第十四章循证医学教案

1、第十四章 循证医学Evidence-based Medicine, EBM循证医学可以说是20世纪90年代以来医学界炙手可热的话题，媒体称它为一项震荡世界的构想，一场发生在医学实践里的革命，正如抗生素的发现对医学的冲击一样，循证医学正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式。20世纪中叶现代流行病学的诞生及其以后几十年的发展、成熟、应用和取得的成果，是这场革命的动因。如果说DNA机构的发现揭开了生命最深的奥秘，那么流行病学给研究医学实践中的各种问题提供了科学方法论，而循证医学引发了一场医学实践模式的革命。它的形成和发展对医学研究、临床实践、医学教育、卫生事业决策管理产生了巨大的影响，也被誉

2、为21世纪的临床医学。 【案例】在一个教学医院，一位低年资的住院医生收进一个43岁的男性病人，他刚刚突然发生了晕厥。该病人过去一直很健康，无任何疾病史、头部外伤史，也未发生过晕厥。他平均每周喝1-2次酒，但在发生晕厥的当天并没有喝酒。体格检查都为阴性。头部CT扫描正常，脑电图仅显示有非特异性的变化。给病人静脉注射了苯妥英钠，并使用口服药物。病人非常地关心晕厥是否再次发生。作为临床医生，应该怎么办？传统的方法：一位高年资的医生告诉他，病人再次发生晕厥的危险非常大，但是，这位高年资医生并不能给出确切的风险概率。他将此消息告诉了病人，并强调病人不能再驾驶汽车；还需要坚持服药，定期检查。于是

3、，病人心情沉重而困惑地离开了医院。循证医学的方法：该住院医生问自己是否知道该病人的确切预后，回答是否定的。于是他来到图书馆，采用计算机进行文献检索，发现了很多直接相关的文献。通过文献综述，他彻底搞清了该病人的预后情况。而花费仅仅是：半个小时和几块钱的检索费用。相关的研究结果显示：这类病人在1年内的复发概率为30%-40%；3年内复发概率为51%-60%。对于这个男性病人而言，他在18个月内的复发概率小于20%。他将这些信息重新告诉了病人，并且关照病人的服药情况，于是病人对其预后就有了明确的认识。 【问题的提出】一、什么是循证医学？为何要运用循证医学方法？(一)循证医学的概念循证医学（

4、evidence-based medicine, EBM）又称有据医学、求证医学、实证医学，首任牛津大学循证医学中心主任David Sackett教授和牛津大学卫生科学研究院创院院长Muir Gray爵士于1996年通过英国医学杂志对什么是循证医学作了澄清、补充和修订，简意如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。”循证医学的实践，包括三个组成部份：第一是病人，病人生了病要去找医生医治；第二是医生，医生要正确诊疗病人，除了自已的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人

5、的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识，掌握新技能；第三，要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者有机结合以取得对病人诊治的最佳效果。循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程，精益求精的认识病人及其所患疾病的本质，从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知（寻找最佳证据），然后应用真知（最佳证据）去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。因此，也可以认作是属于临床医生行为科学的范畴。  图14-1 影响循证决策的因素及其相互关系近十年来，循证医学发展非常快，循证医学的理论和方法被应用到基础、临床各专科、公共卫生、卫生管理、药物治疗等

6、各个领域。在英国，近年来除了在临床与医学生中宣传和讲授循证医学基本内容外，还建立了成人医学、公共卫生、外科、病理学、药物治疗学、护理、牙科等学科的循证医学中心。（二）循证医学的发展背景临床医学的实质是一门实用科学，总是随着自然科学和临床科学的发展、人们认识的深化而不断发展和丰富。因此，临床医生要使自己的临床工作一流化，就必须不断地更新自己的知识。据统计当前国际范围内已拥有生物医学杂志25000余种，年发表的论著达200余万篇。临床医生的工作十分繁忙，读书的时间非常有限，不可能去阅读如此浩瀚的文献，并鉴别良莠，但是为了汲取当代医学研究的精华和提高医疗质量，却又必须去发掘有价值的研究文献并应用于临

7、床实践。什么样的临床研究文献（成果）是"精华"呢？其真实性（validity）和可靠性（reliability）如何呢？临床重要程度（importance）及其适用性（applicability）又怎样呢？这是临床医生阅读和引用"精华"文献时必须回答的问题。国际医学领域于七十年代后期起，日益发展和完善的临床流行病学（clinical epidemiology）以其先进的临床科研方法学（clinical methodology），强调临床科研设计（design）、测量（measurement）和评价（evaluation），推动了临床科学研究，产生了日益增

8、多的高质量的临床研究成果，并总结出了一系列严格评价（critical appraisal）的方法和标准，大大促进了临床医学信息科学的发展和循证医学实践。八十年代初期，国际临床流行病学发源地之一的McMaster University，以临床流行病学创始人之一、国际著名内科学家DrDavid LSackett为首的一批临床流行病学家，在该医学中心的临床流行病学系和内科系率先对年轻的住院医师举办了循证医学培训班，在学习应用临床流行病学原理与方法的基础上，进行循证医学培训，取得了很好的效果。并于1992年起相继在JAMA等杂志上开设"循证医学"专栏，发表了一系列总结性文献，作为对

9、临床医生的一种新型培训措施，受到了临床医学界的广泛关注。又经多年实践，由DrBrian Haynes和Sackett发起，美国内科医师学院（American College of Physicians）组织了一个杂志俱乐部（Journal club），即ACPJC。其从1991年起，对国际上著名的30余家医学杂志发表的论著，由临床流行病学、临床有关学科及方法学专家进行系统地分析与评价，以摘要加专家评述的形式，发表于Annals of Internal Medicine。1995年DrSackett受聘于英国牛津大学，同时建立了英国循证医学中心（Evidence-Based Medicine C

10、enter），相继出版了循证医学专著及由英国医学杂志和美国内科医师学院联合主办的循证医学杂志。为了全面地推荐国际上经过严格评价的最佳研究证据，1999年起，他们还编辑出版了clinical evidence集，每年两期公开发行，推荐给临床医生用于临床医疗实践。90年代国际上还建立了Cochrane Collaboration，广泛地收集临床随机对照试验（RCT）的研究结果，在严格的质量评价的基础上，进行系统评价（systematic review）以及荟萃分析（Meta-analysis），将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。我国于1996年开始在卫生部领

11、导与支持下，正式成立了中国循证医学中心，组织了对全国临床医生和相关专业人员的培训，开展了广泛的国际国内合作，正在迅速和健康地推动这一新兴事业的发展，促进临床医学的进步与繁荣。总结来说，循证医学的产生与发展与以下几方面的问题又密切相关：1.按传统方法决定临床诊治有一定局限性  一般我们可以这样认为，医学在80年代以前基本上是以经验医学为主的，我们也可以这样说，传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理患者。这种实践的结果是：一些真正有效的疗法因为不为公众所了解而长期没有被临床采用；一些实际无效甚至有害疗法，因

12、从理论上推断可能有效而长期、广泛使用。经验医学阶段当然也有研究，但我们会发现，许多研究缺乏科学性的设计，临床观察病例数少，许多研究不进行严格的随机分组。经验医学模式的临床研究因没有严谨的科研方法保证，所以结论常有一定的偏倚，有的时候甚至出现来源于专家、文献、个人经验、讲座的意见不一致或出现严重的分歧，医生可能会轻信某位权威专家的意见，而出现严重错误的临床决策。2.临床医师面临不断更新知识的严重挑战  繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成日益尖锐的矛盾，使大量重要的研究成果不能及时为临床一线医师了解和接受，也不能转换为效益。如何评价与选择浩如烟海、良莠不齐的文献是基层医师

13、面临的严重挑战。3.日益尖锐的卫生经济问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求4.临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视5.在市场经济冲击下，商业利益严重侵蚀了合理医疗与职业道德，使一些临床医生热衷于没有验证、也没有效果的治疗。（三）循证医学的目的就临床医学而论，实践循征医学的目的是为了解决临床医疗实践中的难题，从而促进临床医学的发展。大致归纳为：弄清疾病的病因和发病的危险因素：（1）有利于指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。(2)提高疾病早期的正确

14、诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。（3）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。（4）应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。（5）应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。二、如何取舍临床的“依据”？医学科学由于其本身属性，使用证据并非新鲜事，许多优秀医师在总结经验、修正诊断、阅读文献、参加学术会议以及与他人讨论时常援引证据，但它不同于循证医学所要求的证据。循证医学在取舍证据的标准、

15、方法及证据的社会内涵三个重要方面有了巨大变化，因而“证据”有了其全新的含义。1.取舍依据的标准：过去临床证据常来自个别经验、病例报告，由于对概率认识的增加，人们已开始转向新的流行病学标准。按循证医学要求，对治疗的评价也应基于大样本人群研究，而随机对照试验是治疗依据的“金标准”或原型。有学者将临床研究资料按其质量和可靠程度分为5级，我们也可以说将这种证据分为5级：图14-2 关于干预效果研究的质量分级最佳证据来自于随机对照试验及其荟萃分析（即随机对照试验的系统综述）。循证医学认为它是临床治疗的“金标准”，但非唯一标准。其它可作为依据的研究结果还有队列研究、病例对照研究、流行病学横断面分

16、析、临床非随机干预试验等，但它们的强度不及随机对照试验。2评价证据的方法与手段  过去主要来自一些简单的统计学方法，循证医学则包括更精确的概念、设计、分析及临床流行病学原则。循证医学还指出单一研究即使正确，仍难免走偏，而综合所有最佳研究的荟萃分析，才能获得更全面、更近真实的结论。3过去将专家的意见放在与科研结论同样、甚至更为重要的地位。虽然专家的经验也是对医学实践的一种总结，但它具有一定的专断性与主观成分。循证医学期望患者的医疗应基于证据而不仅是专家的看法，使医学在大量可运用的证据基础上由个人专断走向民主，形成“有权威性的医学（authoritive medicine）”。

17、 三、循证医学与医学研究及临床实践传统模式的区别有哪些？二者的主要差异是对指导实践的基础设想不同。1.传统模式的特征：（l）认为来自非系统观察的临床经验是判断患者预后、疗效及评价诊疗方法的可靠途径；（2）认为只需掌握疾病的发病机理和病理生理学原理即足以指导临床实践；（3）认为传统的医学培训方法即可评价新的诊治方法；（4）认为熟练的技能与临床经验是指导实践的基础2.循证医学则认为 （1）临床经验与相关技能是成为一名合格医师的基础，但临床实践的许多方面还不能、将来也不能充分验证，当缺乏系统的观察时，必须审慎诠释得自临床经验的信息；（2）积累经验和掌握疾病的发病机理是必要的，但直

18、觉和不严谨的临床经验或病理生理学的基础理论不能作为指导临床实践的全部依据，循证医学强调来自经系统研究得到的最佳证据，循证医学认为仅依据病理生理学原理进行诊治，也可能犯错误；（3）掌握正确的评价证据的方法，对正确认识和引用某些文献的研究结论至关重要。循证医学要求临床医师应善于查证和独立评估原始文献，给患者提供最佳治疗。还应了解某些治疗的真实效果尚未定论。采用信息技术与逻辑方法查询、选择、评估。运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分，也是我国临床医学更快与国际同步的重要途径。循证医学认为，权威意见不是临床实践中唯一或主要的依据，但并不意味着否定权威与专家，他们长期积累的宝贵经验，使他们在病

19、史、查体、诊断方面具有敏锐的洞察力。对患者无偏倚的观察、准确的判断是循证医学的基础与前提。没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断，此时任何最佳证据都没有价值；因而循证医学不能取代个人专长，而要求临床医生必须经过更严格的基础训练，善于观察患者，熟练掌握基本技术。所以，正确实施循证医学的原则应具备的条件包括：（1）首先必须有坚实的基本功；（2）要认真观察和发现临床问题，根据问题与专业，不断学习新知识；（3）批判地评估新研究成果用于实践。 四、如何遵循科学证据实施医学实践决策（循证医学实践）？EBM可以用于临床诊断、预后和治疗的各个方面，主要包括以下五个步骤：1.根据病人的实际情况

20、提出需要解决的问题  例如，对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松？如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小？2.检索文献寻找相关证据  除了进行手工检索和计算机检索（如Medline）外，近年来国外发展了两种可随时使用的新信息途径。一种是通过一类再版的新型杂志，它检索了许多杂志，找出那些既同临床实践相关，又经过了严格质量评估的文章，同时又增添了有经验医师的相关评价，并冠以与临床相关的更醒目的标题。如ACP杂志俱乐部（美国大学医师学会主办，双月刊），每期检索50种针对患者的、既符合严格的方法学标准又同临床医师相关的

21、有关疾病诊断、预后、治疗、病因学，护理质量及卫生经济方面研究的文章（如果是关于疗效的，研究中是否采用随机分配病人的治疗方案？如果是关于诊断的。是否独立运用盲法同金标准进行了比较？如果是有关预后的，病人在发病初期是否出现一致的症状？），每一篇文章在杂志中占一页，读者调查显示这些文章具有高度的相关性和实用性。又如英国EBM杂志，运用了同样的方式，扩展到涉及外科、妇科、儿科、精神病学等更广的范围，已由英国医学出版公司于1, , , 995年出版发行。由Mcmaser大学和英国牛津大学EBM研究中心联合编辑一种严格评价现有临床医学证据的教科书也已出版。第二种途径更加自动化，它通过综述或运用meta-a

22、nalysis等方法将针对某种疾病状态进行相同或相似的有关治疗手段研究的临床随机试验结果汇总后发展起来的。它尽可能多的收集了相关随机试验研究。这种系统回顾的方法往往能提供给医师最为精确的、最权威的治疗指导。同时，由于有关治疗方面的这种系统回顾方法的出现，是向EBM发展的合理步骤。因此，它很快成为一个刚刚发展起来的由医师、方法学家和用户组成的国际组织(Cochrane Collabration)主要关注的问题。系统回顾是这一非盈利结构创立的, 收集了每一个最新出现的随机实验研究，能提供已有的、行之有效的高质量的有关预防、治疗、康复的信息。该协会通过出版计算机软盘和激光视盘、网络或其他各

23、种方式提供这些信息。通过这些途径，忙碌的医师们能简单而有效地从经过统一标准评判过的大量临床议题中找出自己所关心问题的概述。3.批评性评价这些证据的真实性和用途 在操作EBM时，对大量信息的真实性和用途进行去伪存真，撷取精华的批评性评价十分重要。英国已经发展了一种简便有效，可以很快学会的评价一篇临床论著的真实性和用途的方法,主要内容如下：、研究结果正确吗?(1) 研究对象是否随机分配到治疗组和对照组？(2) 进入实验的病人对结论都有贡献吗？随访完成不依从者仍在原来的组中被分析吗？(3) 使用盲法了吗？(4) 实验开始时组间可比吗？(5) 

24、;除了干预方法，对各组的处理相同吗？、结果是多少？(1)      疗效是多少？根据资料性质计算疗效大小     计数资料：设对照组的率为X，治疗组的率为Y则绝对危险的减少量为XY相对危险的减少值为RRR（XY）/ X×100     计量资料：设对照组实验前后某指标的改变量 X2X1实验组实验前后某指标的改变量 Y2Y1则绝对改变量为 （Y2Y1）（X2X1）(2)  

25、60;   疗效的精确度是多少？ 参考P值大小或95可信限、这个结果对治疗我的病人有帮助吗？(1) 结果可以用于我的病人吗？（参照入选和排除标准）(2) 所有重要的临床结局均被考虑了吗？(3) 治疗收益与潜在的危险和费用的比较。阅读文献的同时对上述各项内容回答“是、否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算，进而综合评价这些证据的价值。上述的三个步骤可称为关键性评判题目（critically appraised topic, CAT）。4.在临床实践中使用这些证据评价证据的目的是为了使用，因此医师可以在自己的临床实践中直接利用那些

26、真实有效的证据为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。5.后效评价，止于至善  通过第四步实践，对成功或不成功的经验和教训，临床医生应进行具体分析和评价，达到提高认识，促进学术水平和医疗质量的提高，此为自身进行继续教育的过程。五、目前循证医学实践主要存在哪些局限性？循证医学虽有它科学、正确、积极的一面，但也存在着严重的局限与争议。引起一些学者的忧虑。我们都知道即使良好的随机对照试验本身也存在不足，在设计时很难做到面面俱到，如观察时间不够，常非安慰剂对照，效益易被低估。治疗组常选自患者中危险较低的人群；某些重要的临床效益指标并未被

27、列入观察（如减少残疾、防止疾病进展、生活质量改善等）。临床中大量的治疗研究并未纳入荟萃分析，而许多疾病的治疗研究尚无法定论或互相矛盾。而某些研究（如临床中许多预防而非治疗的研究）因难于提供满意的背景，不可能用随机对照试验。随机对照试验对有关疾病病原学、诊断学及预后的研究信息也比较少。另外，循证医学评价过程中的权威性也值得商榷，如决定资料的可信度及资料的质量方面，不同专家常有不同标准，对同一研究结论也可能不同。随机试验还随研究的人群、年龄、国家、地域、观察终点、研究方法的不同而使结论有所差异。进行随机对照试验荟萃分析的角度、选材的不同同样可造成偏差。此外，“最佳证据”还需包括价格因素；实践表明，

28、某些治疗虽有益，但价格昂贵，同样不能实施。而某些非随机对照试验研究，如青霉素、胰岛素刚开始报告时，其价值就可能被循证医学否定或忽视。这些问题与局限都值得重视，有待今后在实践中解决、完善与深化。 【扩展的知识】一、国际Cochrane协作网和中国Cochrane中心（中国循证医学中心）简介大样本、高质量的随机对照试验（RCT）是评价疗效的金标准，但因耗时、耗资、耗人力，在实践应用中收到一定限制。已故英国的著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane在70年代末期提出，将所有可得到的单个RCT按病种、疗法集中，经Meta-分析后，得出尽可能真实、准确的综合评价结果，为临床治疗和

29、卫生决策提供科学依据。他的想法得到了一些医生的共识，他用自己的资产启动了最早的研究，结果时惊人的。因此参加者越来越多，终于在1992年由Iain Chalmers博士领导，在英国牛津成立了以Cochrane命名的英国Cochrane中心，其目的是领导和组织上述工作。实践表明，只靠英国一个国家不可能完成这一巨大的工程，需要国际协作。因此，1993年在牛津成立了国际Cochrane协作网，其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/荟萃分析，发表结果，为医疗实践和卫生决策提供依据，为实践循证医学提供“证据”。1.Cochrane 协作网（The Cochrane

30、 Collaboration）简介宗旨：Cochrane 协作网是一个国际性组织，旨在通过制作、保存传播医疗保健干预措施效果的评价，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。原则：合作；立足于每个参与者的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚；随时更新；开展与病人利益和临床实践相关的研究；推动发展；保证质量。目标：保证提供医疗保健各领域高质量、最新的系统评价。在Cochrane 协作网内部发展高效率、高透明度的组织机构和管理机制，以争取Cochrane 协作者之间的相互理解与合作。目前全世界已有13个国家成立了15个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国都是一个国家一个中心，只有美国是一个国家3个中