基本医疗保险培训

1、1广州市医疗保险服务管理中心234 思路：思路： 方式：基本保险方式：基本保险 范围：广泛覆盖范围：广泛覆盖 费用：双方负担费用：双方负担 使用：统帐结合使用：统帐结合 形式：多层保障形式：多层保障 原则：原则： 属地管理属地管理 目标：目标： 提供廉优服务，保障基本医疗提供廉优服务，保障基本医疗5社会医疗救助社会医疗救助重大疾病补助重大疾病补助公务员医公务员医疗补助疗补助补充医补充医疗保险疗保险基本医疗保险基本医疗保险商业医疗保险商业医疗保险6征缴方式征缴方式 五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代扣代缴扣代缴参保人员基本医疗保险缴费年限为参保人员基本医

2、疗保险缴费年限为10年年 缴费在缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需年以上的其退休后，用人单位不需再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。7医保费缴纳比例医保费缴纳比例 在职人员基本医疗保险在职人员基本医疗保险单位单位8% 个人个人2% 退休人员过渡性基本医疗保险金退休人员过渡性基本医疗保险金上年度本市职工上年度本市职工 平均工资平均工资75（一次性缴纳，视同缴交（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗保年基本医疗保险费）险费） 重大疾病医疗补助金：重大疾病医疗补助金：0.26% （1581*0.26=4.11元）元）医保费缴纳基数医保费缴纳基数 在职职工：本人上年度申

3、报个人所得税工资、薪金税在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300的的部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60的，以的，以60为基数）。为基数）。 用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。8 离法定退休年龄不足离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的年解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应按规定计发：合同制职工，用人单位应按规定计发：计发年限：退休前计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年年内在本单

4、位的实际工作年 限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交 的基本医疗保险年限的基本医疗保险年限计发起点：男计发起点：男50岁，女岁，女40岁岁每月计发标准：上年度本市职工月平均工资每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5940岁岁44岁医改岁医改46岁解除合同岁解除合同50岁岁企业计发企业计发4年医保金年医保金企业已缴交企业已缴交2年医保费年医保费社会社会4年年女职工女职工1050岁岁52岁医改岁医改55岁解除合同岁解除合同60岁岁企业计发企业计发2年医保金年医保金企业已缴交企业已缴交3年医保费年医保费社会社会5年年男职工男职工1140岁岁48岁岁解除合

5、同解除合同44岁岁医改医改50岁退休岁退休企业计发企业计发2年医保金年医保金企业已缴交企业已缴交4年医保费年医保费社会社会2年年在本单位工作不满在本单位工作不满10年的年的42岁岁招工招工社会社会2年年12 扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴交：交： 在医改启动前（在医改启动前（2001年年12月月1日日）养老保险）养老保险缴费年限：缴费年限： 满满25年的：政府资助年的：政府资助 满满20年满年满25年的：政府年的：政府50，个人，个人50 不满不满20年的：个人缴交年的：个人缴

6、交13 基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合l统筹基金统筹基金为参保人提供为参保人提供 横向互助共济横向互助共济 大病大病医疗费（住院、门特）医疗费（住院、门特）记帐结算记帐结算l个人帐户个人帐户为参保人建立为参保人建立 纵向积累纵向积累 门门(急）诊急）诊基本医疗费基本医疗费POS机刷卡划扣机刷卡划扣 分开管理，分开核算，分开管理，分开核算， 划定社会保障与个人保障的责任，划定社会保障与个人保障的责任， 建立分担机制和约束机制。建立分担机制和约束机制。14 起付标准起付标准 基本医疗保险基本医疗保险 重大疾病补助重大疾病补助0 个人医疗 统

7、筹与个人分担 共付分担 分2小段帐户或 统筹按规定比例 （0-10万 10万-15万）现金支付 2004社保年度支付 不用申请 最高限额为112944元1516统一制发、专人专用统一制发、专人专用卡的正面有医保卡号卡的正面有医保卡号卡的反面有医保登记号和参保人姓名卡的反面有医保登记号和参保人姓名 医保登记号：医保登记号：1515位或位或1818位身份证号位身份证号 8 8位养老保险号位养老保险号 参保人姓名：有的少见字用参保人姓名：有的少见字用下划线标识下划线标识 如如 “ 陈陈_ 文文 ”17l重制原因重制原因：姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料发生错误姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料

8、发生错误l办理流程办理流程： 单位经办人到社保经办机构办理资料变更到医保中心银单位经办人到社保经办机构办理资料变更到医保中心银行窗口办理重制手续行窗口办理重制手续20个工作日后领取医保卡个工作日后领取医保卡l重制卡期间医保待遇重制卡期间医保待遇： 在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 如医保卡未制好的，住院、门特所发生的属于基本医疗保险如医保卡未制好的，住院、门特所发生的属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请零星医疗费用报销。零星医疗费用报销。18卡的挂失卡的挂失 遗失

9、、损坏或忘记密码的，持本人身份证及复印件到制卡银行任遗失、损坏或忘记密码的，持本人身份证及复印件到制卡银行任一营业网点办理挂失手续一营业网点办理挂失手续（可以先电话口头挂失，三天内再正式书（可以先电话口头挂失，三天内再正式书面挂失）面挂失）挂失期间医保待遇挂失期间医保待遇 在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。卡的继续使用卡的继续使用 在变动单位或领

10、取失业保险金等情况下，医保卡可继续使用，不在变动单位或领取失业保险金等情况下，医保卡可继续使用，不需更换需更换19l在职职工个人缴费在职职工个人缴费2的全部的全部l从用人单位交纳的医保费中，按规定划从用人单位交纳的医保费中，按规定划入的医疗基础金入的医疗基础金100元和按各年龄段的比元和按各年龄段的比例划入的资金例划入的资金l个人医疗帐户的利息等合法收入个人医疗帐户的利息等合法收入20l按年龄段的标准划入比例：按年龄段的标准划入比例： 35周岁以下为周岁以下为1 满满35周岁至周岁至45周岁以下为周岁以下为2 满满45周岁至退休前为周岁至退休前为2.8 退休人员为退休人员为5.1l划入基数：划

11、入基数： 在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数 退休人员为上年度本市职工月平均工资退休人员为上年度本市职工月平均工资l划入时段：划入时段： 按比例划入部分：每月的按比例划入部分：每月的12日前划入上月个人医疗帐户资金日前划入上月个人医疗帐户资金 基础金部分：首次参保缴费次月先划入基础金部分：首次参保缴费次月先划入100元，以后每累计缴费元，以后每累计缴费 满满12个月个月再划入再划入100元元 划入比例调整：参保人年满划入比例调整：参保人年满35周岁、周岁、45周岁或办理退休手续，周岁或办理退休手续， 从从次月次月起调整划入比例起调整划入比例21l在职职

12、工在职职工 本年度本人社会保险月缴费基数为本年度本人社会保险月缴费基数为2500元，元，34周岁，周岁，则每月个人帐户划入金额为：则每月个人帐户划入金额为： （1）个人缴费的）个人缴费的22500250元元 （2）从单位交纳的医保费中按规定划入）从单位交纳的医保费中按规定划入1 25元元 则每月划入则每月划入502575元元l退休人员退休人员 上年度（上年度（2003社保年度）本市职工月平均工资为社保年度）本市职工月平均工资为2353元，则每月个人帐户划入金额为：元，则每月个人帐户划入金额为： 23535.1120元元22l个人所有，可结转使用个人所有，可结转使用l专用于医疗，不提现、不挪用专

13、用于医疗，不提现、不挪用l支付范围：支付范围： 1. 门诊、急诊的基本医疗费用门诊、急诊的基本医疗费用 2. 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用由个人负担的费用 3. 持外配处方到定点零售药店配药或购买基持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用本医疗保险范围内非处方药的费用 23省劳动保障省劳动保障电话咨询热线电话咨询热线12333持持身身份份证证或或医医保保卡卡医保信息系统查询医保信息系统查询制卡银行电话查询制卡银行电话查询制卡银行任一制卡银行任一营业网点查询营业网点查询个人医疗帐户注资个人医疗帐户注资情况及有关

14、数据情况及有关数据个人医疗帐户余额个人医疗帐户余额及消费情况及消费情况24支取条件支取条件按有关规定办妥异地就医手续按有关规定办妥异地就医手续出国（境）定居出国（境）定居将医疗保险关系转移至本统筹地区外将医疗保险关系转移至本统筹地区外死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险或在本统筹区外的继承人领取保险或在本统筹区外的继承人领取 符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续25申办对象：申办对象：l退休异地安置退休异地安置l退休后在境内同一异地居住半年以上退休后在境内同一异地居住半年以上l单位常驻境内异地工

15、作单位常驻境内异地工作申办手续：申办手续： 填写申请表填写申请表选定当地三间定点医院选定当地三间定点医院当地医院当地医院与医保机构确认与医保机构确认单位盖章单位盖章医保中心备案医保中心备案异地就医人员回本市就医：异地就医人员回本市就医： 必须办理撤销异地就医手续后，方可持医保卡到必须办理撤销异地就医手续后，方可持医保卡到本市定点医疗机构正常就医；临时回本市就医的，其本市定点医疗机构正常就医；临时回本市就医的，其医疗费用可先个人垫付，再办理零星报销。医疗费用可先个人垫付，再办理零星报销。2627门（急）诊就医门（急）诊就医零售药店购药或配药零售药店购药或配药住院就医和结算住院就医和结算门诊特定项

16、目就医和结算门诊特定项目就医和结算零星医疗费用报销管理零星医疗费用报销管理2829专人专用的医疗保险卡专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点医疗机构市内任何一间医保定点医疗机构挂号时出示医保卡挂号时出示医保卡个人帐户金不能透支个人帐户金不能透支 30 挂号（出示医保卡）挂号（出示医保卡） 就诊就诊 交费（个人帐户金或现金）交费（个人帐户金或现金） 检查、治疗、取药检查、治疗、取药31 急性急性疾病不得超过疾病不得超过3 3日量；日量； 普通慢性普通慢性疾病不得超过疾病不得超过7 7日量；日量； 患有患有特殊慢性疾病特殊慢性疾病且病情稳定需且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过长期服用同一

17、类药物的，不得超过3030日量。日量。3233v购药购药（非处方）（非处方）v配药配药（持定点医疗机构外配处方）（持定点医疗机构外配处方）专人专用的医疗保险卡专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点零售药店市内任何一间医保定点零售药店个人帐户金不能透支个人帐户金不能透支非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付3435市内任何一间可提供住院医市内任何一间可提供住院医疗服务的医保定点医疗机构疗服务的医保定点医疗机构自觉出示医保卡自觉出示医保卡36姓名姓名性别性别年龄年龄缴费情况缴费情况使用统筹基金情况使用统筹基金情况37o社保年度社保年度每年每年7 7月份至

18、次年月份至次年6 6月份月份o封顶线封顶线统筹基金最高支付标准统筹基金最高支付标准 上年度市职工年平均工资上年度市职工年平均工资4 4倍倍 20042004社保年度为社保年度为112944112944元元o重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助不须申请不须申请 最高支付最高支付1515万万38 在一个社保年度内，按参保病人住院人在一个社保年度内，按参保病人住院人次进行医疗费用结算的次进行医疗费用结算的全年平均全年平均定额标准，定额标准，它它不是每位住院参保病人的医疗费用定额。不是每位住院参保病人的医疗费用定额。 参保病人住院，小病可能达不到定额，大参保病人住院，小病可能达不到定额，大病可能超过定额，

19、其医疗费用不受全年平均定病可能超过定额，其医疗费用不受全年平均定额限制，定点医疗机构应根据病情需要进行合额限制，定点医疗机构应根据病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。理检查、合理治疗、合理用药。39医院医院等级等级 起付标准起付标准 共付段标准共付段标准在职在职职工职工退休退休职工职工在职职工在职职工退休职工退休职工统筹统筹支付支付个人个人支付支付统筹统筹支付支付个人个人支付支付一级一级医院医院4759元元2.8531元元9010937二级二级医院医院61138元元4.2797元元851589.5 10.5三级三级医院医院101897元元71328元元8020861440用药范围用药范围

20、诊疗项目诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准医疗服务设施范围和支付标准414243444546474849 入院登记入院登记 （出示医保卡）（出示医保卡） 住院治疗住院治疗 出院结算出院结算 （按结算单支付费用）（按结算单支付费用）50v连续住院超过连续住院超过9090天天 每90天按一个住院人次计算 病人需再支付一次起付标准v精神病、结核病连续住院精神病、结核病连续住院 以180天为一个住院人次计算51医院应每日向病人提供住院医疗费用明细清单医院应每日向病人提供住院医疗费用明细清单自费项目需经病人或家属签字同意自费项目需经病人或家属签字同意参保人员符合出院标准而不按规定出院的，自出参保人员符合

21、出院标准而不按规定出院的，自出院医嘱之次日起，发生的费用由参保人个人支付院医嘱之次日起，发生的费用由参保人个人支付住院期间需到另一定点医院进行检查、治疗的，住院期间需到另一定点医院进行检查、治疗的，医疗费用由医院财务之间转帐医疗费用由医院财务之间转帐52 转出医院主诊医生填写转院申请表转出医院主诊医生填写转院申请表 副主任医师以上或科主任签名副主任医师以上或科主任签名 转出医院医务科盖章转出医院医务科盖章 转出医院收费处办理出院结算转出医院收费处办理出院结算 传真传真 医保中心医保中心 注：参保人凭已审批的申请表到转入医院就医注：参保人凭已审批的申请表到转入医院就医53 同级医院同级医院 同级

22、医院同级医院 上级医院上级医院 下级医院下级医院 下级医院下级医院 上级医院上级医院54同一疾病同一疾病十五天内十五天内同一定点医疗机构同一定点医疗机构55 主诊医生填写二次返院申请表主诊医生填写二次返院申请表 副主任医师以上或科主任签名副主任医师以上或科主任签名 医院医务科盖章医院医务科盖章 传真传真 审批审批 医保中心医保中心注：审批同意二次返院，病人需再支付一次起付标准；注：审批同意二次返院，病人需再支付一次起付标准； 审批不同意的，病人不需再支付一次起付标准。审批不同意的，病人不需再支付一次起付标准。5657恶性肿瘤的化疗、放疗恶性肿瘤的化疗、放疗尿毒症的血透、腹透尿毒症的血透、腹透肾

23、移植手术后的抗排异治疗肾移植手术后的抗排异治疗急诊留观急诊留观（不需办理审批手续）（不需办理审批手续）家庭病床家庭病床糖尿病门诊治疗糖尿病门诊治疗（20032003年年8 8月月1 1日起）日起）58 主诊医生填写门诊特定项目申请单主诊医生填写门诊特定项目申请单 副主任医师以上或科主任签名副主任医师以上或科主任签名 医务科盖章医务科盖章 医保中心审批医保中心审批 注：急诊留观不需申请；糖尿病申请除外注：急诊留观不需申请；糖尿病申请除外59 主诊医生填写门诊特定项目申请单主诊医生填写门诊特定项目申请单 副主任医师以上或科主任签名副主任医师以上或科主任签名 医务科审核盖章医务科审核盖章 收费处登记

24、、记帐收费处登记、记帐l注：注：需在二、三级综合医院申请。60恶性肿瘤化疗、放疗恶性肿瘤化疗、放疗二二、三三级定点医院级定点医院尿毒症血透、腹透尿毒症血透、腹透二二、三三级定点医院级定点医院肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗三三级定点医院级定点医院急诊留观急诊留观二二、三三级定点医院级定点医院家庭病床家庭病床指定的指定的一一级定点医院级定点医院糖尿病糖尿病一、二、三级医院一、二、三级医院61o审批有效期限审批有效期限自然年度自然年度1 1年年 家庭病床为家庭病床为3 3个月个月o门诊特定项目起付标准门诊特定项目起付标准 按三级医院住院的起付标准按三级医院住院的起付标准 家庭病床按一级医院的起付标准家庭病床按一级医院的起付标准o门诊特定项目共付段支付比例门诊特定项目共付段支付比例 按同级医院住院的比例按同级医院住院的比例62不需支付起付标准不需支付起付标准不分在职、退休，不分医院级别不分在职、退休，不分医院级别记帐范围：记帐范围： 三个目录范围内的糖尿病专科药品三个目录范围内的糖尿病专科药品个人自付个人自付30，统筹支付，统筹支付70每月统筹最高支付限额每月统筹最高支付限额100元元不滚存不滚存