阴道感染的实验室诊断--概念与策略4.9 - 副...

1、 费用高费用高 至少至少400400亿元亿元/ /年年阴道炎所面临的问题不是难以治疗，而是阴道炎所面临的问题不是难以治疗，而是医生常常急于治疗而没有首先确定病原微医生常常急于治疗而没有首先确定病原微生物，这是导致治疗失败的最常见的原因。生物，这是导致治疗失败的最常见的原因。R.H.KuafmanBenign Disaeses of the Vulva and Vagina. 5th.2005. 近50%检验结果与临床不符TV (AV） BV（CV）VVC (CV）炎症 ？临床： 分泌物正常 检验：清洁度不正常临床： 有BV体征 检验：唾液酸苷酶 阴性临床： 有体征 分泌物性状符合TV检验： 未

2、发现滴虫临床： 有体征， 分泌物性状符合VVC检验： 未发现真菌菌丝及芽孢阴道原籍菌阴道原籍菌(乳酸杆菌乳酸杆菌)数量数量:8x107 cfu/ ml5%95%123由细菌以及念珠菌、支原体等组由细菌以及念珠菌、支原体等组成成正常正常育龄妇女育龄妇女阴道内有阴道内有200种微生物种微生物这些微生物在阴道内形成生态平衡。这些微生物在阴道内形成生态平衡。阴道菌群（阴道的微生态系统阴道菌群（阴道的微生态系统）阴道粘膜上皮细胞（过路菌）乳杆菌（原籍菌）（条件致病菌）是由不同种属的宿主传来的是其自身宿主个体对其无免疫反应或低免疫反应，是宿主个体固有的菌群 是由同种属不同宿主个体传来的产产H2O2LB真菌

3、真菌VVCTVBVAVCV原虫原虫厌氧厌氧需氧需氧细菌细菌LBCAGN.CATr.GGG偱证研究证实：偱证研究证实：如果反映阴道微生态平如果反映阴道微生态平衡的指标未恢复正常，即衡的指标未恢复正常，即使以上使以上3项指标都已经正项指标都已经正常，复发的可能性很大。常，复发的可能性很大。临床体征，症临床体征，症状消失，病原状消失，病原体消失未考虑体消失未考虑微生态是否恢微生态是否恢复正常复正常阴道感染复发率高的主要原因阴道感染复发率高的主要原因-阴道微生态未恢复阴道微生态未恢复！治疗方案治疗方案疗效评价标准疗效评价标准2单一消炎单一消炎杀菌很少杀菌很少考虑生态考虑生态治疗治疗1指指 征征三个月后

4、的复发率（三个月后的复发率（%）例例 数数H2O2或乳酸正常或乳酸正常 427 58 （13） pH4.5 582 144 （24）线索细胞线索细胞10% 615 244 （39）胺试验正常胺试验正常 624 321 （51）未检出病原体未检出病原体 766 316 （41）体征与症状消失体征与症状消失 971 496 （51）综合综合4646篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献。老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献。全国妇产科感染协作组提出：将阴道微生态恢复正常作为

5、阴道炎治疗的终极目标！50%50% 厌氧菌增殖 、需氧菌增值、菌群抑制 VVC+CV. VVC+BV. AV+BV. VVC+AV. VVC+TV. TV+AV. TV+BV AV+BV+VVC. AV+BV+TV. VVC+BV+TV AV+TV+VVC. AV+BV+TV+VVC双重感染7种:多重感染5种: AV+厌氧菌增殖 TV+厌氧菌增殖 VVC+厌氧菌增殖 TV+需氧菌增值 BV+需氧菌增殖 VVC+需氧菌增值 VVC+TV+厌氧菌增值 AV+VVC+厌氧菌增值 BV+VVC+需氧菌增值 TV+BV+需氧菌增值 VVC+TV+需氧菌增值 双重感染双重感染6种种多重感染多重感染5种种

6、！预成酶谱预成酶谱+ +形态学检查形态学检查白带白带常规常规革兰氏革兰氏染色染色代谢物代谢物预成酶预成酶特异性特异性较好较好一般一般一般一般差差较好较好敏感性敏感性较好较好一般一般一般一般较好较好较好较好可否形成检测系统可否形成检测系统可能可能不能不能有条件地有条件地可能可能可能可能可否进行质控可否进行质控可能可能不能不能可能可能可能可能可能可能可否查出所有致病微生物可否查出所有致病微生物可能可能不能不能可能可能不能不能有条件地有条件地可否评价阴道微生态可否评价阴道微生态可能可能不能不能不能不能有条件地有条件地有条件的有条件的+=微生态病原体21预成酶预成酶清洁度滴虫、念珠菌乳酸杆菌乳酸杆菌上

7、皮细胞上皮细胞白白 细细 胞胞杂杂 菌菌（产（产H2O2?）（是否有溶解现象？）（是否有溶解现象？）（厌氧、需氧？）（厌氧、需氧？）形态学形态学22诱导酶活性受底物浓度的调节预成酶不与细胞膜、器结合构成酶与细胞器、膜结合微生物微生物固有酶固有酶破坏宿主防御系统破坏宿主防御系统如如IgA蛋白酶、透明质酸酶蛋白酶、透明质酸酶造成宿主的细胞或组织损伤，如造成宿主的细胞或组织损伤，如蛋白酶、糖解酶、激酶等蛋白酶、糖解酶、激酶等阴道粘膜阴道粘膜上皮细胞间质破坏上皮细胞间质破坏阴道液渗出阴道液渗出白带增多白带增多黄绿色白带黄绿色白带 泡沫状泡沫状脱羧酶脱羧酶激活补体激活补体溶血溶血血红素血红素胆绿素胆绿素

8、GUSGUS大肠杆菌大肠杆菌 GBS GBS毛滴虫毛滴虫梭杆菌、梭杆菌、拟杆菌拟杆菌 甲酸甲酸SNaSNaCysCys 正常人和正常人和AV、BV患者阴道菌群分析结果患者阴道菌群分析结果正常人正常人AVBV 需氧菌需氧菌:N(%)N(%)N(%)乳酸杆菌乳酸杆菌74（100）60（12.5）12（25）产产H2O2乳酸杆菌乳酸杆菌69（89）3（9.6）4（8.3）B族链球菌族链球菌1（1.3）2（6.5）1（2）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3（4）10（32）6（12.5）粪肠球菌粪肠球菌5（6.8）9（29）9（18.7）加德纳菌加德纳菌9（12）6（19.5）17（35）埃希氏大肠菌埃希

9、氏大肠菌8（10.8）7（22.5）8（16.7）克雷伯菌克雷伯菌1（1.3）4（13）4（8.3）变形杆菌变形杆菌6（8.4）2（6.4）3（6.2）厌氧菌厌氧菌:N(%)N(%)N(%)消化链球菌消化链球菌7（9.4）6（19.5）16（33.3）梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌8（10.8）1（3.2）3（6.2）丙酸杆菌丙酸杆菌2（2.7）03（6.2）脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌3（4）1（3.2）11（22.9）普雷沃菌普雷沃菌2（2）4（13）13（27） 阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱S.aueasE.coli粪肠球菌粪肠球菌GBS加德纳菌加德纳菌普雷沃菌普雷

10、沃菌消化链球菌消化链球菌白色念珠菌白色念珠菌APGalGluGusFucManGluNAcGalNAcSNaLAPAAPArAPPAPPGDPAADPGADP凝固酶-葡萄糖醛酸苷酶唾液酸苷酶白细胞酯酶过氧化氢H2O2浓度浓度BVBV指标指标炎症反应指标炎症反应指标AVAV指标（任意一项阳性）指标（任意一项阳性）29预成酶预成酶SNaGUSGADPSNaGUSGADPH H2 2O O2 2白细胞酯酶白细胞酯酶清洁度滴虫、念珠菌乳酸杆菌乳酸杆菌上皮细胞上皮细胞白白 细细 胞胞杂杂 菌菌（产（产H2O2?）（是否有溶解现象？）（是否有溶解现象？）（厌氧、需氧？）（厌氧、需氧？）形态学形态学30显微

11、图像分析系统阴道分泌物结果分析终端阴道分泌物生化分析仪过氧化氢：过氧化氢： -唾液酸甘酶：唾液酸甘酶： -白细胞酯酶：白细胞酯酶： -GUS -GADP - 分泌物性状：正常分泌物性状：正常阴道壁：正常阴道壁：正常临床诊断临床诊断:正常正常过氧化氢酶：过氧化氢酶： -唾液酸甘酶：唾液酸甘酶： -白细胞酯酶：白细胞酯酶：-GUS -GADP - 过氧化氢：过氧化氢： -唾液酸甘酶：唾液酸甘酶： -白细胞酯酶：白细胞酯酶： -GUS -GADP - 孕期检查孕期检查临床检查：分泌物性状正常临床检查：分泌物性状正常 无无GTI临床表现临床表现镜检：清洁度镜检：清洁度3过氧化氢：过氧化氢： +唾液酸甘

12、酶：唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：白细胞酯酶：-GUS -GADP -终诊：单纯终诊：单纯BV分泌物性状：均匀稀薄，分泌物性状：均匀稀薄， 鱼腥味鱼腥味镜检：镜检： 线索细胞线索细胞临床诊断：临床诊断： BV过氧化氢：过氧化氢： +唾液酸甘酶：唾液酸甘酶： +白细胞酯酶：白细胞酯酶： +GUS -GADP +终诊：终诊：AV-BV分泌物性状：灰白均匀、臭味分泌物性状：灰白均匀、臭味镜检：线索细胞镜检：线索细胞临床诊断临床诊断:BVAVAV的概念的概念AV AV 是由是由Gardner Gardner 在在1965 1965 年首次提出的诊断名年首次提出的诊断名称称, , 为一种为一种弥漫渗出性的阴

13、道炎症弥漫渗出性的阴道炎症, , 是以阴道是以阴道上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征的临床症候群。的临床症候群。AVAV的症状的症状主要症状是阴道分泌物增多、性交痛、间主要症状是阴道分泌物增多、性交痛、间或有外或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。检查见阴道黏膜阴阴道瘙痒、灼热感等。检查见阴道黏膜充血充血, , 严重者有散在出血点或溃疡严重者有散在出血点或溃疡; ; 宫颈充血宫颈充血, , 表面有散在出血点表面有散在出血点, , 严重时也可有溃疡。严重时也可有溃疡。AVAV分泌物分泌物特征特征稀薄脓性、黄色或黄绿色稀薄脓性、黄色或黄绿色, , 有时有泡沫有时

14、有泡沫( (与与TVTV混混淆淆), ), 有异味但非鱼腥臭味有异味但非鱼腥臭味, , 氢氧化钾试验阴性。氢氧化钾试验阴性。其分泌物中含有多量白细胞其分泌物中含有多量白细胞, , 分泌物呈脓性。分泌物呈脓性。过氧化氢：过氧化氢： +唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：+GADP +GUS +终诊：终诊：AV分泌物性状：黄色、泡沫分泌物性状：黄色、泡沫阴道壁充血阴道壁充血临床诊断：临床诊断：TV实验室未找到滴虫实验室未找到滴虫过氧化氢：过氧化氢： +唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：+GUS +GADP +白细胞酯酶：白细胞酯酶：+AV-BV混合感染混合感染分泌物性状：不典型分泌物性状：不典

15、型阴道壁充血，阴道壁充血，pH5.6镜检：线索细胞镜检：线索细胞临床诊断：临床诊断：BV为什么要特别关注需氧菌阴道炎为什么要特别关注需氧菌阴道炎？合倂感染合倂感染%BVAV、VVC57VVCVVCAV、BV25TVAV、VVC15过氧化氢：过氧化氢： +唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：+GADP -GUS +终诊：终诊：TV-AV过氧化氢：过氧化氢： +唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：白细胞酯酶：+GADP -GUS -过氧化氢：过氧化氢： +唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：-GADP -GUS -过氧化氢：过氧化氢： +唾液酸甘酶：唾液酸甘酶： -白

16、细胞酯酶白细胞酯酶 +GADP +GUS -终诊：终诊：VVC-AVCVCV的概念的概念胞溶性阴道病胞溶性阴道病(Cytolytic vaginosis,CV)是由于是由于阴道阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病。细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病。CVCV的症状的症状外生殖器外生殖器(外阴外阴)不会受到任何侵害，不会受到任何侵害，阴道瘙痒、灼阴道瘙痒、灼痛、性交痛及外阴尿痛等。痛、性交痛及外阴尿痛等。在月经周期的黄体期症在月经周期的黄体期症状会加剧状会加剧。CVCV分泌物分泌物特征特征白色，粘稠或呈糊状（与

17、白色，粘稠或呈糊状（与VVC易混淆），易混淆），无异味，无异味，胺试验阴性。胺试验阴性。镜检可见大量鳞状细胞及其细胞碎片、镜检可见大量鳞状细胞及其细胞碎片、裸核、白细胞罕见、大量大杆菌（乳酸杆菌）裸核、白细胞罕见、大量大杆菌（乳酸杆菌）等等。过氧化氢：过氧化氢：!唾液酸甘酶：唾液酸甘酶： -白细胞酯酶：白细胞酯酶：+GADP -GUS -终诊：终诊：CV分泌物性状：豆渣样分泌物性状：豆渣样临床诊断：临床诊断：VVC实验室未找到真菌实验室未找到真菌 一般要求一般要求取材部位取材部位取材方法得当取材方法得当标本量充足标本量充足及时检验及时检验阴道分泌物样品采集一般要求阴道分泌物样品采集一般要求取材前取材前24小时小时内应无内应无性交、性交、无盆浴无盆浴或阴道或阴道冲洗；冲洗；48小时小时内无阴内无阴道用药道用药阴道后阴道后穹隆部穹隆部位的分位的分泌物。泌物。使厂商使厂商配送的配送的棉签，棉签，将棉签将棉签在取材在取材部位旋部位旋转并停转并停留留20秒秒