肾病综合征课件

1、肾病综合征肾病综合征是一组常见的临床症候群，它不是一肾病综合征是一组常见的临床症候群，它不是一种独立的疾病。种独立的疾病。肾病综合征肾病综合征（NephroticNephrotic syndrome syndrome，NSNS）概概 述述定义：定义：肾小球滤过膜的通透性增高肾小球滤过膜的通透性增高大量血浆白蛋白从尿中丢失大量血浆白蛋白从尿中丢失引起一系列病理生理改变引起一系列病理生理改变临床综合征：临床综合征：（Primary Nephrotic Syndrome,PNS） 发病情况：发病情况： 性别：性别：男男 女女 年龄：年龄：各年龄组各年龄组原发性肾病综合征原发性肾病综合征继发性肾病综合

2、征继发性肾病综合征l继发性肾病综合征的原因很多，常见者为糖尿病性肾病、肾淀粉样变，系统性红斑狼疮肾炎、药物及感染引起的肾病综合征。一般于小儿应着重除外遗传性疾病、感染性疾病及过敏性紫癜等引起的继发性肾病综合征，中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年则应着重考虑代谢性疾病及新生物有关的肾病综合征。 先天性肾病综合征先天性肾病综合征l先天性肾病综合征（CNS）congenital nephrotic syndrome是由一组疾病构成，主要的临床特点是出生后（三个月内）即出现符合肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症）的临床表现。肾病综合征发生时间和严重

3、程度，在不同的疾病间差异很大。l除了先天性肾病综合征芬兰型和非芬兰型（均为常染色体隐性遗传）以外，目前的研究表明家族性肾病综合征至少有三个致病基因，分别为NPHS1（其基因产物命名为Nephrin，位于19q13）、NPHS2（其基因产物命名为Podocin，位于1q25-31）及位于11q21-22区域目前尚未命名的基因。以往多根据肾病综合征发生的早晚及严重程度进行分型。随着不断发现引起先天性肾病综合征的致病基因，更多学者倾向于根据致病基因进行分型。先天性肾病综合征先天性肾病综合征l病因：病因：根据病因先天性肾病综合征可分为原发性（遗传性）和继发性（非遗传性）。原发性常因基因突变所致，继发性

4、多因宫内感染或母亲疾病等因素所致。 先天性肾病综合征先天性肾病综合征l临床表现及治疗 l1.先天性先天性肾病肾病综合征芬兰型综合征芬兰型l该疾病致病基因为NPHS1（19q13.1），编码nephrin是肾小球上皮细胞足突之间裂隙膜的重要组成部分。在芬兰，94%的NPHS1的基因突变为Fin主要型（Finmajor）和Fin次要型（Finminor）。这两种突变可使nephrin表达缺失，引起严重的临床症状。携带这两种突变的患儿接受肾移植后，20%会产生nephrin的抗体，再次出现大量蛋白尿。 先天性肾病综合征先天性肾病综合征l属常染色体隐性遗传，芬兰人群中最常见，亚洲人少见。患儿在子宫内即

5、出现症状，新生儿低体重，出生后不久即出现严重的肾病综合征，迅速发展为肾小球硬化，激素和免疫抑制剂无效，新生儿多于产后6个月内死于严重的并发症。 先天性肾病综合征先天性肾病综合征l临床症状典型易鉴别，也可通过基因诊断与其他的新生儿肾病综合征鉴别。给予充分的支持治疗，可延长生命，但是38岁之间进展为终末期肾衰竭。惟一有效的治疗方式是肾移植。 先天性肾病综合征先天性肾病综合征l2.先天性先天性肾病肾病综合征常染色体隐性遗传的激综合征常染色体隐性遗传的激素抵抗型素抵抗型 l目前公认的致病基因为NPHS2（1q25-32），编码podocin，与Nephrin共同构成裂隙膜。先天性肾病综合征先天性肾病综

6、合征l多在3个月到5岁时出现肾病综合征，肾脏病理早期为微小病变样改变，随后可出现局灶节段性肾小球硬化。类固醇激素治疗无效，出现症状后，迅速进展到终末期肾衰竭，需肾脏替代肾治疗，移植后很少复发。对具有该型临床特点的患儿应进行podocin的突变筛查，可避免过度治疗。先天性肾病综合征先天性肾病综合征l3.Denys-Drash综合征（综合征（DDS）l先天性肾病综合征合并男性假两性畸形（XY）和Wilms瘤，表型为女性的婴儿合并DDS的情况也有报道。该综合征与WT1（11p13）基因突变有关，患者几乎均为突变杂合子,WT1基因定位于编码一种转录因子，该转录因子在肾脏和性腺的发育中起关键作用。肾脏的

7、症状多在出生后或几个月内发生，特征性的改变为系膜区硬化。到目前为止，肾移植是惟一有效的治疗手段。 肾脏肾脏目录目录 肾病综合的病因肾病综合的病因肾病综合征的临床表现肾病综合征的临床表现肾病综合征的病理类型肾病综合征的病理类型肾病综合征的临床表现特点肾病综合征的临床表现特点 原发性原发性肾病综合征肾病综合征的诊断肾病综合征的诊断 难治性肾病综合征的诊断条件难治性肾病综合征的诊断条件肾病综合征的鉴别诊断肾病综合征的鉴别诊断 肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗 病理分型：病理分型：微小病变型（微小病变型（MCNSMCNS）（）（minimal change NS）；非微小病变型：非微小病变型：v系膜增

8、殖性肾炎系膜增殖性肾炎v局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化v膜性肾病膜性肾病v膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎肾病综合征的发病原因肾病综合征的发病原因一一二三三五五六六膜性肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎IGA肾病四四局灶性节段性肾小球硬化激素依赖性激素依赖性激素敏感性激素敏感性激素不敏感性激素不敏感性微小病变，约占儿童的80%成人的10%-20%，主要为大量蛋白尿，镜下血尿仅为15%。微小病变型肾病温馨提示若反复发作或长期蛋白尿未能控制有可能转变成为系膜若反复发作或长期蛋白尿未能控制有可能转变成为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶阶段性肾小球硬化增生性肾小球肾炎

9、，进而转变为局灶阶段性肾小球硬化。微小病变型肾病微小病变型肾病激素依赖性激素依赖性激素敏感性激素敏感性激素不敏感性激素不敏感性在我国占原发性肾宗的30%；光镜下可见系膜细胞和系膜基质增生，以IgG或IgM沉积为主；电镜下在系膜区可见电子致密物系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化经典型经典型顶端型顶端型塌陷性塌陷性细胞型细胞型局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化非特殊型非特殊型占我国原发性肾宗的额的5%-15%，好发于青少年男性。光镜下病变呈局灶性、阶段性分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等），间质纤维化。根据硬

10、化部位及细胞增殖特点分为以下5个类型3. 顶端型顶端型2.塌陷性塌陷性4. 细胞型细胞型5. 非特殊性非特殊性1.经典型经典型硬化部分主要位于血管及周围的毛细袢皱缩。硬化部分主要位于血管极。局灶性膜细胞和内皮细胞增生，同时有足细胞增生。无法归属上述类型。外周毛细血管样皱缩、塌陷、呈局灶节段或球性分布。局灶性节段性肾小球占我国原发性肾宗的额的5%-15%，好发于青少年男性。光镜下病变呈局灶性、阶段性分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等），间质纤维化。类型详述类型详述系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎ABC约占我国原发性肾宗的10%-20%，好发于青壮年

11、。 光镜下看可见系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，肾小球基底膜增厚，毛细血管袢呈“双轨征”，电镜下系膜区和肉皮下可见电子致密物 沉积。 除蛋白质外，几乎伴有血尿。特点D 肾功能损害、高血压、贫血出现早，病情多持续进展，成人疗效差，10年约5%的病例进展为慢性肾衰竭。膜性肾炎膜性肾炎特点特点1. 2. 3. 好发于中老年，男性多于女性，占我国原发性肾宗的20%，约80%表现为肾宗，30%可伴有血尿。早期经糖皮质激素和细胞毒性药治疗可临床缓慢。本病极易发生血栓栓塞，肾静脉血栓发生率达40%-50%病理：病理：临床分型1.1.临床分型：临床分型： 单纯单纯型型NSNS（ Simple Type NS S

12、imple Type NS ） 肾炎型肾炎型NSNS(Nephritic Type NS)(Nephritic Type NS)单纯性原发性肾病综合征l1单纯性原发性肾病综合征多发于儿童及青少年。男女之比为约为2:1。l（1）全身有可凹性水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显,常有腹水，一般全身状况尚好，无高血压。l（2）尿少，尿蛋白多为，定量01g/（kgd），尿镜检偶有少量红细胞。单纯性原发性肾病综合征l（3）血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显（30gL），血清蛋白电泳示白蛋白比例减少，球蛋白比例增高，r球蛋白降低。血胆固醇明显增高（5. 7mmolL)，血清补体正常。 （4）肾功能一般正常，

13、浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质 肾病综合征血症。肾炎性肾病综合征 l发病年龄多在学龄期，临床特点如下：l（l）发病年龄多见于7岁以上儿童，水肿一般不严重。l（2）血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和血尿。l（3）血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。 迄今不明迄今不明1.1.细胞免疫致病：细胞免疫致病： 肾小球静电屏障作用受损肾小球静电屏障作用受损 主要见于主要见于MCNSMCNS静电屏障静电屏障l内皮细胞内皮细胞基膜基膜上皮细胞上皮细胞2.2.免疫复合物致病免疫复合物致病证据证据：肾组织有：肾组织有IgGIgG、C3C3沉积沉积原理：原理：抗原抗原- -抗体复合物，致肾小球

14、基底膜抗体复合物，致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂分子屏障受损或基底膜断裂肾病综合征的诊断标准肾病综合征的诊断标准高度水肿1243其中其中2和和3是必备条件是必备条件，符合以上条件则可以诊断，符合以上条件则可以诊断为肾病综合征！为肾病综合征！大量蛋白尿，24小时尿蛋白大于3.5g低蛋白血症，血清总蛋白低于60g/L，白蛋白低于30g/L。高脂血症三、病理生理（重点难点）三、病理生理（重点难点）1.1.大量蛋白尿：大量蛋白尿：形成原因：形成原因： 肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损 肾内分解代谢增高肾内分解代谢增高标准：标准：50mg/Kg/d50mg/K

15、g/d2.2.低蛋白血症：低蛋白血症：形成原因：形成原因： 尿中丢失大量白蛋白（主要）；尿中丢失大量白蛋白（主要）； 肾对蛋白分解增高肾对蛋白分解增高标准：标准：血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L30g/L。3.3.高脂血症：高脂血症：原因原因：肝代偿性合成：肝代偿性合成 脂质转化障碍脂质转化障碍 尿中丢失尿中丢失HDLHDL；标准：标准：血胆固醇血胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L4.4.水肿水肿：肾病综合征病理生理肾病综合征病理生理肾肾内内 蛋蛋 白白 质质 分分 解解 代代 谢谢 增增 高高水水分分 向向 间间 质质 转转 移移利利钠钠 因因 子子 下下 降降钠钠水水 潴潴 留留

16、水水肿肿醛醛固固 酮酮 增增 高高抗抗利利 尿尿 激激 素素 增增 高高 肾肾小小 球球 滤滤 过过 率率 下下 降降血血容容 量量 下下 降降胶胶体体 渗渗 透透 压压 下下 降降高高脂脂 血血 症症脂脂质质 代代 谢谢 紊紊 乱乱低低蛋蛋 白白 血血 症症大大量量 蛋蛋 白白 尿尿肾肾小小 球球 滤滤 过过 膜膜 通通 透透 性性 增增 高高致致病病 因因 素素五、临床表现五、临床表现单纯型肾病单纯型肾病肾炎型肾病肾炎型肾病肾小球性血尿肾小球性血尿无无有有高血压高血压（非药物型）（非药物型）无无常有常有氮质血症氮质血症无无有有血血 C3C3 浓度浓度正常正常常常降低常常降低六、并发症六、并

17、发症1.1.感染：感染：最常见最常见病原：病原：细菌为主：肺炎球菌多见细菌为主：肺炎球菌多见部位：部位：呼吸道泌尿道或皮肤腹膜呼吸道泌尿道或皮肤腹膜2.2.电解质紊乱：电解质紊乱：原因原因常见低常见低K K、NaNa、CaCa3.3.高凝状态：高凝状态：部位：部位：肾静脉血栓常见肾静脉血栓常见4.4.肾上腺危象肾上腺危象七、诊断七、诊断确诊肾病综合征确诊肾病综合征区别原发性区别原发性NSNS或继发性或继发性NSNS鉴别单纯性鉴别单纯性NSNS或肾炎性或肾炎性NSNS肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗l治疗方法1234一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗1）利尿2）ACEI或ARB主要治疗主要治疗1

18、）糖皮质激素2）细胞毒性药3）环孢素、FX-5064）麦考酚吗乙酯 20085中药治疗中药治疗并发症治疗并发症治疗1）感染2）血栓栓塞3）急性肾衰竭八、治疗八、治疗1.原则：原则：肾上腺皮质激素为主的肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施综合治疗措施2.2.一般治疗：一般治疗： 休息休息 饮食饮食 控制感染控制感染 对症对症3.3.激素的使用激素的使用短程疗法：短程疗法：强的松强的松中、长程疗法：中、长程疗法：强的松强的松冲击疗法：冲击疗法：甲基强的松龙甲基强的松龙2.2.细胞毒性药物细胞毒性药物1 1、环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：CTXCTX主要通过影响核酸复主要通过影响核酸复制而发挥

19、细胞毒性作用，其免疫抑制效应强而制而发挥细胞毒性作用，其免疫抑制效应强而持久，可以减少激素治疗后肾病综合征的复发持久，可以减少激素治疗后肾病综合征的复发与激素依赖与激素依赖 2.2.环孢菌素（环孢菌素（CsACsA）：）：CsACsA是一种新型免疫抑制剂，是一种新型免疫抑制剂，主要用于抗肾移植排斥反应，也有用于慢性肾主要用于抗肾移植排斥反应，也有用于慢性肾小球疾病的报道小球疾病的报道 3 3、霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）MMFMMF作为一种高效、选择性、非竞争性、可逆性作为一种高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟嘌的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟嘌呤核苷酸别的经典合成途径，特异性抑制呤核苷酸别的经典合成途径，特异性抑制T T和和B B淋淋巴细胞增殖，巴细胞增殖，3.3.静脉注射用丙种球蛋白（静脉注射用丙种球蛋白（IVIGIVIG）IVIGIVIG通过阻断通过阻断FcFc受体抑制免疫激活过程，抑制受体抑制免疫激活过程，抑制B B细胞合成致病性抗体，也通过