复杂动脉血气分析解读

1、会计学1复杂动脉血气分析解读复杂动脉血气分析解读第1页/共89页 pH：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为 7.357.45，平均为7.4。 HCO3_ 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH 7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH SB则表明PaCO240mmHg ,见于呼酸 ABSB则表明PaCO240mmHg ,见于呼碱 第5页/共89页剩余碱剩余碱（BE）：）：在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。 正常值：-3 +

2、3mmol/L（全血） BE +3mmol/L： 代碱 第6页/共89页缓冲碱缓冲碱（BB）是1升全血（BBb）或1升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阴离子总和，包括血红蛋白、血浆蛋白、HCO3-、及磷酸盐 (HPO42-)。主要是和血浆蛋白，反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力。 正常范围：4555mmol/L； BB与HCO3-有所不同第7页/共89页血浆总血浆总CO2含量：含量：指血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中HCO3结合形式占95，物理溶解约5 ，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2 。极少量CO3=和RNH2COO-可忽略不计。正常值：284 mmol/L。T CO2

3、HCO3+P CO20.03mmol/L 由此可见受呼吸和代谢两方面因素影响，但主要受代谢因素影响而改变。 第8页/共89页CO2结合力结合力（CO2-CP） 将静脉血在室温下与含5.5% CO2的空气平衡，然后测定血浆之CO2含量，减去物理溶解的CO2，即得出CO2结合力。受呼吸和代谢因素的影响，目前已不受重视。 CO2-CP ：呼酸或代碱 CO2-CP ：呼碱或代酸 第9页/共89页动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)(PaO2)：第10页/共89页 动脉血氧饱和度（SaO2）：动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是HbO2占全部Hb的百分比值。正常值95%98%。 P50 ：SaO2为50%时

4、的PaO2 , 代表Hb与O2的亲和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。 P50升高时，Hb与O2的亲和力下降，氧离曲线右移； P50降低时，Hb与O2的亲和力增加，氧离曲线左移。第11页/共89页第12页/共89页血氧含量（血氧含量（ CaO2 ）指每100ml血液实际结合的氧量，包括与血红蛋白结合及溶解于血液中的氧量。 反映动脉血携氧量的综合性指标正常值：8.559.45mmol/L(1921ml/dl)。 第13页/共89页肺泡动脉氧分压差P(A-a)O2或（AaDO2）： P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2 此值可受年龄因素影响，AaDO22.5（0

5、.21年龄）正常年轻人一般不超过1520mmHg (22.7kP)，随年龄增长而增加，但一般不超过30mmHg(4Kp)。 PaO2降低 P(Aa )O2增加： PaO2不降低第14页/共89页混合静脉血氧分压：混合静脉血氧分压：指物理溶解于全身各部位静脉指物理溶解于全身各部位静脉血中的氧的压血中的氧的压 力力 。正常值：正常值：4.76.0 kPa（3545 mmHg），平均），平均40 mmHg。 意义：意义：1、可作为组织缺氧程度的一个指标。、可作为组织缺氧程度的一个指标。 2、动脉氧分压差与混合静脉血氧分压差反映组、动脉氧分压差与混合静脉血氧分压差反映组织摄氧状况。织摄氧状况。 第15

6、页/共89页酸碱平衡的调节第16页/共89页 1. 缓冲系统： 碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 50% 磷酸盐缓冲系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 5% 血浆蛋白缓冲系 7% 血红蛋白缓冲系 35% 其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统： 缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆 缓冲量的35%； 它通过CO2与肺、通过HCO3与肾相关联； NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值。第17页/共89页 2. 细胞内外液电解质交换： 1H+、2Na+3K+ pH 0.1 K+ 0.6 mmol /L 方向相反 HCO3-Cl- (氯转移，呼酸？)第18页/共89页3.3

7、.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范围。 肺代偿时间约1020min开始， 36h达高峰，1224h完成第19页/共89页 4. 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程： 呼酸时H2CO3,肾脏通过下列途径代偿，使NaHCO3,确保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范围。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收调节时间：约618h开始，3648h完成，72h减弱，有的5

8、7d达最大代偿，老年人有时长达34w 。 第20页/共89页血气分析判定方法(三参预计看AG) 第21页/共89页Rule 1Look at the pH. Whichever side of 7.40 the pH is on, the process that caused it to shift to that side is the primary abnormality.Principle: The body does not fully compensate for primary acid-base disordersRule 2Calculate the anion gap.

9、If the anion gap is 20 mmol/L, there is a primary metabolic acidosis regardless of pH or serum bicarbonate concentrationPrinciple: The body does not generate a large anion gap to compensate for a primary disorderRule 3Calculate the excess anion gap (the total anion gap minus the normal anion gap 12

10、mmol/L) and add this value to the measured bicarbonate concentration; if the sum is greater than a normal serum bicarbonate ( 30 mmol/L), there is an underlying metabolic alkalosis; if the sum is less than a normal serum bicarbonate (7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。第24页/共8

11、9页pH值能解决是否存在酸/碱血症，但 1. pH正常时：不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调； 2. pH异常时：不能区别是呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。注意:第25页/共89页分清单纯性或混合性酸碱失衡？第26页/共89页第27页/共89页二、预计代偿公式第28页/共89页确定原发因素 原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代硷：低钾低氯; 代酸：1.产酸多：乳酸、酮体; 2.排酸障碍：肾脏病、高钾饮食; 3.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征第29页/共89页 原发因素的判定： 由病史中寻找 重要依据 由血气指标判断 辅助依据 第30页

12、/共89页呼吸性酸碱失衡原因酸中毒碱中毒呼吸道阻塞呼吸道阻塞支气管肺炎支气管肺炎COPD癔症性通气过度癔症性通气过度机械性过度通气机械性过度通气颅内压升高颅内压升高第31页/共89页酸中毒碱中毒H+排泄受损排泄受损H+产生过多产生过多HCO3-丢失丢失呕吐使呕吐使H+丢失丢失碱摄入碱摄入钾丢失钾丢失代谢性酸碱失衡原因第32页/共89页例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。 若病史中有原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。 如病史中有原发性CO2排出过多，HCO3则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。 第33页/共

13、89页例2： pH7.32，HCO318mmol/L, PaCO2 35mmHg。 pH酸血症，HCO3偏酸, PaCO2偏碱，可能为代酸。 仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。 第34页/共89页“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。 关键问题第35页/共89页 在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。 代偿规律包括： 1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限第36页/共89页1. 代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常范围。 HCO3（原发性） 如 单纯性（不一定是）代谢性 H2CO3 （继发性） 酸中毒 HCO3（原发性）又如 则为混合性

14、代碱合并呼碱 H2CO3 （原发性） 第37页/共89页 2. 代偿时间：注意采血时距离原发病发病时的时间间隔 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。第38页/共89页3. 代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算 “继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则为混合性酸碱平衡失调。第39页/共89页 4. 代偿极限第40页/共89页 例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32，PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg，HCO310mmol/L。 预计PaCO2= HCO3

15、*1.5+82=232 实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱第41页/共89页例例2 2.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52，PaCO2 58.3mmHg ，HCO3- 46mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.355.58 =(58.3-40)*0.355.58=6.4055.58 预计HCO3 =24+HCO3=24+6.4053 =30.405 5.58 预计HCO3 45mmol/L极限第42页/共89页 例例3 3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59， PaCO2 20mmHg ，HCO3 23mmol/L。 按慢性HCO

16、3=PaCO2*0.52.5计算， 预计HCO3 11.516.5mmHg 预计HCO316可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类： AG增高性代酸，血氯正常 AG正常性代酸，血氯增高第44页/共89页mmol/LNa+Cl-Cl-HCO3-HCO3-Normal Anion GapNormal Anion GapExcessAnion GapMetabolic Acidosis(anion gap)Normal第45页/共89页潜在潜在 HCOHCO3 3 是指排除并存高AG性代酸对HCO3掩盖之后的HCO3 公式:潜在HCO3 =AG+实测HCO3 。

17、 意义：可揭示代碱+高AG性代酸和TABD中的代碱。 在AG增高型代酸，AG增高数HCO3-降低数既AGHCO3- 如果AGHCO3-或潜在HCO3-预计HCO3-提示代碱存在第46页/共89页第47页/共89页第48页/共89页三重酸碱失调三重酸碱失调第49页/共89页第50页/共89页例：呼酸型三重酸碱失衡第51页/共89页第52页/共89页第53页/共89页第54页/共89页第55页/共89页第56页/共89页第57页/共89页第58页/共89页第59页/共89页第60页/共89页第61页/共89页lPH 7.11lPaCO2 21.3mmHglPaO2 123.4mmHglAB 11.

18、8mmol/LlSB 15.6mmol/LlBE -8.3mmol/LlSaO2 95%第62页/共89页lPH 7.11lPaCO2 21.3mmHglPaO2 123.4mmHglAB 11.8mmol/LlSB 15.6mmol/LlBE -8.3mmol/LlSaO2 95%lPH 7.357.45lPaCO2 3545mmHglPaO2 lABSB 2227mmol/LlBE -2.3mmol/L第63页/共89页lPH 7.11lPaCO2 21.3mmHglPaO2 123.4mmHglAB 11.8mmol/LlSB 15.6mmol/LlBE -8.3mmol/LlSaO2

19、98%l酸中毒l过度换气:呼碱,代偿or失代偿?lPaO2 l代谢性酸中毒,合并呼吸性碱中毒?l代谢性酸中毒第64页/共89页l病因 糖尿病酮症酸中毒(血糖H, 尿酮体+,尿糖+)l代谢性酸中毒血气特点 AB,SB,BB下降,PH接近或达到正常,BE负值增大l诊断 代谢性酸中毒, 呼碱失代偿 第65页/共89页936AG120120Na2427PCO27.547.46PH904.5216912-31653.7196512-30ClKHCO3PO2日期第66页/共89页38AG143Na34PCO26.97PH973.9848ClKHCO3PO2日期第67页/共89页27AG138Na22PCO

20、27.33PH955.111ClKHCO3PO2日期第68页/共89页35AG134Na22PCO27.62PH762.92380ClKHCO3PO2日期第69页/共89页1351AG135155Na4824PCO27.377.36PH944.4284-14903.7144-11ClKHCO3PO2日期第70页/共89页1120AG134134Na7671PCO27.267.38PH904.333764-16725.142624-15ClKHCO3PO2日期第71页/共89页1225AG122124Na5670PCO27.357.13PH794.6315860小时后705.22933ClKHC

21、O3PO2日期第72页/共89页2832AG134136Na3420PCO26.957.3PH984.881335-06904.114814-20ClKHCO3PO2日期第73页/共89页1916AG146133Na3626PCO27.357.31PH1075.6201016-111045.2131066-10ClKHCO3PO2日期第74页/共89页8AG108Na43PCO27.54PH6233862ClKHCO3PO2日期第75页/共89页15AG134Na28PCO27.6PH893.23099ClKHCO3PO2日期第76页/共89页1412AG132130Na3019PCO27.327.17PH1034.11510011-111113.8711211-10ClKHCO3PO2日期第77页/共89页2233AG138140Na1426PCO27.187.35PH1103.461114-11923.715854-06ClKHCO3PO2日期第78页/共89页AG131138Na5255PCO27.457.72PH931.736763-07913.469393-04ClKHCO3PO2日期第79页/共89页