中小学心理危机排查和干预工作表格

1、附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1 .来自重点疫区的中小学生。是否存在被同伴贴标签甚至学生欺 凌的现象？2 .家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。是否产生较为严重的心 理压力或其他负面影响？3 .抗疫一线工作人员子女。是否存在比较明显的紧张、焦虑等情 绪？4 .初高中毕业班学生。不少初高中毕业班学生反映居家学习效率 不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存 在比较严重的学习焦虑？5 .各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。是否已通知并建议 家长转介至专科医院接受相关治疗？6 .有严重心理问题的初高中学生。是否存在严重的焦虑情绪或心 理困扰？7 .明显性格偏差或人格障碍的

2、的学生。是否已受到足够的关注， 关怀措施是否落实？8 .亲子关系不良的学生。延迟开学期间，是否存在比较严重的亲 子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了 足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲 动型和计划型两类。冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强 烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事 件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。计划型自杀行为，往往 会有一个准备与告别的过程。因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生 理（如睡眠、食欲等）、心理（认知

3、和情感）或行为等层面出现一些异 常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1 .在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文 字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了； 我想跳楼；我想消失等等。2 .网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购 自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3 .觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4 .丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5 .情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6 .生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7 .性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得

4、 沉默等；8 .开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给 别人；9 .自我伤害行为加剧。自我伤害行为与自杀不同，但自我伤害行 为加剧是自杀重大信号；10 .食欲或睡眠时间发生巨大改变，明显过少或过多。各中小学校应对照以上10条危机信号，在家校沟通过程中与家 长进行充分沟通，对排查出来的心理高危人群进行逐一评估自杀风险， 对确定的自杀高风险学生应紧急通知家长，尽快启动心理危机干预或 转介工作。附件4：四会市中小学心理危机排查与干预工作表格表一：学生心理档案模板学生心理档案个人情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况家庭住址兴趣特长健康状况口很好；口良好；口普通；口较差；口很差。若差

5、请具体描述：过往病史口无；口脑炎；口癫痫；口心脏病；口哮喘；口过敏症；口肺结核；口小儿麻痹; 口其他：家庭情况家庭成员称谓姓名年龄职业个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父亲母亲父母关系口1.和睦； 口2.不和； 口3.分居；口4.离异；口5.其他：家庭气氛口 1.和谐；口2.普通；口3.欠和谐；口4.沉闷；口5.其他:学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢重大生活事件序号时间事件经过12表二：心理普查结果反馈书模板心理普查结果反馈书班班主任：我校心理辅导室（中心）于2020年月 日月一日对我校级学生开展了新生心理健康普查工作，现

6、就普查情况汇报如下。【测验介绍】1 .中学生心理健康综合测量（MHT）该量表包含学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症 状、恐怖倾向、冲动倾向8个方面，100个测验题目。该量表可以帮助学生更深 入地了解自己，帮助自己保持良好心态。该量表分如果超过65分，则表明被试 可能存在一定的心理困扰，需要身边人给予更多的理解与支持。2 .90项症状自评量表（SCL-90）该测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、 饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。如果 总分超过160分则表明该被试可能存在一定的心理障碍。该量表仅仅根据最近一 周的

7、感觉，其结果只表明短期内的心理健康状态，如果能给予重视和正向关注， 则相对容易进行调整。【测验结果】你班共有名学生参加测试，有效测试为份。预警学生名单如下:学生心理预警预备名单序号学号姓名性别MHT总分三65SCL90总分三SCL- 90因子分三例：12345林某男68182焦虑2.29；抑郁12.382【处理建议】1.请班主任对这些心理预警预备名单中的学生多加积极关注和肯定鼓励。2.结合学生平时表现，将需要重点关注对象的基本情况填入学生心理危机预警登记表中，并及时上报给学校心理辅导中心。3 .个别学生如有需要，可推荐其做心理辅导。4 .本次测验结果仅供参考，不能作为心理问题诊断的依据，请班主

8、任注意对 学生保密。表三：学生心理危机预警登记表模板学生心理危机预警登记表基本信息姓名性别出生年月班级班主任电话监护人联系电话家庭住址学习情况特优（）；优秀（）；良好（）；合格（）；待合格（）身体状况口健康；口疾病（注明）：主要表现该生是否存在卜.列症状，请在该选项括号中打上J。（一）严重心理危机：需平时重点关注与筛查（二类）（ ）1.经常无故请假（如请假超过一周又无可信的请假缘由）；（ ）2.原生家庭解体（父母分居、离异或去世）；（ ）3.情绪容易暴躁、发怒、易激怒；（ ）4.情绪长期低落压抑，有强烈焦虑、恐慌、紧张，或罪恶感和自责情绪明显；（ ）5.曾经有过较严重的打架斗殴、伤害他人的行为

9、；（ ）6.性格极度内向，孤僻缺少朋友，同伴关系淡漠；（ ）7.亲子关系恶劣或冷漠，经常发生亲子冲突，社会支持系统长期缺乏或丧失；（ ）8.经常会出现无缘由的、较严重的睡眠问题；（ ）9.幼年经历过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）或有长期寄养经历；（ ）10.近期存在诸如家庭变故、学业受挫、人际冲突、躯体疾病等重大应激事件；（ ）11.其他：【处理建议】学校给予重点关注，应马上报校学生德育处进行备案，并及时联系其家长到校，告知 其学生的心理状态及风险，必要时建议接受专业机构诊断和治疗。学校、年级、班级三级跟踪关注并 提供心理支持。班主任应做好此类学生的跟踪辅导工作，心理教师应与学生保持密切联系

10、，提供相关 的辅导帮助。（二）重大心理危机：需紧急心理危机评估与干预（三类）（ ）1.情绪突然明显异常者，如特别烦躁、焦虑，无法控制冲动，情绪异常低落或突然从低落变为平静；（ ）2.曾经有过自残行为、自杀企图甚至自杀行为；（ ）3.近来，突然对宗教、哲学、死亡话题产生浓厚兴趣；（ ）4.突然避开同学、老师或亲人；拒绝和人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事；（ ）5.不明原因突然向同学、朋友或家人赠送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话语等，行为明显改变；（ ）6.正在接受心理治疗的学生（如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症等）或患有精神分裂症并已确诊的学生；（ ）7.其他：【处理建议】如果该生出现此

11、类情况之一，需马上约谈学生并上报学校德育处和上级有关部门。学 校应安全转移，确保该生人身安全并立即采取措施，通知家长将该生送至专业精神卫生机构治疗。续表干预措施根据观察调查，视情况对其心理危机是否做过以下干预，可多选1 .是否已经密切观察该生的异常情况：是（）否（）2 .是否已建议家长带孩子定期做进一步的医学心理治疗：是（）否（）3 .班级措施：L（5）已告知任课老师该生情况。（4 .其他措施:补充说明：可附上图片、文字记录等证明材料。表四：班级学生心理状态月报表模板学校 班级学生心理健康状况月报表心理委员： QQ： 填报时间：年一月本 月 班 级 学 生 心 理 健 康 状 况本班学生数 ；

12、男，女。根据有无以下情况，填写0或其它数字:人数1.有抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症等严重心理疾患并已确诊的同学。2.有因心理问题出现自残、自杀或实施过激行为，或有实施这些行为倾向的同学。3.有幻觉、妄想、躁狂、精神分裂症、惊恐障碍等精神障碍并已确诊的同学。4.因心理问题而经常彻夜不归，甚至离家（离校）出走者。5.因心理问题而出现学习困难、不能坚持正常学习的同学。6.遭遇突发事件而出现心理或行为异常的同学，如家庭发生重大变故、遭遇性侵 害、受到自然或社会意外刺激。7.严重环境适应不良，个人感情受挫或人际关系失调后出现心理或行为异常。8.家境贫困、经济负担重、深感自卑的同学。9.性格过于内向、孤

13、僻、缺乏社会支持的同学。10.身体患有严重疾病、个人很痛苦、治疗周期长的同学。11.由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰。12.其他出现心理症状、需要关注的同学。13为三类（重大）危机，47为二类（严重）心理危机，其他为一类（一般） 心理危机。请将12项情况的人数在右边合计。总体情况本月班级总体状况：同学希望了解的心理知识或举行的心理活动：本月本班有无需要接受心理咨询或关怀的同学？若有，请填写下表。班主任 签字序 号姓名性别家长电话本人QQ情况简述12注：需要接受心理咨询或关注的同学一栏可以加行。请于每月5日前填写此报告交至学 校心理辅导室。此表仅供了解本班心理

14、健康情况使用，请务必给予保密，以免产生不良影响。表五：心理高危学生心理高危学生汇总表学校理高危学生人数联系人及电话（清楚学生情况 的德育领导或心理老师）二类危机人数三类危机人数心理高危学生名单序号姓名（实名）年级 班级学校危机类别（二类在前， 三类在后）是否已制 定干预方 案（每生一 案）联系人及电话（清楚学生情况的德育领导或心理老师）心理高危学生干预方案（二、三类危机学生每生一案，并请对照上表中名单顺序排放，二类在前，三类在后）姓名学校班级学生主要心理 症状心理评估结论干预方案包括原因分析与具体的干预措施，可附页。主要责任人电话邮箱表六：中小学生心理评估访谈提纲记录表中小学生心理评估访谈提纲

15、记录表学校姓名性别访谈日期持续时间辅导员第一部分：具体事件、实时心情初步判断al*你最近两周的心情怎么样？（很快乐、开心，还是比较愉悦、平静，还是有点小烦, 还是很烦恼、很3痛苦，包括愤怒、绝望、抑郁等）记录：恼心学生对当前状 态的【认知和情感】a2* 如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？（学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有时间玩; 生活：家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人 际：长得不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被电 扰等）* 程度如何？（有点小烦恼，自己还能调整；快承受不了 亟须他人帮助）* 已经持续多久了？* 是否已经严重影响了自己的学习、生活？记录：他/她认为

16、事情严 重程度段不严重7 有点严重了很严重他/她的情感没烦恼有点烦恼烦恼、无法自拔第二部分：一般状态初步判断b1*你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？ 有些什么打算、图景？记录：他/她【希望感】充满希望有希望一般没希望令人绝望b2*最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？ 记录：他/她【疲劳感】没有有时有点一般一半以上总是、非常b3*最近一个月，你的睡眠怎么样？（例如：很好、睡眠不 足、入睡困难、醒得太早容易被惊醒、经常失眠、几天】 有睡着了）记录：他/她【睡眠】 殳好一般不好b4*最个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？（例如：很轻松、压力很大、承受不了了）记录：他/她【压

17、力】 小、很轻松一般大、受不了第三部分：感知与应对方式初步判断C1* （人们往往会议论别人也会被人议论）你受到旁人（或 者同学、朋友、老师、父母等）对你的评判时，心里怎么 想的？是否会很不安？能否谈一谈你想到的这个事情及 当时的感受？记录：他/她对事件的【敏感性】不敏感一般非常敏感c2* （人总有不顺心的时候）你不如意、郁闷的时候，曾 经有过以下行为吗？（例如：曾经想要大哭、大声喊叫、 砸东西、经常坐立不安、想报复（伤害别人离家出走， 或者死了算了）记录：他/她【冲动性】的应对方式不冲动一般非常冲动c3*在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什 么事情？（例如：那个人可能是压力太大了那

18、个人可能想报复别 人，那个人可能一时冲动，完全不能理解、不能接受） 记录：他/她对于【自杀的态度】排斥有点排斥矛盾有点接受接受c4*你曾经想到过自杀这件事吗？（从来没有偶尔会出现短暂的自杀想法有时会出 现较长时间的自杀想法经常会出现持续的自杀想法 这个念头整天萦绕在脑中）记录：他/她是否有过【自杀意念】从来没有一直都有c5*你曾经想过结束自己生命的方法吗？（如有，请详细询 问）（没想过想过怎样自杀比较好但没制定出具体细节 已制订具体计划我曾经尝试过自杀的行为）记录：他/她的【自杀计 划与行为】程度 弱强第四部分：支持系统初步判断dl*你家里的氛围一般是怎么样的？（温暖比较温暖一般不太舒服很不舒

19、服）如不舒服，能否谈一谈具体情况？记录：他/她的【家庭支 持】是否充足 少一般多d2*你有好朋友吗？这些朋友是否亲密、要好？（没有朋友有朋友但是不太亲密有几个亲慈好的朋友）记录：他/她的【朋友支 持】是否充足 少一般多d3*遇到难以解决的困难时，你会主动寻求帮助吗？（没有 人能够求助;身边总有人会主动过来帮助我能否详细举 例？记录：有困难时，他/她 主观【感受到的人 际支持】少一般多注：本访谈提纲是帮助老师更准确、更有针对性地了解、评估、及探索学生的心理危机 状况。它只是一个探索性的工具，请根据学生的实际情况进行访谈。左侧罗列的是访谈的提 纲，斜体文字为解释文字，可读可不读；学生的具体回答可在

20、空白处详细记录；并根据前面 访谈情况，在右侧“判断栏”中打分。访谈中，尽量做到沟通自然，并运用真诚、接纳和共 情技术。表七：学生心理健康状况告知书学生心理健康状况告知书尊敬的家长：您好！经了解，您的孩子：同学，（年级、班级、学号）在 学校就学期间，因 发现其有行为。（需要记录其认知、情 绪、行为、意志等精神状况）学校已启动心理干预的三级预防系统（学生陪同、教师关注、辅 导老师疏导、学校通知监护人），在本阶段尽到了相应的监管职责， 在该生未消除自杀（抑郁、躁狂等）意念及行为企图前，如果该生坚 持在学校继续学习，其风险程度会升高。本着对学生生命负责的态度， 建议监护人应陪同该生前往 （医院）或者综

21、合医院心理科， 做心理健康状况的评估，看其是否适合继续学业，专业医院的评估对 于学校后续给该生提供有针对性的教育环境至关重要，敬请家长重视 该生的心理问题，及时就医，并在就医后向学校负责老师（心理教师 或德育干部）反馈结果。如您有就医或转介至社会专业心理咨询机构 获得建议的需求，学校会给予相应的建议，感谢您对学校工作的理解， 如诊断后有抑郁状态等类似评估，为保障学生安全，不建议留校住宿。监护人签名：电话：监护人意见：日期：XX学校年 月 日注：本告知书一式三份。一份送达学生家长签收，一份交由班主 任保留，一份由学校心理辅导室留存。表八：安全计划安全计划填表日期： 年 月 日 姓名卜性别I班级I

22、 I学号I联系方式家庭地址我对自己目前的心理问题和严重程度有所了解，但仍希望继续留校读书。我 与辅导老师约定，自今日起，会好好爱惜自己，无论在怎样的情况下，我都不会 做出伤害自己或他人的行为。但是如果发现自己情绪低落，很难控制自杀念头、 冲动行为或伤害他人的想法时，我会立刻打电话给心理教师、班主任、家人、朋 友或同学，或直接前往学校心理辅导室（中心）或班主任办公室，以寻求帮助。 若无法联系到心理教师或班主任，我也会及时拨打危机干预热线请求协助。我清楚我的自伤（伤人）行为将会造成咨询必须中断的结果。一旦我有自伤 （伤人）的行为，学校将立刻启动危机个案紧急处理系统一一通知我的班主任及 家长。班主任

23、姓名：电话：家长姓名：电话：若我想自我伤害，我会先联系：姓名：关系：电话:姓名：关系：电话:姓名：关系：电话:X补充信息：24小时危机干预热线紧急情况下119希望24热线（全国） 4001619995心理危机干预热线（全国） 800-810-1117广州市心理危机干预热线约人：辅导老师：立约时间： 年 月 日时分表九：安全责任承诺书安全责任承诺书*学校：您好！我是贵校X年级X班*同学的家长。由于出 现 （心理状况），学校已对该同学本人进行了一系列 的干预辅导，后转介给心理专科医生，经医院诊断为XXX, 医生建议复诊，持续服药，家长陪伴并同时做心理治疗，由 于在治疗期

24、间需要家长配合做好监督用药、调整剂量、反馈 副作用等工作，学校建议该生休学在家，由家长陪同监护， 并定期带该生做心理治疗，辅以药物治疗，直至康复。但经一家人商量，孩子和我们仍然希望继续留校正常学 习。现特作如下承诺：1.每周与班主任沟通学生心理状况， 定时复诊，家长负责其个人安全。2.承诺陪读并照顾其生活 起居，每天接送孩子上下学。3.若学生在校学习期间出现较 大情绪及行为波动，家长立即到校接回并继续治疗直至状态 稳定。4.在此期间，如有任何意外情况发生，家长愿意自行 承担相应责任。上述承诺，承诺人将严格守约。希望贵校给予批准。谢谢！家长签名（双方父母）: 家长联系电话：日期：表十：四会市校外

25、未成年人心理健康辅导站个案服务转介单个案服务转介单一、个案基本数据学校姓名性别男女生日年 月 日班级班主任主要照顾者-姓名姓名手机关系职业职业二、个案家庭概况家庭型态父母同住单亲家庭隔代教养继亲家庭寄养家庭其他（例：安置机构或其他复杂结构等）（其他数据 补充）家中排行第，兄人、姐人、弟人、妹人父母婚姻1.婚姻中2.同居3.离婚4.分居5.其他家庭经济1.富裕2.小康3.中低收入户4.低收入户5.其他（请简述,如举债）亲子关系1. 和谐2. 疏离3. 冲突4. 亲密5. 依赖6. 其他家庭功能 评估 （可复选） 家庭突遭变故（请简述） 家庭成员多冲突 受虐或目睹家暴照顾者疏忽照顾照顾者有自杀自伤倾向口照顾者婚姻关系或感情不稳定口照顾者管教功能欠缺口照顾者管教态度不一致口照顾者工作不稳定照顾者情绪不稳 家庭与学校关系冲突家庭配合度低口其他同住成员三、个案各项问题检核（可复选）危机与情绪行为偏差自杀自伤口自杀自伤行为（方式 次数）口自杀自伤意念（频率）重大事件口欺凌性猥亵/性骚扰重要他人亡故（）父母离异口罹患重大疾病（）其他情绪状态持续情绪低落紧张焦虑充满敌意冷漠疏离情绪起伏不定口其他暴力攻击打伤他人口破坏物品口乱丢掷东西口说脏话口挑衅怒骂他人口其他偏差行为亲师冲突口说谎口偷窃沉迷网络游戏 口抽烟 口喝酒药物滥用 口赌博辍学离家出走口参加帮派组织留恋不良场