透析病人的营养管理

1、维持性血液透析患者的营养评估及饮食搭配 刘冬梅刘冬梅营养是影响慢性病营养是影响慢性病进展进展的强相关因素的强相关因素n 代谢性疾病代谢性疾病 - 高血压，高血脂，糖尿病，高尿酸高血压，高血脂，糖尿病，高尿酸炎症性疾病炎症性疾病- 慢性感染，免疫性疾病慢性感染，免疫性疾病心脑血管疾病的急性事件心脑血管疾病的急性事件- 急性冠脉综合征，脑卒中急性冠脉综合征，脑卒中营养不良营养不良多种原因多种原因相互作用相互作用非透析因素非透析因素n 营养摄入不足营养摄入不足 体内毒素长期食欲不振 饮食限制 药物副作用刺激肠胃n 分解过快、消耗、丢失多 酸中毒、电解质紊乱 并发感染、心衰等

2、n 内分泌功能紊乱透析因素透析因素n 透析中营养成份丢失透析中营养成份丢失n 透析不充分n 透析影响消化功能n 透析并发症n 透析增加代谢其他因素其他因素n 个体化饮食习惯、精神抑郁、厌食、经济状况有限等 造成营养不良的原因有哪些？透析患者营养不良透析病人营养不良的发生机制分类分类蛋白质能量摄入不足蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增蛋白质分解代谢增强强尿毒症本身尿毒症毒素蓄积系统性炎症内分泌激素紊乱代谢性酸中毒病生理因素社会心理因素各种药物副作用蛋白尿尿毒症毒素蓄积系统性炎症内分泌激素水平紊乱代谢性酸中毒透析相关因素透析不充分腹透液影响胃肠动腹透液葡萄糖吸收透析

3、丢失蛋白质和氨基酸透析不充分，血透液内毒素和透析膜的生物不相容性醋酸盐透析液合并症糖尿病、心血管病、胃肠道疾病、各部位感染、手术和创伤透析病人营养不良发生机制的复杂性导致其治疗的困难性，透析病人的营养不良重在预防！蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强如何判断营养不良？分类项 目标 准意 义人体测量实际体重 理想体重的80%肱三头肌皮褶厚度 正常值90%脂肪储存量减少，热量摄入不足引起臂中肌周径 正常值90%肌肉体积减少，反映蛋白质摄入不足生化指标血清白蛋白40g/L晚期营养不良的敏感指标血清前白蛋白30mg/dl早期营养不良的敏感指标胆固醇150mg/dL 反映热量摄入不足转铁

4、蛋白200mg/dl早期营养不良的敏感指标饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。 血透中心病人的门诊管理 传统或一般门诊 多元化门诊模式营养处营养处方方病人（三个会面）摄入充足热量热量限钠（盐）钠（盐）控制脂肪和脂肪和胆固醇胆固醇摄入限磷磷限钾钾限制液体液体摄入补充钙剂、钙剂、维生素维生素摄入充足优质蛋白质优质蛋白质科学饮食管理，纠正营养不良科学饮食管理，纠正营养不良透析病人的营养治疗适宜的蛋白质和能量摄入水钠限制防治高血压和容量负荷低磷饮食防治高磷血症及肾性骨病低钾饮食防止高钾血症低脂饮食改善血脂紊乱一、保证充足的热量供应能量摄入充足，身体才能有效的利用摄入的蛋白质，保持充足的营养储

5、存。否则，会使体内蛋白质因提供热量而分解，增加毒素。总热量总热量( (千卡/千克天 ) )353560岁以下如极度消瘦或过度肥胖时应适当增减3030353560岁以上 膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例能比例能量的食物来源热量摄入小技巧 热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、 粉丝、藕粉、菱角粉等 技巧一技巧一技巧技巧二二 进食减少时，如何保证

6、充足热量摄入？进食减少时，如何保证充足热量摄入？当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要科学饮食管理，纠正营养不良科学饮食管理，纠正营养不良摄入充足热量热量限钠（盐）钠（盐）控制脂肪和脂肪和胆固醇胆固醇摄入限磷磷限钾钾限制液体液体摄入补充钙剂、钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质优质蛋白质策略一 稳定的营养摄入 2003年国际肾脏病预后和生存质量工作组（National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K-DOQI）对透析患者的蛋白质和能量摄入做出了合理的推荐： 血液透析患者：D

7、PI 1.2g/kgd 腹膜透析患者：DPI 1.21.5g/kgd DEI 3035kcal/kgd蛋白质量：量：每周透析1次，蛋白摄入0.6g/kg/d 每周透析2次，蛋白摄入1.0g/kg/d 每周透析3次，蛋白摄入1.2g/kg/d ， 小儿1.5g/kg/d蛋白质质：质：优质蛋白占2/3（蛋清，牛奶，瘦肉，鱼等）非优质蛋白占1/3 含量：1只鸡蛋（56g）=牛肉/鸡肉12.5g=猪瘦肉/鱼肉/鸭肉17g=牛奶150ml蛋白质注意：注意： 高蛋白饮食往往是高钾高磷饮食，提供更多的氢离子，明显增加BUN，因而加重高钾血症，高磷血症，代谢性酸中毒和氮质血症。考虑患者营养时应考虑既能维持氮平

8、衡和防止蛋白质缺乏又要避免蛋白代谢产物的蓄积高蛋白饮食概念高蛋白饮食概念 每天至少总热量的25%从蛋白中获取 每天蛋白摄入超过1.5 g/kg0.60.811.21.41.61.822.22.40.40.60.811.21.41.6Kt/VDPI氮平衡蛋白摄入与透析剂量的关系21过高的过高的 DPI水平可能导致水平可能导致:n 每日高磷摄入量和高磷血症导致合并症及死每日高磷摄入量和高磷血症导致合并症及死亡率的升高亡率的升高蛋白质摄入蛋白质摄入(g/kg)蛋白质摄入蛋白质摄入(g)饮食磷摄入饮食磷摄入(mg)磷的清除磷的清除(mg)血磷血磷(mmol/l)1.39114027012.321.28

9、413046522.17l70kg成年人成年人, 假定假定50%磷被去除磷被去除l 如果磷清除率与肌酐清除率类似，则每日需要如果磷清除率与肌酐清除率类似，则每日需要8.6L透析液透析液Jaime Uribarri AJKD 2001, vol 3722过高的过高的 DPI水平还可导致水平还可导致:代谢性酸中毒代谢性酸中毒透析不充分透析不充分透析液、药物和住院治疗所致的经济负担加剧透析液、药物和住院治疗所致的经济负担加剧 过于频繁的更换腹透液导致体力活动量降低过于频繁的更换腹透液导致体力活动量降低我们实施的营养摄入标准 DPI 0.8-1.2g/kg/d (50% of high biologi

10、c value) DEI 25-35kcal/kg/d此标准显示病人随访过程中营养状况良好此标准显示病人随访过程中营养状况良好目前没有证据显示目前没有证据显示DPI 高于高于 1.2g/kg/d 的益处的益处饮食摄入的标准是一个范饮食摄入的标准是一个范围而不是一个点围而不是一个点每个病人有适合自己的摄入每个病人有适合自己的摄入范围，在此范围内病人的营范围，在此范围内病人的营养状况是安全的养状况是安全的丰富的优质蛋白来源 蛋类 奶类 瘦肉 鱼、虾、蟹大豆类食物大豆制品也需要大豆制品也需要l 大豆指黄豆、黑豆和青大豆指黄豆、黑豆和青豆。豆。“不能吃豆制品不能吃豆制品”的观的观点早被摒弃点早被摒弃抗

11、氧化、降血脂和同型半胱氨酸水平抗氧化、降血脂和同型半胱氨酸水平（改善脂代谢优于动物蛋白），预防（改善脂代谢优于动物蛋白），预防肿瘤和心脑血管病肿瘤和心脑血管病生物学价值与肉类等同，为优质蛋白生物学价值与肉类等同，为优质蛋白不饱和脂肪酸占不饱和脂肪酸占85%对降低蛋白尿和延缓肾功能不全的恶对降低蛋白尿和延缓肾功能不全的恶化有益化有益透析病人需控制磷的摄入，因此推荐吃大豆类加工食品如豆腐、豆浆、豆制品等蛋白质摄入小技巧饭量不够，吃不饱怎么办？饭量不够，吃不饱怎么办？可以低蛋白淀粉补充，绝不可以米饭、馒头吃到饱足低蛋白淀粉，如：麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、红薯淀粉等技巧一技巧一技巧二技巧二 素食者怎

12、么补充蛋白质？素食者怎么补充蛋白质？素食者可根据血中钙、磷、钾水平适当食用豆类及豆制品或菌类因豆类制品、菌类含有丰富的蛋白质，可部分满足血透肾友的营养需求科学饮食管理，纠正营养不良科学饮食管理，纠正营养不良摄入充足热量热量限钠（盐）钠（盐）控制脂肪和脂肪和胆固醇胆固醇摄入限磷磷限钾钾限制液体液体摄入补充钙剂、钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质优质蛋白质三、控制脂肪和胆固醇的摄入u长期血透常伴有脂肪代谢紊乱，应限制脂肪和胆固醇的摄入，以防加重高脂血症及动脉硬化。摄入量备注脂肪占每日总热量的30% 以下,以50-60g克为宜以植物脂肪为主，其中植物油为20-30ml，如豆油、玉米油、食用调和油胆固醇

13、每日应300mg/ 100g食物）常见低磷食物冬瓜 胡萝卜 苹果 梨粉丝 凉粉 油类 海参去磷小技巧u 为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。技巧一技巧一蛋白质与磷 磷的摄入量与每日蛋白质的摄入量有着密磷的摄入量与每日蛋白质的摄入量有着密切的关系切的关系。每每100100g g蛋白质含磷蛋白质含磷1000-15001000-1500mgmg，因此很难做到在限制磷的摄入的同时又摄入足因此很难做到在限制磷的摄入的同时又摄入足够的蛋白质够的蛋白质 ，故大多数患者需要使用磷结合，故大多数患者需要使

14、用磷结合剂治疗高磷血症。剂治疗高磷血症。钙与磷（含钙磷结合剂）u空腹时服用：胃内酸度较高，碳酸钙崩解空腹时服用：胃内酸度较高，碳酸钙崩解完全迅速，有利于吸收补钙，空腹时间越完全迅速，有利于吸收补钙，空腹时间越长吸收越多，因此空腹时服主要是补钙。长吸收越多，因此空腹时服主要是补钙。u餐前或餐中服用：分解后的钙离子餐前或餐中服用：分解后的钙离子与食物中的磷结合，形成不能吸收与食物中的磷结合，形成不能吸收的物质而随粪便排出体外，这种服的物质而随粪便排出体外，这种服药方法用于降低血磷。药方法用于降低血磷。科学饮食管理，纠正营养不良科学饮食管理，纠正营养不良摄入充足热量热量限钠（盐）钠（盐）控制脂肪和脂

15、肪和胆固醇胆固醇摄入限磷磷限钾钾限制液体液体摄入补充钙剂、钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质优质蛋白质补充钙剂、维生素补充钙剂补充钙剂补充维生素补充维生素n 水溶性维生素，易随透析液排出体外n 尤其是维生素B和Cn 应多食新鲜水果和蔬菜 （注意水分控制）（注意水分控制）n 缺少维生素Dn 对维生素D不敏感n 应多食含钙食品（800-1200mg/d） （饮食中补钙要注意限磷）（饮食中补钙要注意限磷）饮食中补钙如何限磷？饮食中补钙如何限磷？熬骨头汤或炖排骨，应将其在清水中煮沸3min，弃水后，再加水熬炖，可除去骨中磷1/31/2。 小技巧小技巧补充钙质u富含钙食物富含钙食物: : 牛奶及食用乳制品（

16、如奶酪）、豆制食牛奶及食用乳制品（如奶酪）、豆制食品、甘蓝或莴苣等绿叶蔬菜等。品、甘蓝或莴苣等绿叶蔬菜等。u富含维生素食物：富含维生素食物： 鱼肉、奶油、动物肝脏、牛奶鱼肉、奶油、动物肝脏、牛奶u避免钙质流失避免钙质流失 酗酒、吸烟、嗜饮咖啡、高盐、酗酒、吸烟、嗜饮咖啡、高盐、高蛋白质的炸鸡、汉堡高蛋白质的炸鸡、汉堡u防碍钙质吸收：防碍钙质吸收： 汽水、可乐汽水、可乐250ml250ml牛奶牛奶75g75g蛋类蛋类50g50g虾皮虾皮500g500g绿叶菜绿叶菜钙片或酮酸制剂钙片或酮酸制剂以 上 内 容 相 加 可 获 得 1 2 0 01 5 0 0 m g 钙适当补充维生素透析病人部分维生

17、素每日需要量透析病人部分维生素每日需要量维生素mg/d(参考值)维生素C100维生素B14维生素B610叶酸400ugDFE食谱推荐（一）早餐早餐豆浆豆浆200200毫升、玉米面小饼毫升、玉米面小饼6060克，鸡蛋克，鸡蛋3535克，拌腐竹克，拌腐竹1010克克午餐午餐1 1）清炖排骨：猪排骨）清炖排骨：猪排骨9090克、葱克、葱3 3克、姜、盐、味精克、姜、盐、味精1 1克、枸杞克、枸杞子子8 8克克2 2）素烧小萝卜：小萝卜）素烧小萝卜：小萝卜6060克、青蒜克、青蒜8 8克、盐克、盐1 1克、酱油克、酱油4 4克、克、糖糖5 5克克3 3）酸辣三丝汤）酸辣三丝汤 ：茭白：茭白8080克、

18、木耳克、木耳2020克、金针菇克、金针菇3030克克4 4）藕粉糖饼）藕粉糖饼 ：藕粉：藕粉180180克、糖克、糖2020克克 晚餐晚餐 1 1）软炸鸡条）软炸鸡条 ：鸡胸：鸡胸3535克、鸡蛋克、鸡蛋2020克、面粉克、面粉2020克、克、 植植物油物油1010克克 2 2）炒素什锦）炒素什锦 ：胡萝卜：胡萝卜5050克、冬菇克、冬菇3030克、木耳克、木耳2 2克、黄克、黄瓜瓜5050克、油克、油1010克克 3 3）米饭：）米饭：7575克克 以体重50公斤为例，每日应摄入蛋白量为60克左右：病人没有食欲怎么办？*水盐的控制是相对的，不能以牺牲营养作为控制水盐的代价*透析不充分也会影响

19、病人的食欲*少量多餐，可以用干山楂泡水厌食的改善方法 用餐时先吃蛋白质食物 选用体积小的蛋白质 蛋、豆制品 不要吃太麻烦的肉类 不要有骨头、鱼刺 以蛋白质食物当点心 盐水鸡、白切鸡、茶蛋 凉拌豆腐 豆干、素鸡 补充营养制剂记录核对计算饮食评估的实施100g北豆腐各种营养素含量北豆腐各种营养素含量饮食摄入的简便算法食物蛋白质和热量的简单算法（每份食物90kcal）R半两主食 2克蛋白质R1斤青菜 5克蛋白质R1个水果(200g) 1克蛋白质R1个鸡蛋 8克蛋白质R1袋（250ml）奶 8克蛋白质R0.5两豆 9克蛋白质R1两肉类（生重） 9克蛋白质R25g干果 7克蛋白质R10g油脂类饮食蛋白质

20、饮食蛋白质 和热量的计算和热量的计算总蛋白g =每公斤体重蛋白质摄入标准体重（公斤） 总热量kcal = 每公斤体重热量摄入标准体重（公斤） 标准体重kg=身高cm-105 体型、体力活动考虑热量需要 请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，然后依你的喜好换用不同的食物饮食摄入的简便算法 第一步：同类食物归类，计算总份数第一步：同类食物归类，计算总份数 第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加第三步：每类食物蛋白质和热量相加举例早餐早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：午餐：炒饼150g，小白菜小白菜100g，猪肉100

21、g，香蕉150g晚餐：晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g饮食摄入的简便算法 第一步：同类食物归类，计算总份数第一步：同类食物归类，计算总份数 第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加第三步：每类食物蛋白质和热量相加举例早餐早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：午餐：炒饼150g，小白菜小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g蔬菜类蔬菜类共共300g举例早餐早餐：牛奶250g，

22、鸡蛋50g，面包面包40g午餐：午餐：炒饼炒饼150g，小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：晚餐：米饭米饭100g，猪肉50g，青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g主食类主食类共共235g举例早餐早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：午餐：炒饼150g，小白菜小白菜100g，猪肉猪肉100g，香蕉150g晚餐：晚餐：米饭100g，猪肉猪肉50g，青菜青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g肉类共肉类共150g饮食摄入的简便算法 第一步：同类食物归类，计算总份数第一步：同类食物归类，计算总份数 第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量第二步：计算每类食物

23、所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加第三步：每类食物蛋白质和热量相加饮食摄入的简便算法食物蛋白质和热量的简单算法（每份食物90kcal）R半两主食 2克蛋白质R1斤青菜 5克蛋白质R1个中等大小水果 1克蛋白质R1个鸡蛋 8克蛋白质R1袋（250ml）奶 8克蛋白质R0.5两豆 9克蛋白质R1两肉类（生重）两肉类（生重） 9克蛋白质克蛋白质R25g干果 7克蛋白质R10g油脂类饮食摄入的简便算法食物种类食物种类总重量总重量（g）份数份数每份总量每份总量/所含所含蛋白质（蛋白质（g）所含热量所含热量（kcal）该类食物蛋该类食物蛋白质含量白质含量(g)该类食物热该类食物热(kcal

24、)蛋类蛋类50g0.860/8906.672奶类奶类250g1250/7.5907.590青菜类青菜类300g0.6500/590354主食类主食类235g9.425/29018.8846肉类肉类150g350/99027270水果类水果类150g0.75200/1900.7567.5油脂类油脂类20g210/0900180饮食摄入的简便算法 第一步：同类食物归类，计算总份数第一步：同类食物归类，计算总份数 第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加第三步：每类食物蛋白质和热量相加饮食摄入的简便算法食物种类食物种类总重量总重量（g

25、）份数份数每份总量每份总量/所所含蛋白质（含蛋白质（g）所含热量所含热量（kcal）该类食物蛋白该类食物蛋白质含量质含量(g)该类食物热该类食物热量量(kcal)蛋类蛋类50g0.860/8906.672奶类奶类250g1250/7.5907.590青菜类青菜类300g0.6500/590354主食类主食类235g9.425/29018.8486肉类肉类150g350/99027270水果类水果类150g0.75200/1900.7567.5油脂类油脂类20g210/0900180总量总量63.651400全面的营养管理工作饮食培训饮食调查饮食蛋白质摄入与代谢平衡热量的摄入与消耗平衡主观综合性

26、营养评估（SGA)人体测量握力试验生物电阻抗生化检查合并症评估营养管理工作住院病人新病人培训门诊病人评估与教育随访电话随访再培训食物种类及食用量推荐食物种类食物种类食用量食用量鸡蛋1个牛奶1袋蔬菜、水果1斤瘦肉2两主食68两盐5克油25克 每天食物大概包括：食谱推荐（一）早餐早餐豆浆豆浆200200毫升、玉米面小饼毫升、玉米面小饼6060克，鸡蛋克，鸡蛋3535克，拌腐竹克，拌腐竹1010克克午餐午餐1 1）清炖排骨：猪排骨）清炖排骨：猪排骨9090克、葱克、葱3 3克、姜、盐、味精克、姜、盐、味精1 1克、枸杞子克、枸杞子8 8克克2 2）素烧小萝卜：小萝卜）素烧小萝卜：小萝卜6060克、青

27、蒜克、青蒜8 8克、盐克、盐1 1克、酱油克、酱油4 4克、糖克、糖5 5克克3 3）酸辣三丝汤）酸辣三丝汤 ：茭白：茭白8080克、木耳克、木耳2020克、金针菇克、金针菇3030克克4 4）藕粉糖饼）藕粉糖饼 ：藕粉：藕粉180180克、糖克、糖2020克克 晚餐晚餐 1 1）软炸鸡条）软炸鸡条 ：鸡胸：鸡胸3535克、鸡蛋克、鸡蛋2020克、面粉克、面粉2020克、克、 植物油植物油1010克克 2 2）炒素什锦）炒素什锦 ：胡萝卜：胡萝卜5050克、冬菇克、冬菇3030克、木耳克、木耳2 2克、黄瓜克、黄瓜5050克、油克、油1010克克 3 3）米饭：）米饭：7575克克 以体重50公斤为例，每日应摄入蛋白量为60克左右：食谱推荐（二）早餐早餐牛奶牛奶200200毫升，麻酱咸花卷毫升，麻酱咸花卷7575克，鹌鹑蛋克，鹌鹑蛋3030克。酸甜心里美克。酸甜心里美