，并及早诊断，及时治疗 明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性 新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。第六页，共六十一页。6 Only For Scientific Exchange第七页，共六十一页。7 Only For Scientific Exchange2种简易筛选方式第八页，共六十一页。8 Only For Scientific Exchange 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1) OSTA指数计算方法是： （体重-年龄）0.2 结果评定如下：骨质疏松风险评估

6、骨质疏松风险评估风险级别风险级别OSTA指数指数低 OSTA= -1中-4=OSTA-1高OSTA35mL/min的病人使用 5 mg 唑来膦酸，注射时间不少于15分钟，保持匀速注射肾安全性肾安全性 短期短期: 注射后注射后9-11天，随访天，随访 5000 病人病人1.81%病人血清肌酐暂时性升高病人血清肌酐暂时性升高 (安慰剂组安慰剂组 0.81%) ，病人都能缓解并能再次接受注射，病人都能缓解并能再次接受注射27/31病人既往血清肌酐正常，升高后一月内恢复正常病人既往血清肌酐正常，升高后一月内恢复正常总体来看，对肾功能无长期影响总体来看，对肾功能无长期影响.病人在注射唑来膦酸前，药物必须

7、适当地水化病人在注射唑来膦酸前，药物必须适当地水化 注射唑来膦酸可以不考虑食物影响第三十七页，共六十一页。37 Only For Scientific Exchange骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗（20112011原发性骨质疏松症诊治指南）原发性骨质疏松症诊治指南）1、双膦酸盐类双膦酸盐类(Biphosphonates)注意问题：注意问题：1、不宜使用：、不宜使用：消化性溃疡，食管炎；消化性溃疡，食管炎；栓塞性病变者及出血倾向者；栓塞性病变者及出血倾向者；肾功能不全；肾功能不全；骨折急性期。骨折急性期。2、骨转换率正常或降低者不宜单独或长期用二膦酸盐治疗。、骨转换率正常或降低者不宜

8、单独或长期用二膦酸盐治疗。第三十八页，共六十一页。38 Only For Scientific Exchange骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗（20112011原发性骨质疏松症诊治指南）原发性骨质疏松症诊治指南）3、关于下颌骨坏死：、关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者、存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。故对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用此类药物。（如正在服用者，可停药半年以后或骨吸收转化标志物达正常水平后才施行手术，且术后至少停用双膦酸盐3个月。）双膦酸盐疗程一般双膦酸盐疗程一般5年左右年左右第三十九页

9、，共六十一页。39 Only For Scientific Exchange骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗（20112011原发性骨质疏松症诊治指南）原发性骨质疏松症诊治指南）2、降钙素类、降钙素类(Calcitonin)为钙调节激素，可抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。能明显缓解骨痛能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，最适脆性骨折急性期。常用制剂：鲑鱼降钙素（密钙息），鳗鱼降钙素。注意：注意：1、总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按说明书要求确定是否做皮试。

10、 2、疗程不超过6个月。 第四十页，共六十一页。40 Only For Scientific Exchange骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗（20112011原发性骨质疏松症诊治指南）原发性骨质疏松症诊治指南）3、雌激素类、雌激素类(Estrogen)可抑制骨转换抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究证实激素疗法（包括雌激素补充疗法和雌孕激素补充疗法）是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应证：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因的阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为

11、绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。第四十一页，共六十一页。41 Only For Scientific Exchange雌激素类 利利 增加骨密度增加骨密度1%-5% 降低骨折风险降低骨折风险25% 缓解潮热与阴道干燥缓解潮热与阴道干燥 降低降低 LDL； 升高升高HDL 可能预防可能预防Alzheimers病病 相对便宜（相对便宜（$30/30日）日） 弊弊 停药后骨丢失加重停药后骨丢失加重 子宫癌风险增加（单用）子宫癌风险增加（单用） 血栓风险增加血栓风险增加 乳腺癌风险增加乳腺癌风险增加 乳房胀痛；撤退出血乳房胀痛；撤退出血 冠心病患者第

12、一年事件可能冠心病患者第一年事件可能增加（增加（HERS研究）研究）第四十二页，共六十一页。42 Only For Scientific Exchange骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗（20112011原发性骨质疏松症诊治指南）原发性骨质疏松症诊治指南）4、甲状旁腺激素、甲状旁腺激素(PTH)小剂量rhPTH(1-34) 促进骨形成的作用：间歇性小剂量PTH1-34能通过降低骨细胞的SOST基因-骨硬化素表达而促进成骨细胞生成和延长成骨细胞的寿命促进成骨细胞生成和延长成骨细胞的寿命。 国外已批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松。注意：部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报

13、告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉的风险，故对于合并Pagets病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应避免使用。第四十三页，共六十一页。43 Only For Scientific Exchange甲状旁腺激素 临床数据：每天皮下注射甲状旁腺激素（临床数据：每天皮下注射甲状旁腺激素（Forteo，Teriparatide）40 g 可以增加骨密度可以增加骨密度 9-13% ，降低脊椎骨折风险，降低脊椎骨折风险 65-69 % 副作用：有增加成骨肉瘤风险；偶有头痛、恶心、体位性低血压副作用：有增加成骨肉瘤风险；偶有头痛、恶心、体位性低血压 FDA推荐剂量：推荐剂量： 2

14、0 g每天皮下注射，每天皮下注射，疗程疗程624月。月。第四十四页，共六十一页。44 Only For Scientific Exchange第四十五页，共六十一页。45 Only For Scientific Exchange 对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状SERMs 第四十六页，共六十一页。46 Only For Scientific ExchangeMOREMultiple Outcomes of Raloxifene Evaluation（对雷洛昔芬多种效果的评估）（对雷洛昔

15、芬多种效果的评估）第四十七页，共六十一页。47 Only For Scientific Exchange结论第四十八页，共六十一页。48 Only For Scientific Exchange骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗（20112011原发性骨质疏松症诊治指南）原发性骨质疏松症诊治指南）6、锶盐、锶盐(Strontium)作用机制作用机制 不完全了解不完全了解 就锶盐可减少骨吸收，增加骨形成尚有争论就锶盐可减少骨吸收，增加骨形成尚有争论 适应症适应症 治疗绝经后妇女骨质疏松，降低椎体和髋部骨折风险治疗绝经后妇女骨质疏松，降低椎体和髋部骨折风险剂量剂量 2g/日日 (干混悬粉剂，

16、以水冲服，每日一次）干混悬粉剂，以水冲服，每日一次）常见不良事件常见不良事件 常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹 具有高静脉血栓（具有高静脉血栓（VTE）风险的患者，慎用雷奈酸锶。）风险的患者，慎用雷奈酸锶。第四十九页，共六十一页。49 Only For Scientific Exchange骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗（20112011原发性骨质疏松症诊治指南）原发性骨质疏松症诊治指南）7、维生素、维生素K2：（四烯甲萘醌）：（四烯甲萘醌） 促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。适应证为治疗绝经后骨质疏松症妇促进骨形成，并有一

17、定抑制骨吸收的作用。适应证为治疗绝经后骨质疏松症妇女。禁用于服用华法令的病人。女。禁用于服用华法令的病人。8、植物雌激素：、植物雌激素： Meta分析结果显示，大豆分析结果显示，大豆异黄酮异黄酮类可增加绝经女性的骨密度和降低骨折风险类可增加绝经女性的骨密度和降低骨折风险9、中药：、中药： 国内已有数种经国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药，多数有缓解症状、减轻骨批准的治疗骨质疏松的中成药，多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。但中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长痛的疗效。但中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。期疗效和安

18、全性需进一步研究。10、RANKL 拮抗剂（拮抗剂（ 代表：代表：Denosumab 狄诺塞麦）狄诺塞麦） 抑制破骨细胞分化。抑制破骨细胞分化。第五十页，共六十一页。50 Only For Scientific Exchange药物增加药物增加BMD和预防骨折和预防骨折腰椎腰椎BMD增加增加(%)骨折风险降低骨折风险降低(%)唑来膦酸唑来膦酸573070依班依班463243利塞利塞573045雷诺昔芬雷诺昔芬233040雌激素雌激素3535降钙素降钙素11.52030PTH1-3410155065雷奈酸锶雷奈酸锶242035Denosumab365570第五十一页，共六十一页。51 Only

19、For Scientific Exchange11关于疗程关于疗程最新法国指南推荐最新法国指南推荐Adapted from Briot K et al. Joint Bone Spine, 2012, Apr 18理论疗程（Theoretical treatment duration）理论疗程由年龄、治疗反应、停药后疗效的维持、安全性等因素共同决定；目前证据表明在持续35年的治疗过程中，抗骨松效果均明显；长期随访：良好的总体安全性和骨安全性。第五十二页，共六十一页。52 Only For Scientific Exchange12Adapted from Briot K et al. Join

20、t Bone Spine, 2012, Apr 18关于疗程关于疗程最新法国指南推荐最新法国指南推荐共识（Professional consensus）治疗5年（唑来膦酸钠3年）后重新评估，评估内容包括：临床因子（年龄，身高，新发骨折，其他新的风险因子），BMD，椎体形态（身高缩减情况）等，重新评估并不意味着需要终止治疗；治疗是否延续（使用同一药物或其他药物）取决于初始风险和重新评估的结果；符合以下评估条件的患者，不需要继续治疗： 无新发骨折，无新增的风险因子，BMD没有显著下降，有严重脆性骨折史的患者还需要股骨颈T-2.5停止治疗12年，再评估，依评估结果判断是否重新开始治疗第五十三页，共六

21、十一页。53 Only For Scientific Exchange关于疗程关于疗程2013 NOF指南指南 没有任何药物能无限期的使用，非双膦酸盐类药物的疗效在药物停止后会减退，药物带来的获益亦可消失； 而双膦酸盐类药物在治疗中断时仍有余效应，即使中断治疗仍能获得较长的抗骨质疏松骨折的获益。Adapted from2013 Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis第五十四页，共六十一页。54 Only For Scientific Exchange关于疗程关于疗程2013 NOF指南指南 没有统一的药物使用疗程

22、推荐适用于所有患者，应该根据患者的情况制定个体化方案。 经过3-5年的治疗后，应进行全面的风险评估： 包括间歇期病史, 特别是关于病程中发生的骨 折史，新的慢性病史或药物史,若有任何表明 在治疗期间身高缩短的依据（包括身高测量， BMD 检测和 椎体影像学结果）Adapted from2013 Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.第五十五页，共六十一页。55 Only For Scientific Exchange关于疗效监测关于疗效监测2013OSHK香港指南香港指南 .接受抗骨质疏松治疗的患者需监测： .治疗疗效 .足够的钙和维生素D摄入（饮食或额外补充） .药物副作用 .治疗依从性 .新的合并症或可能影响预期治疗效果的其他用药 .监测疗效的指标可通过检测BMD和BTMs进行。第五十六页，共六十一页。56 Only For Scientific Exchange关于疗效监测关于疗效监测2013OSHK香港指南香港指南 考虑到LSC（最小有意义变化），个体患者0-4%BMD丢失对于大部分仪器的检测结果可解释为BMD稳定或或无明