心律失常--课件

1、宁津县人民医院内一科宁津县人民医院内一科 尹新新尹新新 概念概念 心律失常分类心律失常分类 心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法 抗心律失常治疗常用药物抗心律失常治疗常用药物 房性心律失常诊治房性心律失常诊治 室性心律失常诊治室性心律失常诊治概念：概念：心律失常是指由于心脏心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常，激动兴奋起源及节律性异常，激动的传导障碍或三者兼而有之所的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调。造成正常节律或速率的失调。心律失常分类心律失常分类病变部位：病变部位： 窦性心律失常，房性心律失窦性心律失常，房性心律失常，房室结性心律失常，室性心律失常等常，房室结性心律失常

2、，室性心律失常等发病机制：发病机制：激动起源异常，激动传导异激动起源异常，激动传导异 常常心律失常病变部位分类心律失常病变部位分类1.窦性心律失常：窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征，窦性静止。过缓、病态窦房结综合征，窦性静止。2.房性心律失常：房性心律失常：房性过早搏动、房性心动房性过早搏动、房性心动 过速、紊乱性心房节律、心房扑动、心房过速、紊乱性心房节律、心房扑动、心房颤动。颤动。3.房室结性心律失常：房室结性心律失常：房室结性过早搏动、房室结性过早搏动、房室结性心动过速、房室结自搏性心律。房室结性心动过速、房室结自搏性心律。4.室性心律失常

3、室性心律失常：室性过早搏动、室性心动室性过早搏动、室性心动过速，室性自搏心律、心室扑动、心室颤动、过速，室性自搏心律、心室扑动、心室颤动、心室静止。心室静止。5.传导障碍：传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支阻滞。阻滞、束支阻滞。 6.预激综合征预激综合征。心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法 病史病史 查体查体 辅助检查：心脏辅助检查：心脏X线、超声心动图、线、超声心动图、心电图心电图、动态心电图、肝肾功能、动态心电图、肝肾功能、电解质及电解质及T3、T4、TSH等。等。 抗心律失常治疗的常用药物抗心律失常治疗的常用药物房性：房性：异搏定、心得安、地高

4、辛、异搏定、心得安、地高辛、ATP室性：室性：慢心律、利多卡因慢心律、利多卡因房室性：房室性：心律平、安律酮、心律平、安律酮、 索他洛尔索他洛尔过早搏动过早搏动 诊断要点： 1病因：病因：早搏常见于正常人，心脏健康者约早搏常见于正常人，心脏健康者约占占90%。也常见于器质性心脏病如冠心病，尤其。也常见于器质性心脏病如冠心病，尤其急性心肌梗塞、心肌病、风心、二尖瓣脱垂、高急性心肌梗塞、心肌病、风心、二尖瓣脱垂、高血压、心肌炎、甲亢心等。也见于洋地黄或奎尼血压、心肌炎、甲亢心等。也见于洋地黄或奎尼丁等毒性反应、低血钾、心导管检查或心脏手术丁等毒性反应、低血钾、心导管检查或心脏手术过程中。过程中。

5、2症状：症状：单个或偶发的早搏一般不引起单个或偶发的早搏一般不引起症状，部分病人有漏搏感或间歇后的强搏症状，部分病人有漏搏感或间歇后的强搏动感。当早搏频发，尤其存在器质性心脏动感。当早搏频发，尤其存在器质性心脏病时可因心排量下降及重要脏器灌注减少，病时可因心排量下降及重要脏器灌注减少，引起心悸乏力、心绞痛或气急等。引起心悸乏力、心绞痛或气急等。3早搏心电图表现：早搏心电图表现：*房性早搏：房性早搏： 提早出现的提早出现的P波与窦性不同；波与窦性不同；P-R0.12S，QRS与窦性相同，与窦性相同，代偿间期为不完全性代偿间期为不完全性*交界性早搏：交界性早搏：提早出现的提早出现的QRS波群与窦性

6、相同，逆行波群与窦性相同，逆行P波可在波可在QRS波前、中、波前、中、后，则后，则P- R0.12S，=0或或R-P0.20S，代偿间期多为不完全性。，代偿间期多为不完全性。*室性早搏：室性早搏：提早出现的提早出现的QRS前无前无P波，时限波，时限0.12S，伴有继发性，伴有继发性ST-T变变化，化， 代偿间期完全。代偿间期完全。诊断步骤：诊断步骤：1. 认真询问病史，注意有否引起早搏的因素及症认真询问病史，注意有否引起早搏的因素及症状。状。2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附病，注意心脏大小，有否杂音、三

7、音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。加音，有否大小循环瘀血表现等。3. 进行必要的检查如心脏进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。等。治疗对策：治疗对策：1. 大多数早搏（有或无器质性心脏病），大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。盐。 2. 药物治疗药物治疗:早搏频发引起明显心悸、影响生活、工作早搏频发引起明显心悸、影响生活、工作者（有或无器质

8、性心脏病）者（有或无器质性心脏病）器 质 性 心 脏 病 并 有 较 重 的 心 功 不 全器 质 性 心 脏 病 并 有 较 重 的 心 功 不 全（LVEF0.20S，少数可达，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结的。来自窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，希氏束电图激动每次都能传入心室，而无脱落现象，希氏束电图A-H延长（延长（140ms）。发生机理主要是传导系统相对不应期）。发生机理主要是传导系统相对不应期的病理性延长。的病理性延长。(二二)二度房室传导阻滞（二度房室传导阻滞（A-VB） 是激动自心房至心室的传导有中断，即部是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传

9、至心室。分心房激动不能下传至心室。 一般以心房和心室激动的比例来说明传导一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为阻滞情况，如为3:2，即，即3QRS波中有波中有2个下传心个下传心室。室。 二度房室传导阻滞又分为氏二度房室传导阻滞又分为氏型（型（Mobit 型）及氏型）及氏型（型（Mobit 型）。型）。1.Mobit 型型A-VB （文氏现象）：（文氏现象）：心电图特点是心电图特点是P- R间期随每次心搏逐渐延长间期随每次心搏逐渐延长直至直至P波完全被阻断，出现波完全被阻断，出现QRS波群脱落。波群脱落。2.Mobit 型型A-VB （又称莫氏现象）：（又称莫氏现象）： 心电图上呈心

10、电图上呈P波周期性的突然不能下传心室，但波周期性的突然不能下传心室，但P-R间期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有间期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有PR延长，延长，传导阻滞部位传导阻滞部位62%发生于房室结以下，发生于房室结以下，38%位于房室位于房室结。结。 若连续有若连续有2个或个或2个以上的个以上的P波不能下传至心室称之为波不能下传至心室称之为高度房室传导阻滞，这往往是发生完全性房室传导阻高度房室传导阻滞，这往往是发生完全性房室传导阻滞的先兆。滞的先兆。(三三)三度房室传导阻滞（三度房室传导阻滞（-AVB） 又称完全房室传导阻滞又称完全房室传导阻滞 心房激动完全不能下传至心室，心房由

11、窦房结控制，心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动室搏动,形成心电图上形成心电图上P波与波与QRS波完全无关的各自波完全无关的各自搏动现象，搏动现象，P波的频率比波的频率比QRS波快。波快。临床表现临床表现 P-R间期延长对血流动力学间期延长对血流动力学无影响，但对老年人无影响，但对老年人A-VB应予重应予重视，特别是莫氏视，特别是莫氏易发展为易发展为A-VB。老年人对。老年人对A-VB耐受差，常耐受差，常由于心动过缓，脑动脉供血不足而发由于心动过缓，脑动脉供血不足而发生晕厥，即心源性脑缺血综

12、合征。生晕厥，即心源性脑缺血综合征。治疗：治疗：治疗原则是治疗原发病，提高心室率，起治疗原则是治疗原发病，提高心室率，起搏器治疗。搏器治疗。(一一)治疗原发病治疗原发病 各种心肌炎、急性心肌梗塞等所各种心肌炎、急性心肌梗塞等所至至以上以上A-VB，可试用肾上腺皮质激素治疗，可试用肾上腺皮质激素治疗，可用地塞米松可用地塞米松10-20mg/天静脉滴注，天静脉滴注，3-7天待传天待传导改善后减量或口服维持。高血钾或酸中毒并导改善后减量或口服维持。高血钾或酸中毒并AVB，可用，可用5%碳酸氢钠或碳酸氢钠或1/6克分子乳酸钠静脉克分子乳酸钠静脉注射。注射。(二二)提高心室率提高心室率 若若型型A-VB

13、，室率，室率50次次/分，无症状者不必治分，无症状者不必治疗；疗； 型型A-VB，室率，室率50次次/分，伴头晕、心悸者，分，伴头晕、心悸者， 阿托品阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服麻黄素皮下或肌肉注射，或口服麻黄素25mg-75mg，一日三次，一日三次,异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-2 g/分静脉滴分静脉滴注。注。 型型A-VB或或A-VB有明显头晕、晕厥等脏有明显头晕、晕厥等脏器供血不足者，宜用异丙肾上腺素静脉滴注，使心室器供血不足者，宜用异丙肾上腺素静脉滴注，使心室率维持在率维持在60-70次次/分为宜，注意室性心律失常发生。分为宜，注意室性心律失常发生。(三三)起搏器治疗起搏器治疗 型型A-VB有明显症状或药有明显症状或药物疗效不见好转者物疗效不见好转者,或或A-V