多重耐药菌监测与防控

1、会计学1多重耐药菌监测与防控多重耐药菌监测与防控第1页/共51页2022-6-223 3定义定义2011年卫生部颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）中明确指出，多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。第2页/共51页2022-6-2242022-6-224第3页/共51页2022-6-2252022-6-225细菌耐药机制细菌耐药机制第4页/共51页2022-6-2262022-6-226细菌耐药机制细菌耐药机制第5页/共51页第6页/共51页第7页/共51页9 9抗生素的分类抗生素的分类第8页/共51页第9页/共51页2022-6-221

2、12022-6-2211抗生素的分类抗生素的分类第10页/共51页2022-6-22122022-6-2212抗生素的分类抗生素的分类第11页/共51页2022-6-22132022-6-2213抗生素的分类抗生素的分类第12页/共51页多重耐药菌的特点多重耐药菌的特点由多重耐药菌引起的感染呈现由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性复杂性、难治性等特等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等1 1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速

3、增加2 2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为增加，耐药菌感染病死率为11.7%11.7%，而一般感染病，而一般感染病死率为死率为5.4%5.4%；3 3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高费用较敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍倍；第13页/共51页2022-6-22152022-6-2215医院感染防控中的多重耐药菌医院感染防控中的多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA

4、）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRECRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等多重耐药结核分枝杆菌等第14页/共51页2022-6-22162022-6-2216耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） -内酰胺内酰胺耐药机制

5、耐药机制 MRSA携带mecA基因在MRSA耐药中起决定性作用，它编码的青霉素结合蛋白2a(PBP2a)与-内酰胺类药物亲和力极低，使抗菌药物不能阻碍细胞壁肽聚糖层形成，从而产生耐药性。此外，PBPs基因发生修饰使PBPs与-内酰胺类药物的亲和力下降，MRSA产生大量的-内酰胺酶能水解-内酰胺类抗菌药物，也是MRSA对-内酰胺类抗菌药物耐药的重要机制。第15页/共51页2022-6-22172022-6-2217耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） 判断：对头孢西丁和苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌判断：对头孢西丁和苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌 MRSA检测常采用

6、的方法有临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的苯唑西林纸片扩散法和头孢西丁纸片扩散法，还有应用自动细菌鉴定仪测定最低抑菌浓度(MIC)筛选方法，以及分子生物学方法检测mecA基因等方法。第16页/共51页2022-6-22182022-6-2218耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的-内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯和含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐药第17页/共51页第18页/共51页2022-6-22202022-6-2220耐万古霉素

7、肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE） 肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。 肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和自身结构发生改变，使细菌对糖肽类抗菌药物（万古霉素）敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即为临床的VRE感染。 第19页/共51页2022-6-22212022-6-2221耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素肠球菌实验室检测方法主要有纸片扩散法、肉汤稀释法、琼脂筛选法和分子生物学等方法。纸片扩散法在检测VanC型肠球菌时容易漏检，分子生物学方法如PCR方法具有快速、灵敏度较高等特点。第20页/共51页202

8、2-6-22222022-6-2222产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌 超广谱-内酰胺酶(extended spectrum beta - lactamases , ESBLs) 是由质粒介导的能赋予细菌对多种-内酰胺类抗生素和单酰胺环类抗生素耐药并可被-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类-内酰胺酶。 ESBLs 基因由质粒介导,可通过接合、转化和转导等形式在细菌间扩散。第21页/共51页2022-6-22232022-6-2223产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌 ESBLs 主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆

9、菌科细菌。在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见，克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。其他常见产ESBLs细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等。第22页/共51页2022-6-22242022-6-2224产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌 产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。 对产ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青

10、霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。 -摘自产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识第23页/共51页第24页/共51页2022-6-22262022-6-2226耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRECRE） 碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型-内酰胺抗生素，因其具有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和产超广谱-内酰胺酶及AmpC酶的肠杆菌科细菌的首选药物。 但近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培

11、南耐药率则达到了8.9%。其出现限制了该类药对某些危重感染患者的应用，导致CRE感染的病死率升高。 第25页/共51页2022-6-22272022-6-2227耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRECRE） 引起碳青霉烯类耐药的机制主要包括产碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改变合并AmpC酶或者ESBL酶的高表达以及外排泵。其中产碳青霉烯酶是CRE耐药的主要机制。 在目前的药敏试验报告中，多个体外药敏试验证明多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素和氨基糖苷类药物对CRE敏感，以上药物被认为是治疗CRE的首选药物，也几乎是治疗该菌群的最后一道防线。 但替加环素存在对泌尿道

12、渗透性不好、且进入血液后很快分布到组织中去等不足之处，所以其是否适用于血流感染和泌尿道感染还有待论证。 多粘菌素具有神经和肾脏毒性。 第26页/共51页第27页/共51页2022-6-2229鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PHPH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行现感染的流行29耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB） 不动杆菌属为不动杆菌属为G G- -非

13、发酵菌，至今已非发酵菌，至今已 发现发现3333种不同的不动杆菌属基因型种不同的不动杆菌属基因型 鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，鲍曼不动杆菌为最常见的基因型， 占占90%90%以上，同时也是最常见的耐以上，同时也是最常见的耐 药基因型药基因型第28页/共51页2022-6-223030耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB） 耐药状况耐药状况头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦耐药率最低为舒巴坦耐药率最低为30.7%30.7%米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药

14、率均在50%50%以上以上-摘自鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识第29页/共51页2022-6-223131 药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感鲍曼不动杆菌感染的治疗染的治疗鲍曼不动杆菌存在对碳鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合剂的合剂舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体

15、外抗鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性菌活性含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴舒巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性增强舒巴坦的抗菌活性近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐对舒巴坦的耐药性也逐渐增加渐增加第30页/共51页2022-6-223232 药物名称药物名称优点优点缺点缺点利福平利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不利福平在体内或体外均对鲍曼不动

16、杆菌具有很好的抗菌活性动杆菌具有很好的抗菌活性在实验模型中，利福平单药或联在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对合其他抗菌药物对MDR鲍曼不鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效疗效由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性，因此在临床使用中，该药物的耐药性，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗利福平一般不作为单药治疗多粘菌素多粘菌素E多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强外抗菌活性最强多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想模型的疗效并不理想临床研

17、究也显示，多粘菌素临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能不动杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关与药物的肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素替加环素对鲍曼不动杆菌，包括替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌株具有很好的抗菌活性菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致血清中的药物浓度较低液，导致血清中的药物浓度较低目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的临床研究有限，对于重度肺菌感染的临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效部感染

18、患者，常规给药剂量可能疗效不佳不佳第31页/共51页2022-6-223333多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA) 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。 PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见，一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是总病死率高达61.1，说明需要入住I

19、CU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。 结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是PA感染的高发人群。第32页/共51页2022-6-223434多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA) PA为条件致病菌，常在患者体内或者医院环境中寄植，感染多继发于免疫功能低下的患者。因此，当这些患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可

20、能。第33页/共51页2022-6-223535多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA) 对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要以敏感的-内酰胺类抗生素为基础的联合治疗，并尽可能避免患者近期使用过的抗菌药物。-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性，分析结果显示，联合用药组病死率均低于单药治疗组。-摘自铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识第34页/共51页2022-6-223636多重耐药多重耐药菌又出了新妖孽，这次是真菌又出了新妖孽，这次是真菌！菌！-摘自SIFIC感染网 2016

21、年11月4日，美国CDC发表声明，称美国出现了耳道假丝酵母菌的新型“超级细菌”，并已造成13人感染，其中4人死亡。耳道假丝酵母菌，是一种能引起侵袭性感染的多重耐药真菌，2009年首先在日本发现，目前已在四大洲九个国家出现。由于该细菌对氟康唑耐药，且对其他唑类、两性霉素B和棘白菌素类药物的敏感性非常不稳定，被认为是一个“新出现的威胁”，美疾控也已经向医疗机构发出了警告。该真菌还存在鉴定难度大、操作繁琐、成本较高的问题。第35页/共51页为了引起医务人员的重视我院将多重耐药菌管理纳入危急值管理。我院多重耐药菌管理情况 院感科人员每天于检验查询系统查看药敏结果，如果发现多重耐药菌，进院感科人员每天于

22、检验查询系统查看药敏结果，如果发现多重耐药菌，进行登记，并检查临床科室隔离措施是否到位，进行指导。必要时开展主动筛行登记，并检查临床科室隔离措施是否到位，进行指导。必要时开展主动筛查，及时发现、早期诊断多重耐药菌或定植菌，在有流行病学证据显示多重查，及时发现、早期诊断多重耐药菌或定植菌，在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培采样培养养。临床微生物实验室每季度每季度公布一次、分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。使临床科室医务人员使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌及其对抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，及时了解多重耐药菌及其对抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法并完善监测方法 药剂科每月向院感科提供门、急诊病人及住院病人抗生素使用统计分析表药剂科每月向院感科提供门、急诊病人及住院病人抗生素使用统计分析表，