咯血、呕血与便血鉴别诊断及治疗.

1、Click to edit Master title style*Click to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth level*咯血、呕血与黑便诊断与鉴别诊断学习目标 1. 掌握咯血、呕血和便血的定义 2. 掌握呕血、黑便的病症，相关诊断 3. 熟悉咯血、呕血与黑便的定义、病因 4. 掌握咯血、呕血与黑便的发病机制2022/6/232咯 血hemoptysis2022/6/233咯血的定义咯血：hemoptysis 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的病症2022/6/234咯血与其它部位出

2、血的鉴别2022/6/235咯血的病因与机制1原因很多，常见于呼吸系统和心血管疾病1、支气管疾病：常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、和慢性支气管炎等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石导致支气管粘膜或毛细血管通透性增强或粘膜下血管破裂所致。2022/6/236咯血的病因与机制2 2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。 在我国，咯血的原因首推肺结核，尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎。2022/6/237肺部疾病咯血的出血机制 (1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液 渗出； (2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂； (3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂。2022/6/238

3、咯血的病因与机制33.心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、高血压病等。心血管疾病引起的咯血表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰。发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。2022/6/239咯血的病因与机制44.其他：血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血；急性传染病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；风湿病结节性多动脉炎、SLE、白塞病、 Wegener肉芽肿；妇科病气管、支气管子宫内膜异位症。2022/6/2310临床特点1年龄：青壮年肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄 40岁以上长期大量吸烟者支气

4、管肺癌 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血 特发性含铁血黄素沉着症2022/6/2311临床特点2 咯血量： 小量100ml以下/d； 中等量100-500ml/d； 大量500ml/d以上或一次咯血300ml2022/6/2312大量咯血空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿 痰中带血支气管肺癌 痰中带血剧烈咳嗽慢性支气管炎和支原体肺炎2022/6/2313临床特点3颜色和性状： 鲜红色肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病 铁锈色血痰典型的肺炎球菌肺炎，亦可见于肺吸虫病 和肺泡出血 砖红色胶冻样痰典型的肺炎克雷伯干菌肺炎 暗红色痰二尖瓣狭窄 浆液性粉红色泡沫痰左心衰竭 粘稠暗红色血痰肺梗死

5、2022/6/2314伴随病症 1、发热：感染性疾病； 2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺堵塞、支气管 肺癌等； 3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等； 4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化脓性 肺炎等； 5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。 6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺堵塞 等。7、杵状指 ：支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。2022/6/2315咯血诊断问诊要点 1、以前有无咯出史。 2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状， 有无咳痰及痰量及其性状与嗅味。 3、有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随病症。 4、有无结核病接触史、烟酒嗜好,有无职业性粉 尘接触史等。 4、有无周身出血及黄疸表现

6、。 5、女性询问与月经史的关系，月经期咯血可能 为子宫内膜异位症。2022/6/2316咯血诊断体格检查(1)患者神志及一般精神状态，有无明显消瘦。(2)体温、心率、血压等生命体征。(3)有无杵状指(趾)，常见于支扩、慢性肺脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病。(4)全面而细致的胸部检查： (5)有无全身出血的表现：2022/6/2317咯血诊断辅助检查胸部X线检查：胸透、体层摄影，支气管造影，此影像学特点为咯血的病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等

7、；痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可无视，要反复送验，取材要正规；支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；超声检查：如风心二狭；血液常规检查：如血液病。2022/6/2318咯血治疗【急救预案】：1、紧急抢救措施：1严格卧床休息、头低脚高45、拍背、迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口、咽、鼻内积血(血块)，取出假牙。患侧卧位，胸部放置冰袋。2气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液，缓解窒息。3经支气管镜吸引、止血。4心肺复苏、抗休克治疗。2022/6/2319咯血治疗2、止血药物的应用：1脑垂体后叶素10u

8、加N.S20-30ml，缓慢静注10-15分钟注完，而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。 26-氨基乙酸4-6g+N.S100ml 15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时。3维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等。3、紧急外科手术治疗。4、支气管动脉栓塞。 5、氧疗、输血。2022/6/2320咯血治疗6、窒息的观察及处理1及时发现窒息先兆：如咯血突然中断并出现呼吸停顿、发钳、烦躁、口中有血块、极度紧张等提示有窒息出现，应立即抢救。2窒息的处理：迅速去除口腔血块，立即行气管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要时行气管切开于机械

9、辅助呼吸。2022/6/2321咯血治疗【其他处理】1、及时清理呼吸道分泌物。保持室内温暖、安静，空气新鲜。2、严格观察生命体征，做好病人及家属的心理疏导，解除恐惧，保持安静并配合治疗。3、抢救争分夺秒，动作敏捷轻柔，处置准确有效。4、及时备好抢救器械及各种急救用药，做好抢救纪录。2022/6/2322 呕 血hematemesis2022/6/2323 呕血的定义 上消化道疾病(屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液经口腔呕出。2022/6/2324呕血的病因11、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、 食管憩室炎、食管癌、食管异

10、物等。大量 呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张 破裂出血。2、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见。3、急性胃粘膜出血：急性糜烂性胃炎：酗酒 药物；急性应激性溃疡：严重感染、外伤 手术、休克、烧伤等。2022/6/2325呕血的病因24、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆 管癌、寄生虫等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、 肝功衰竭、呼吸功能衰竭。2022/6/2326呕血的三大病因消化性溃疡出血肝硬化并食道下端及胃底静脉曲张破裂出血急性胃粘膜出血2022/6/2327呕血的临床表现11、呕血前恶心、呕

11、吐：胃内潴留的血液在250- 300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。 2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的 时间。2022/6/2328呕血的临床表现2出血多、时间短：鲜红色。 1 800-1000ml 急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白； (2) 1000ml，除上述病症外，出现失血性休克，心率四肢厥冷、出冷汗、血压50ml即可出现黑便。2022/6/2344临床表现33、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。4、粘液脓血便：急性细菌性疾病。5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性出血 性坏死性结肠炎。6、隐血便：少量的消化道出血(每日 1000 ml2022/6/234

12、8出血量估计 500 ml 头晕、眼黑、HR加快1000 ml 口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷 轻度休克 冷汗、BP 、HR增快、尿量减少1500 ml 神志冷淡、口渴严重、末梢紫绀中度休克 V下陷、尿量更少2000 ml 意识模糊、昏迷、严重紫绀重度休克 呼吸困难、无尿2022/6/2349便血问诊要点 1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷， 服药史或集体发病；便血色与大便的关系 推测出血的部位、速度及可能的病因。 2、便血的量：估计失血量。 3、伴随的病症：腹痛、里急后重等。 4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。 5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛 裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。20

13、22/6/2350大便发黑是否就是上消化道出血？2022/6/2351典型疾病2022/6/2352典型疾病2022/6/2353典型疾病2022/6/2354呕血便血诊断2022/6/2355呕血便血诊断12022/6/2356呕血便血诊断22022/6/2357呕血便血诊断32022/6/2358呕血便血诊断42022/6/2359呕血便血诊断52022/6/2360呕血便血诊断62022/6/2361便血治疗 便血治疗与呕血治疗原那么根本相似，呕血主要针对上消化道出血疾病的治疗；便血可能是呕血的伴随情况。但根据引起下消化道出血的不同原因疾病采取不同措施：1.鲜血便：下消化道出血量多且停留时间短，多为急性出血， 采用介入栓塞或手术治疗。2.便后滴血或射出：直肠肛管疾病，痔疮、直肠炎等 。3.粘液脓血便：急性细菌性疾病，溃疡性结肠炎。4.暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。5.血便伴有里急后重感、粘液：痢疾，直肠癌。6.消瘦、贫血伴腹部包块，或伴腹痛：结